结节病合并肺癌1例并文献复习

尚聪聪 王思勤

病例报告

患者女，53岁，以“间断咳嗽、咳痰、胸闷”4月余，于2018年5月24入住河南省人民医院变态反应科。患者4月余前无明显诱因出现间断咳嗽、咳白痰，伴胸闷，就诊当地医院CT提示双肺小结节，左下肺占位，纵隔及肺门多发淋巴结肿大(图1)。既往无吸烟史及粉尘接触史，无肿瘤家族史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏104次/分，呼吸26次/分，血压128/94 mmHg。心、肺、腹查体无明显阳性体征。初步诊断考虑左肺阴影待查：肿瘤？。后入院完善血常规、肝肾功能等常规检查无特殊异常；血沉45 mm/h；T.SPOT阴性。肿瘤标记物：Cyfra211 4.35 ng/ml(0～3.3 ng/ml)，NSE 16.67 ng/ml(0～16.3 ng/ml)，SCC 9.9 ng/ml(0～1.5 ng/ml)。浅表淋巴结超声提示双侧颈部异常淋巴结。遂行颈部淋巴结穿刺，病理提示大量淋巴细胞，未见瘤细胞。气管镜(图2)：左下叶外基底段盲检未见肿瘤细胞；刷片及肺泡灌洗未见抗酸、真菌、细菌；纵隔淋巴结EBUS-TBNA(#4R、#11Rs、#7组)病理(图3)提示淋巴结肉芽肿性病变，抗酸染色及TB-DNA阴性。综合病史及检查结果，高度怀疑结节病，肿瘤不能除外。因患者及家属拒绝行进一步PET-CT、肺穿刺活检等检查，暂诊断为结节病Ⅱ期，给予甲泼尼龙6片qd口服并逐步减量，同时嘱患者密切随访。经激素治疗后患者咳嗽、胸闷等症状均缓解，每2～3月复查CT，纵隔淋巴结缩小(图4)。自2019年4月、2019年6月复查CT显示左下肺占位稍有增大(直径约2.4 cm，图5)，遂于2019年8月8日再次住院行左下肺占位穿刺活检，病理提示肺腺癌(图6)。PET-CT评估示左肺下叶分叶状结节，直径约24 mm，放射性摄取增高，SUVmax6.5；右肺上叶胸膜下小结节及左肺上叶舌段斑片影，代谢不高；未见淋巴结及其他器官高代谢征象。头核磁评估未见转移灶。考虑肺腺癌合并结节病，肺癌TNM分期 T1cN0M0 IA3期，于2019年8月23日行胸腔镜下左肺癌根治术，术后病理(见图7)。

图1 2018年5月院前CT

图2 2018年6月气管镜检查病理(×100)

图3 2018年6月纵隔淋巴结穿刺活检病理(×100、×200)

图4 2018年11月治疗后复查

图5 2019年6月治疗后复查

图6 2019年8月肺占位穿刺病理(×100)

图7 2019年8月肺占位切除术后病理

讨 论

结节病是一种多系统非干酪坏死性肉芽肿性病变，病因不明，可多系统累及，多侵袭肺和(或)肺门淋巴结，诊断主要依据临床表现、胸部影像学、血清生化、病理学检查等综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病，但因其临床症状不典型，胸部影像学多样，容易误诊[1-2]。结节病发病率约为0.85～2.4%，属于肺部少见病，而肺结节合并肺癌的病例更为罕见，国内外文献报道均较少。搜索pubmed、中国知网、万方数据库，国内外关于结节病合并肺癌的文献共包含16例病例[3-8]。其中12例为肺结节病确诊多年后发现肺癌，仅4例为结节病和肺癌同时诊断[3,5-6]。对于同时存在结节病和肺癌的病例，诊断需鉴别结节病和结节病样反应，而目前尚无标准明确区分这两种状态。在这4例结节病合并肺癌同时诊断的病例中，有2例患者存在肺外脏器结节病[3]，可作为结节病的诊断依据，另2例在原发肺癌病灶体积很小的基础上，存在广泛纵隔淋巴结或非肺癌灶引流区域淋巴结肿大，结合病理、排除其他病因而诊断结节病。

回顾本例病例，患者就诊时存在呼吸道症状，同时存在左肺占位、双肺小结节、纵隔及肺门淋巴结肿大，经多点、多部位取淋巴结活检病理提示肉芽肿性病变，未见肿瘤细胞，且并排除结核及其他病因，经激素治疗后呼吸道症状及影像学纵隔淋巴结肿大征象均有好转，支持结节病诊断。而后续随访左肺孤立性占位稍增大，随后病理活检提示肺腺癌，且影像学评估未见其他转移，早期肺癌诊断明确，行根治性手术治疗。

结合这个病例及既往文献，也给临床带来一些启示。首先，根据肺结节诊治中国专家共识，对于胸部CT发现的8～30 mm的肺结节，应当结合手术风险、结节为癌症的临床概率、PET结果等综合进行评估[9]。本例患者左下肺结节初始直径约21 mm，最初CT左肺占位形态学不甚规则，周边胸膜有牵拉，一开始高度怀疑恶性病变，局部结节病后期进展为癌变可能较小。但因患者拒绝肺穿刺活检，本例患者因先行颈部淋巴结穿刺及纵隔淋巴结超声内径针吸活检，在诊断结节病的基础上，同时行支气管镜刷检未见瘤细胞，当时未再行肺穿刺活检，但后期通过密切随访，发现结节有所增大，立即行肺穿刺活检及PET-CT等检查，最终使患者得到早期肺癌的根治性治疗，避免了漏诊。这个病例也给我们带来一些提示，虽然“一元论”是疾病诊断的基本思路，但某些少见情况下，也会对临床诊断带来一定局限，还需重视少见病共存的情况。再进一步思考，该病例最终诊断肺结节病与肺癌共存，如果最初在高度怀疑肺部恶性占位的情况下，先行左肺占位穿刺活检，纵隔淋巴结肿大则存在误诊为淋巴结转移的可能性，从而可能影响患者的治疗结局，失去手术根治性治疗的机会。回顾既往文献报道，结节病误诊为肺癌并不少见[10-14]。因为在临床上，医师往往需要考虑穿刺风险、患者意愿等多种因素，面对肺占位、纵隔淋巴结肿大的患者，很少同时进行多部位穿刺，通常以影像学评估为主，但影像学评估可能不准确。Teirstein等曾报道结节病患者FDG-PET 摄取值在2.0～15.8之间[15]，因此使用PET-CT评估淋巴结病变良恶性可能误诊，刘伽莹等[16]曾报道了肺结节病通过PET-CT影像诊断误诊为肺癌淋巴管炎的病例。而对于肺癌真正淋巴结转移，即便研究显示EBUS-TBNA正确度高达91.4%～98%，远高于CT(60.8%)和PET-CT(72.5%)[17-18]，仍存在EBUS-TBNA阴性患者，对于这部分患者，也应该综合多种方法进行诊断和随访。北京协和医院留永健[19]等对1412例疑诊肺癌淋巴结转移但EBUS-TBNA阴性的51例患者资料进行回顾，最终20例患者通过重复检查或其他检查手段最终确诊为肺癌转移，6例为其他恶性疾病，提示临床遇见肺癌合并纵隔淋巴结肿大的病例，在充分检查的基础上，还是有误诊或漏诊的可能。从这一点来看，今后临床遇见这类病例，还是应当充分评估淋巴结的良恶性，避免使患者失去根治性治疗的机会。其次，对于影像学怀疑肺占位或结节有恶性病变可能，PET-CT评估或穿刺活检是需要考虑的，如无条件，也应当时刻警惕、密切随访，避免漏诊。