上腔静脉内脂肪瘤1例

解远峰 赵堂海

解放军联勤保障部队第九七〇医院血管外科，山东 烟台 264002

上腔静脉内脂肪瘤是一种较为罕见疾病，在计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查中可偶尔发现，临床报道较少，影像科及血管外科医师对该病的诊断及治疗缺乏临床经验，可能出现误诊或过度治疗[1]。上腔静脉内脂肪瘤通常是被偶然发现，在确诊后的几年内可逐渐增大并导致上腔静脉综合征。但该病通常为良性，但存在低度潜在恶性，不易与良性病变区分，需定期行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）观察有无实性增强或密度不一改变[2-3]。该病可引起上腔静脉阻塞症状，但通常不需要预防性治疗。若患者出现明显继发性上腔静脉综合征表现，如头面部肿胀、呼吸困难、上肢静脉压升高、颈静脉怒张、胸部浅静脉曲张等，可行手术治疗。上腔静脉内脂肪瘤明确诊断后需给予及时治疗，患者可获得良好的临床疗效，因而掌握上腔静脉内脂肪瘤良恶性鉴别诊断方法十分必要，可避免误诊及为进一步采取有创操作提供依据。目前该病发病率较低尚无可以指导治疗的指南，解放军联勤保障部队第九七〇医院收治1例上腔静脉内脂肪瘤患者，经多学科协作获得正确诊断及治疗方案，避免不必要和潜在有害的操作，获得良好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，52岁，2019年9月20日健康查体时发现胸部小结节，来本院进一步行胸部CT检查，结果显示：双肺微结节灶，无胸腔积液，右锁骨下及上腔静脉内见脂肪密度均一充盈缺损，长度4.0 cm，最宽处直径为1.2 cm，占管腔80%，无实性成分、膈膜和血管外结构的侵犯（图1）。患者无头面部肿胀、无呼吸困难、查体上肢静脉压正常、无颈静脉怒张和胸部浅静脉曲张。肝肾功能、电解质、肿瘤因子检查无异常。根据临床表现及CT显示的上腔静脉内密度均一脂肪组织考虑为上腔静脉内脂肪瘤，暂无需干预治疗，可定期观察，建议患者每年复查1次胸部CT，若有上腔静脉综合征，则进行脂肪瘤切除联合上腔静脉重建术或进行人工血管旁路移植术。随访1年后患者仍无任何症状，CT图像较1年前无明显变化。

图1 胸部CT检查影像图

2 讨论

脂肪瘤是一种常见良性肿瘤，但其极少发生在血管内[1-2]，因而静脉内脂肪瘤极少被报道，超声检查静脉内脂肪瘤显示高回声，部分可存在边缘强化，没有或轻度血流改变[3]。而上腔静脉内脂肪瘤是一种罕见且通常无症状的良性疾病，在CT检查中的发现率为0.1%[4]，病变通常是偶然被发现，在诊断后可无明显发展，亦可缓慢生长并引起血栓或使受累静脉阻塞，导致上腔静脉综合征[5-6]。上腔静脉内脂肪瘤多采用CT及MRI作为主要诊断方式，因其安全、简单、无创，可结合对比剂清楚显示不同血管腔，较为直观地了解上腔静脉受压部位、程度、原因和管腔内有无血栓及肿瘤。同时也可选择静脉造影及数字减影血管造影，可用单侧或双侧上肢肘正中静脉穿刺插管向上腔静脉方面前进至梗阻部位，应用高压注射器进行造影，虽为有创检查但准确率高，可清楚显示阻塞部位和侧支循环情况。通常上腔静脉内脂肪瘤不易与脂肪肉瘤鉴别诊断，因上腔静脉内脂肪肉瘤与其有相似的临床表现，CT表现为实性组织增强，密度不一致但也不易与良性病变区分[7]，需定期密切观察CT或MRI实性及密度改变。

上腔静脉内脂肪瘤可引起阻塞症状，通常不需要预防性治疗，但患者若出现明显继发性上腔静脉综合征表现，可行手术治疗[8-9]：（1）若脂肪瘤可切除，行脂肪瘤切除联合上腔静脉重建术；（2）若脂肪瘤无法切除，可行各种血管旁路移植术，如无名静脉的脂肪瘤行右心房或右心耳人工血管旁路移植术，颈内静脉的脂肪瘤行右心房、右心耳、上腔静脉或下腔静脉人工血管旁路移植术，上腔静脉的脂肪瘤行右心房人工血管旁路移植术，大隐静脉的脂肪瘤行颈内静脉旁路移植术等；（3）介入治疗，对于体质无法耐受手术的患者，以及脂肪瘤术后复发者，介入是首选的治疗方法，可行腔内支架成形术[10]。

本例患者为偶然发现，CT显示上腔静脉内脂肪密度均一，考虑为良性脂肪瘤，鉴于患者目前无临床症状，暂选择密切观察，随访1年后患者症状及CT图像无明显改变，表明治疗方式准确，从而强调识别上腔静脉内脂肪瘤良性性质的重要性，避免了进一步的有创操作，如无依据的切除术或介入治疗。若患者后期发生上腔静脉综合征，可行脂肪瘤切除联合上腔静脉重建术，若切除困难，可选择右锁骨下、右颈内静脉的右心房人工血管旁路移植术。若患者无法耐受开放手术，可进行介入治疗。由于该病较为罕见，临床上关于此方面的诊断及治疗报导较少，目前尚无循证医学证据的指南，胸外科、血管外科、介入放射科等多学科协作，将有助于获得正确的诊断、治疗方案，进而避免不必要的和潜在有害的操作。