保留静脉的下肢血流动力学纠正手术与传统静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张的倾向性评分匹配对比研究

师 龙 柴 渊 高 翔 李雪岩 赵艳琴 毕 伟

1 河北医科大学第二医院血管外科， 河北 石家庄 050000 2 石家庄市第二医院糖尿病保肢中心， 河北 石家庄 050000 3 河北医科大学第二医院超声科， 河北 石家庄 050000

下肢静脉曲张是一种常见的外周血管疾病，研究显示，静脉曲张影响了美国2500万成年人[1]，由于静脉疾病的高发病率，安全有效的治疗方法是临床关注重点。传统静脉剥脱术是既往治疗下肢静脉曲张的标准手术方法，但传统术式因为需要剥脱或损毁静脉，术后创伤较大，目前亟待新的方式用于治疗下肢静脉曲张。基于血流动力学的保留静脉的下肢血流动力学纠正手术（conservative hemodynamic cure for venous insufficiency，CHIVA）改变了静脉曲张治疗的传统理念，在尽可能保留浅静脉系统和纠正其功能的基础上恢复血液引流达到治疗静脉曲张的目的[2]。本研究通过倾向性评分匹配患者资料，比较CHIVA手术与传统静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张患者近期临床疗效和安全性，为个体化治疗下肢静脉曲张提供更多数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2020年8月河北医科大学第二医院收治的行手术治疗的下肢静脉曲张患者临床资料。根据手术方式不同分为CHIVA组（n＝23）和对照组（n＝83）。两组患者基本情况包括性别、年龄及静脉曲张的临床、病因、解剖学、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分 级。以CHIVA组和对照组为1/0二进制处理指标，以性别、年龄、CEAP分级为协同变量，倾向性评分匹配标准（卡钳值）设定为0.02，采用Logistic回归公式进行倾向性匹配评分，配比度为1∶1，计算出倾向性评分分值，以评分相近的病例匹配，对照组83例患者中选取23例与CHIVA组匹配的病例。CHIVA组患者，男性16例，女性7例；年龄33～82岁，平均（58.21±12.67）岁； C2级患者4例，C3级患者3例，C4级患者16例。对照组患者，男性16例，女性7例；年龄37～78岁，平均（56.52±9.60）岁； C2级患者4例，C3级患者3例，C4级患者16例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组患者术前均已除外下肢深静脉血栓形成及髂静脉疾病。

1.2 手术方式

1.2.1 CHIVA组

患者术前由本院血管外科医师及超声科医师共同完成下肢血流动力学评估，准确标记返流点（escaping point，EP）及回流点（re-entry point，RP）。采用2%盐酸利多卡因麻醉，取平卧位，常规消毒铺单，小切口切开术前标记EP并仔细分离结扎返流静脉。保留大隐静脉主干，结扎大隐静脉近心端（术前均探及隐股瓣膜存在EP，且在远端均可探及大隐静脉主干RP）。不剥离曲张静脉团，只单纯结扎静脉团中主要返流来源的EP，对所有具有返流的穿支静脉均行结扎处理。冲洗手术切口后，逐一缝合各切口，弹力绑带加压包扎。术后嘱患者立即下地活动，术后每日给予低分子肝素，每次4100 IU，连续3 d，以预防深静脉血栓形成。

1.2.2 对照组

患者采取连续硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒铺单。于双侧腹股沟区股动脉搏动内侧0.5 cm处取斜行切口，分离皮下组织，寻找剥离大隐静脉主干。近心端结扎大隐静脉主干，向远端置入剥脱器并分段抽剥大隐静脉主干。多切口剥脱术前标记曲张静脉。冲洗手术切口后，逐一缝合各切口，弹力绑带加压包扎。术后12 h下地活动，术后每日给予低分子肝素，时间与剂量同CHIVA组。

1.3 观察指标及随访

统计并比较两组患者的手术及住院时间；观察术后患者的不良反应包括疼痛、隐神经损伤、血肿、切口感染、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成；术后3个月两组患者到院进行随访，观察曲张静脉消退和新发曲张静脉情况，并比较色素沉着减退率和生活质量静脉症状调查问卷（heaviness achiness swelling throbbing itching，HASTI）[3]评分；CHIVA组患者因未行静脉剥脱，术后观察原曲张静脉消退情况；对照组患者在术中已将曲张静脉剥脱，术后观察是否出现新发曲张静脉。两组患者新发下肢静脉曲张情况判定标准：CHIVA组患者新发下肢静脉曲张为曲张静脉消退区域及原无曲张静脉区域是否出现新的静脉曲张；对照组患者观察下肢曲张静脉剥脱区域及原无曲张静脉区域是否出现新的静脉曲张。C4级患者色素沉着减退判定标准：色素沉着颜色较术前减轻及范围缩小。HASTI包含沉重、疼痛、肿胀、抽搐、瘙痒5项，患者回忆前24 h每项主观感受的持续时间，按照“从来不”“一点点”“一些时间”“很长时间”“大多数时间”及“一直持续”进行评分，每项0～5分，总计25分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。进行倾向性评分匹配，得出匹配对照组。

2 结果

2.1 手术及住院时间比较

CHIVA组患者手术及住院时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者手术及住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术及住院时间比较（±s）

指标 CHIVA组（n＝23）对照组（n＝83） t值 P值手术时间（min）53.13±4.75 67.56±7.97 8.27 ＜0.05住院时间（d） 6.69±0.68 9.43±0.85 2.58 ＜0.05

2.2 术后不良反应情况比较

两组患者术后均有2例出现疼痛，均无隐神经损伤、血肿、切口感染、血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成。两组患者疼痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 随访结果

术后3个月，CHIVA组1例患者原有下肢静脉曲张未完全消退，其余患者原有曲张静脉均完全消退；两组患者均无新发静脉曲张（图1）；CHIVA组患者C4级患肢色素沉着减退率为75%（12/16），低于对照组患者的81.2%（13/16），差异无统计学意义（P＞0.05）。CHIVA组和对照组患者HASTI评分分别为（5.47±0.59）分 和（5.52±0.59）分，两组患者HASTI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 1例患者CHIVA手术前后下肢曲张静脉

3 讨论

1988年，由法国血管外科医师提出CHIVA这一概念，根据CHIVA理念，下肢静脉曲张的血流动力学为静脉瓣膜功能不全或引流障碍引起的静脉异常跨壁高压，从而出现静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、溃疡等症状[4-5]。因此，CHIVA手术旨在恢复下肢静脉的正常生理引流，解除静脉高压，而不损毁所涉及静脉。该手术能够顺利实施的基础是术前使用超声设备准确地对每位患者进行精准、个体化下肢静脉血流动力学评估，明确下肢静脉中具有返流作用的EP和具有回流功能的RP，在术中予以相应处理[6-8]。外科医师使用超声设备需要一定的学习曲线[9]，因此本研究在CHIVA手术前的超声检查时，均有1名本科室外科医师与1名超声科专业医师共同完成。本研究随访中，有1例行CHIVA手术的患者下肢曲张静脉未完全消退，继续随访观察，嘱其术后6个月返院复查，若仍未完全消退或者有新发曲张静脉则重新行血流动力学评估以决定是否二次手术，考虑该患者实施手术时为本项目开展初期，使用超声评估EP和RP时存在遗漏，在后续工作开展过程中，随着超声技术的经验积累，其他患者术后随访结果均较为满意，曲张静脉均完全消退，因此，血流动力学的评估对CHIVA技术实施至关重要。

下肢静脉曲张手术的术后不良反应包括疼痛、隐神经损伤、血肿、切口感染、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等[10]。本研究中两组患者术后均出现2例切口疼痛，因患者均为轻微疼痛，未达到使用药物止疼的标准，且都在术后1～2 d内消失。传统静脉剥脱手术易损伤隐神经[11]，有研究显示286例CHIVA手术中未出现1例神经损伤，而383例静脉剥脱手术中发生了26例神经损伤[12]。未行静脉剥脱的CHIVA手术更不易发生术后血肿， CHIVA术后血肿发生率相较于传统手术显著降低[13]。研究显示，CHIVA手术过程中若过度结扎具有引流功能的静脉，则会增加血栓性浅静脉炎发生率，但随着术前超声评估血流动力学准确率提高，其发生率会逐渐减少[14]。在本研究结果中，两组患者均无隐神经损伤、血肿、切口感染、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓等不良反应发生，这与CHIVA手术优势有关，而另一方面传统静脉剥脱术在本科室已开展十余年，积累了一定相关手术经验。

术后下肢静脉曲张无复发是判定手术成功的重要标准。研究表明，基质金属蛋白酶可促进静脉重塑，而在静脉重塑过程中，会增加静脉壁慢性剪切力进而导致静脉曲张复发，切除大鼠耳静脉可刺激基质金属蛋白酶的表达和静脉增生[15]。Carandina等[16]对150例患者进行随机对照试验，并进行长达10年随访，结果显示静脉剥脱术患者的复发率高于CHIVA组患者2倍。本研究结果显示，两组患者均无新发静脉曲张，表明CHIVA手术具有良好临床疗效，但仍需进一步延长随访时间，比较CHIVA手术和传统静脉剥脱术的术后复发率。

CHIVA手术特点是保留静脉，研究显示冠状动脉搭桥手术中，应用自体静脉搭桥可提高手术成功率[17]。若同时保留大隐静脉，患者深静脉血栓形成发生率降低，大隐静脉可提供分流的同时缓解患者临床症状[18]。CHIVA手术可以在局部麻醉下进行，临床花费较小。本研究结果显示，CHIVA组患者手术和住院时间均短于对照组患者，同样可节省医疗资源，与王华等[19]研究结果类似。有研究认为静脉曲张患者的远期随访应注重生活质量及皮肤外观评估[20]，本研究对两组患者HASTI评分和C4级患者色素沉着减退率进行比较，差异无统计学意义。

综上所述，本研究使用倾向性评分匹配方法排除了临床资料的基线干扰，比较CHIVA手术与传统静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张临床疗效。CHIVA手术安全、有效且兼具保留隐静脉优势，具有较好的临床应用前景，未来将进一步扩大样本量及延长随访时间，为应用CHIVA手术治疗下肢静脉曲张提供更多的数据支持。