电针治疗糖尿病胃轻瘫的Meta 分析∗

陈远方，张 智，余卫锋，黄穗平

1 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510405；2 广东省中医院

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病最常见的消化道并发症，是指糖尿病所导致的不伴有机械性梗阻的胃动力障碍以及胃排空延迟的一组临床综合征［1］。DGP 患者多以上消化道症状为主，以腹胀［2］、腹痛［3］、餐后饱胀［2，4］、恶心呕吐［3］最为常见。研究显示，DGP 可能存在于30%～65%的长病程糖尿病患者中［5］，而血糖控制不佳被认为是DGP产生的最主要原因之一［6］。DGP患者由于胃排空迟缓致使血糖波动较大，较其他糖尿病患者有着更高的低血糖、高血糖事件的发生率［7］，而血糖控制不佳进一步加重患者胃动力障碍、胃排空延迟，进而恶性循环。长期且反复的胃肠道症状以及营养不良、代谢紊乱在严重损害DGP患者生活质量［8］的同时也给他们带来了焦虑、抑郁等负面情绪［9］。由于DGP发病机制尚未明确，当前西药主要以促胃肠动力、止呕止吐等对症治疗为主［10］，而常用药物如甲氧氯普胺片、多潘立酮片等存在副反应较大，易耐药等问题［11-12］，针对性治疗药物仍然缺乏。

近年来，针灸治疗DGP在临床上取得了较好成效，有疗效好、复发率低、副作用小等独特优势［12-15］。然而，目前关于电针治疗DGP 的随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）的临床研究质量偏低，尚未得到循证医学证据支持。因此，本研究采用循证医学方法系统评价电针治疗DGP的疗效与安全性，以期为临床试验提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略两名研究者独立应用计算机检索Cochrane 图书馆、PubMed、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普网（VIP）、万方数据库（WANFANG）等中英文数据库中关于电针治疗DGP的研究文献。限定检索时间为建库至2019年6月，中文检索词：“电针”“糖尿病胃轻瘫”“胃轻瘫”“随机”“对照”，英文检索词：“electroacupuncture”“acupuncture”“diabetic gastroparesis”“gastroparesis”“DGP”“control”“random”。采用主题词结合自由词的方式进行检索。

1.2 纳入标准1）文献类型：临床随机对照试验（RCT），文种限定为中、英文。2）研究对象：诊断明确的DGP 患者，患者年龄、性别、病程以及来源不限。3）干预措施：治疗组予电针治疗（选穴、针具及仪器、行针手法、刺激时间、刺激强度及疗程不限），对照组予西药对症治疗。4）结局指标：临床综合疗效、临床各项症状评分、空腹血糖、胃动素、胃泌素和不良反应等。

1.3 排除标准1）动物实验研究；2）非RCT；3）干预措施同时合并中医汤剂或其他中医外治法如艾灸、敷贴、推拿按摩等，或治疗组合并西药治疗；4）自身前后对照试验；5）理论探讨、会议论文、综述、个案报道；6）重复发表的文献。

1.4 数据提取根据预先制定好的数据提取表，由两名研究员独立提取纳入文献的相关数据，若两名研究员意见出现分歧，则请第3 名研究者进行评判。研究者用Endnote 进行文献管理并在仔细阅读纳入文献后使用Excel 表格提取文中研究资料。提取资料内容包括：1）基本信息：文献第一作者、发表时间、样本数量；2）干预措施：电针选穴、单次治疗时间、药物名称、剂量、给药方式、疗程；3）观察指标：临床综合疗效、胃动素、胃泌素、空腹血糖、临床各项症状评分和出现不良反应的类型及例数；4）方法学资料：随机方法、分配隐藏、盲法及脱落和失访。若纳入文献的资料不全则与该文献作者联系。

1.5 质量评价根据Cochrane 协作网的风险偏倚评估工具对纳入的RCT 进行质量评估，主要条目包括：随机方法的应用、分配隐藏的实施、盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告以及其他偏倚。辅助以改良Jadad 量表进行评分，评分总分为7 分，1～3 分为低质量研究，4 分以上为高质量研究。

1.6 统计学方法采用RevMan 5.3 软件进行数据处理。二分类资料和连续性变量资料分别采用相对危险度（risks ratio，RR）和均数差（mean difference，MD）表示，并报告95%CI。各项结果的异质性采用χ2检验，各研究间无明显统计学和临床异质性（P＞0.1，I2≤50%），可采用固定效应模型进行Meta分析；若有异质性（P＜0.1，I2＞50%），则分析其原因，若仅存在统计学异质性，则采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 文献检索情况通过严格筛选共纳入10 篇研究［16-25］，617 例患者，其中治疗组307 例，对照组310例，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选过程及结果

2.2 纳入文献的临床资料特征本研究纳入的10 篇文献均为中文文献，干预疗程为2～4 周不等，纳入研究基线基本一致，具有可比性。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价10 篇纳入文献均采用随机分配，其中6 项研究［17-19，21，23，25］采用随机数字表法进行随机分配，1 项研究［22］采用电脑生成随机序列方法，另有2项研究［20，24］按患者就诊前后次序随机，剩下1 项研究［16］提及“随机”但未详细描述随机方法。所纳入的研究均未说明是否采用分配隐藏及实施盲法，没有研究报告失访、退出情况。所有研究均不清楚有无选择性报道结果，所有研究均不清楚是否有其他偏倚。10篇文献改良Jadad评分均未超过3分，属于低质量文献。见图2—3。

图2 纳入文献的Cochrane协作网偏倚风险评估（一）

图3 纳入文献的Cochrane协作网偏倚风险评估（二）

2.4 各结局指标的Meta分析

2.4.1 临床综合疗效的Meta 分析有9 项研究［16-19，21-25］以临床综合疗效为结局指标，共纳入567 例患者，其中治疗组284 例，对照组283 例。各研究间无统计学异质性（P=0.30，I2=16%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示两组间差异具有统计学意义［RR=1.24，95%CI（1.14，1.34），P＜0.000 01］，表明电针治疗DGP可提高临床综合疗效，优于对照组，见图4。

2.4.2 胃动素的Meta分析有4项研究［17-19，22］报道了治疗前后血浆胃动素变化情况，合计269 例患者（治疗组134例，对照组135例）。异质性检验显示各项研究结果间存在异质性（P＜0.000 01，I2=96%），按随机效应模型分析，行敏感性分析后发现其中1 项研究［17-19，22］影响结果变量，剔除离群值后异质性下降（I2=0%），采用固定效应模型分析，发现两组间差异无统计学意义［MD=-6.48，95%CI（-15.06，2.09），P=0.14）］。暂不提示电针治疗DGP在降低患者血浆胃动素方面优于西药组。见图5。

2.4.3 胃泌素的Meta分析有4项研究［17-19，22］报道了治疗前后血浆胃动素变化情况，合计269 例患者（治疗组134例，对照组135例）。各项研究结果间无明显异质性（P=0.25，I2=27%），采用固定效应模型分析。两组间差异有统计学意义［MD=-11.97，95%CI（-15.86，-8.08），P＜0.000 01］，提示电针治疗DGP在降低患者血浆胃泌素方面优于西药组。见图6。

2.4.4 空腹血糖的Meta 分析纳入研究中共有4项研究［17-18，21，24］报道了治疗前后患者空腹血糖变化情况，合计240 例患者（治疗组、对照组各120例）。异质性检验显示各项研究结果间无明显异质性（P=0.23，I2=31%），采用固定效应模型分析。两组间差异无统计学意义［MD=-0.04，95%CI（-0.67，0.59），P=0.90］，暂不能支持电针治疗DGP 在降低患者空腹血糖方面较西药有优势。见图7。

图5 电针组与西药组胃动素比较的Meta分析

图6 电针组与西药组胃泌素比较的Meta分析

图7 电针组与西药组空腹血糖比较的Meta分析

2.4.5 症状积分的Meta分析共4项研究［16-18，21］报道了临床症状积分的改善情况，胃部饱胀、饱胀持续时间、胃部压痛、食量的积分异质性检验结果分别为（P=0.97，I2=0%）（P=0.86，I2=0%）（P=0.31，I2=16%）（P=0.44，I2=0%），均无统计学异质性，故采用固定效应模型进行分析，胃部饱胀的积分变化［MD=-0.23，95%CI（-0.3，-0.15），P＜0.000 01］；饱胀持续时间的积分变化［MD=-0.32，95%CI（-0.49，-0.15），P=0.000 3］；胃部压痛的积分变化［MD=-0.46，95%CI（-0.54，-0.38），P＜0.000 01］；食量的积分变化［MD=-0.11，95%CI（-0.19，-0.02），P=0.01）］。嗳气次数、大便质量的积分异质性检验结果分别为（P=0.05，I2=61%）（P=0.02，I2=69%）均同质性，予随机效应模型分析，嗳气次数的积分变化［MD=-0.50，95%CI（-0.69，-0.31），P＜0.000 01］；大便质量的积分变化［MD=-0.38，95%CI（-0.57，-0.18），P=0.000 2］；各症状改善情况两组比较差异均具有统计学意义，表明电针治疗DGP 对胃部饱胀、饱胀持续时间、胃部压痛、食量、嗳气次数以及大便情况的改善均优于西药组。见图8—9。

图8 电针组与西药组胃部临床症状积分比较的Meta分析

图9 电针组与西药组消化道其他临床症状积分比较的Meta分析

2.4.6 胃排空率的Meta 分析仅有两项研究［19，23］报道了治疗前后患胃排空率变化情况，合计157 例患者（治疗组79 例，对照组78）。异质性检验提示存在较大的异质性（P＜0.00001，I2=95%），行敏感性分析后未找到明显影响结局变量的研究，采用随机效应模型分析。两组间比较差异无统计学意义［MD=9.03，95%CI（-8.23，26.28），P=0.31］，暂不能表明电针治疗在促进DGP 患者胃排空、提高胃排空率方面优于西药组。见图10。

图10 电针组与西药组胃排空率比较的Meta分析

2.5 安全性评价仅有1 项研究［24］报道了不良反应，聂斌在研究中发现西药组在服用莫沙必利期间出现头痛头晕者4 例（13.3%）、腹痛4 例（13.3%）、稀便3 例（10.0%）、口干3 例（10.0%），停药后症状缓解，治疗组未发现不良反应。剩余9项研究不良反应情况不清楚。

3 讨论

GDP 是糖尿病的常见并发症之一，虽然具体发病机制尚未明确，但多数学者认为其与高血糖以及高血糖基础上发生的自主神经病变、肠神经系统病变、胃肠道激素异常分泌、幽门螺旋杆菌感染、胃肠肌运动障碍等相关。中医根据临床表现，将DGP 归为“消渴”“痞满”等范畴。诸多学者［26-27］认为DGP 病位在胃，病机主要为脾胃虚弱、升降失常，认为患者因素体不强加之饮食失节，劳逸失调出现消渴，消渴日久，津液受损，久病脾胃渐虚，则食少消瘦，中焦运化无力，气机阻滞，胃脘痞塞而胀，胃失合降则呕恶嗳气，气机不畅则大便不调。电针属于针灸疗法之一，已有动物实验［28-29］表明，电针足三里等穴位可能通过修复受损Cajal 间质细胞结构，达到调控DGP 大鼠血糖，促进胃肠运动的效果。贺凤娥等［30］发现电针足三里穴可能通过提高血清胰岛素（INS）水平，降低胃窦组织胆囊收缩素（CCK）含量的方式促进大鼠胃肠运动。也有研究［31-32］认为电针促进DGP大鼠的胃肠运动，改善胃排空迟缓症状可能是通过上调大鼠饥饿素含量及RhoA/ROCK 信号的表达，或降低血液中胃动素、胃泌素含量来实现。动物实验也发现大刺激量组疗效优于中、小刺激组。

本研究纳入10 项研究中，穴位多以足阳明胃经、足太阴脾经以及胃脾特定穴为主，其中多数研究选择通过电针刺激足三里、中脘、胃俞、天枢、上巨虚等穴位达到健脾理气、和胃降逆的功效。Meta 分析发现，电针治疗DGP 的临床综合疗效优于西药治疗，能够有效减低患者血浆胃泌素，电针组在改善胃部饱胀、饱胀持续时间、胃部压痛、食量、嗳气次数以及大便情况等临床症状方面效果优于西药组。然而，目前数据暂不能支持电针在减低DGP 患者血浆胃动素和空腹血糖水平以及促进DGP患者胃排空率方面较西药有优势。

本研究存在以下不足：1）纳入的文献方法学质量较低，文献在随机方法的描述方面较简单，所有文献均未提及是否采用分配隐藏及盲法，也没有报道是否有失访、脱落情况，因此可能有较大的选择性偏倚及实施偏倚可能；2）纳入研究的样本量普遍较小，缺乏大样本、多中心的临床研究数据；3）仅有1 篇文献报道了研究中的不良反应，其余研究均未提及不良反应，尚不能对电针治疗DGP 的安全性得出肯定结论；4）10 项研究均未提及远期随访，电针治疗DGP的远期疗效尚不明确。

综上所述，电针治疗DGP 的临床疗效是肯定的，但目前尚不能对其远期疗效及安全性方面得出肯定结论，然而由于纳入文献的低质量及数量限制，此系统评价的证据力度较低。因此希望今后进一步开展多中心、大样本、设计严谨的随机双盲临床对照试验，为电针治疗DGP 的疗效提供更客观的循证依据。