改良大隐静脉高位结扎剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张的临床效果

闫昌葆 刘大方 张 杰 赵 辉 耿佩强 王艳阳 顾纵横 赵 亮

首都医科大学附属北京潞河医院血管外科，北京 101100

手术已经成为原发性大隐静脉曲张的主要治疗方法，虽然目前流行的微创手术具有快捷、创伤小的优点，但是其并发症也不容忽视[1]。Hamann等[2]通过Meta分析发现微创手术治疗大隐静脉曲张的5年复发率高于传统高位结扎剥脱术，甚至建议修改欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）慢性静脉功能不全治疗指南[3]中微创手术作为大隐静脉曲张首选治疗方法的推荐，建议恢复高位结扎手术的地位[4]。因此，高位结扎剥脱术在大隐静脉曲张的治疗中仍然具有很重要的地位。原发性大隐静脉曲张主要是由于人类站立行走，血液的重力导致压力较高，从而产生静脉高压，因此多数患者为下肢静脉功能不全[5]。对于大隐静脉，除主干外，临床中常见向下走行的股内侧浅静脉及股外侧浅静脉属支曲张，较少见阴部外、旋髂及腹壁浅静脉3支属支曲张，也可以验证向下走行的静脉承受重力作用而易发生曲张这一观点。本研究分析了改良大隐静脉高位结扎剥脱术的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年6月于首都医科大学附属北京潞河医院确诊的原发性大隐静脉曲张患者临床资料。纳入标准：（1）超声检查明确股隐静脉瓣膜功能不全导致反流，并排除髂静脉压迫、深静脉血栓后综合征等，诊断为原发性大隐静脉曲张；（2）年龄为18～80岁；（3）无绝对手术禁忌证；（4）静脉曲张的临床、病因、解剖学、病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2～C5级。排除标准：（1）继发性大隐静脉曲张；（2）合并急性静脉血栓；（3）身体状态较差，脏器功能严重减退，无法耐受手术；（4）妊娠期或哺乳期；（5）合并凝血功能障碍；（6）随访1年的失访患者。依据纳入和排除标准，共纳入89例原发性大隐静脉曲张患者。根据手术方法的不同将患者分为传统手术组（n＝44）和改良手术组（n＝45）。89例患者的年龄为34～79岁，平均（60.0±8.8）岁。两组患者的性别、年龄、CEAP分级及静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

两组患者均行单侧大隐静脉高位结扎剥脱术。椎管内麻醉或全身麻醉下进行手术，于腹股沟处斜行切开，寻至股隐静脉汇合处，充分游离大隐静脉各属支并予以结扎，于大隐静脉根部以远0.5 cm处结扎并离断大隐静脉主干；于踝上切口寻至大隐静脉远端并结扎离断，于大隐静脉腔内置入一次性大隐静脉剥脱导丝，予以抽除大隐静脉主干，隧道加压15 min，余曲张浅静脉予以点式剥脱或硬化剂注射。术后弹力袜包裹患肢。逐渐进行足踝活动，6 h后下地活动。

传统手术组分别结扎大隐静脉股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外侧浅静脉、旋髂浅静脉及腹壁浅静脉5个属支，改良手术组只结扎股外侧浅静脉和股内侧浅静脉。

术后均口服马栗种子提取物片，尽早进行足踝活动，6 h后下地活动，术后第2天换药出院，然后隔日换药直至伤口愈合。弹力袜压力治疗至少3个月。

1.3 观察指标及判定标准

分别记录两组患者的手术时间、术中出血量及术后并发症（血肿、感染、深静脉血栓、疼痛）发生率，并记录术前、术后1个月和术后1年的VCSS评分[6]以及股隐静脉处反流情况（定义为超声可见的任何与股隐静脉残端相关的静脉明显反流）。并针对不同性别和不同疾病严重程度[中度（C2级和C3级）及重度（C4级和C5级）]的患者进行亚组分析，进一步明确改良手术的适应证。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以 [M（P25，P75）]表示，组内和组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

改良手术组患者的手术时间短于传统手术组，术中出血量少于传统手术组患者，并发症发生率低于传统手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.2 VCSS评分的比较

术后1个月和术后1年，两组患者的VCSS评分均小于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后1个月、术后1年，两组患者的VCSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1年改善评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 术前、术后1个月及术后1年两组患者VCSS评分的比较[M（P25，P75）]

2.3 反流率的比较

全部患者1年后超声提示股隐静脉处反流10例。传统手术组反流4例，其中残留属支反流1例，其他属支反流3例；改良手术组反流6例，其中残留属支反流3例，其他属支反流3例。传统手术组的反流率为9.09%（4/44），与改良手术组的13.33%（6/45）比较，差异无统计学意义（χ2＝0.404，P＝0.384）。

2.4 亚组分析

传统手术组中男性患者的并发症发生率为28.57%（6/21），高于改良手术组的4.55%（1/22），CEAP分级为C2/C3级患者的并发症发生率为21.88%（7/32），高于改良手术组的0%（0/33），差异均有统计学意义（P＝0.046、0.013）。传统手术组中女性患者的并发症发生率为13.04%（3/23），与改良手术组的4.35%（1/23）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；传统手术组中C4/C5级患者的并发症发生率为16.67%（2/12），与改良手术组的16.67%（2/12）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是常见的血管疾病，占血管外科疾病的60%，发病率随年龄增长，由于站立及重力作用，多数发生在下肢，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率高于男性[7]。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%[4]，以原发性居多，占66%[7]，且以浅静脉中的大隐静脉曲张最为常见。本研究中患者平均年龄为60岁，高于文献报道，可能是由于患者就诊较晚或手术干预时机不同，而女性占比为52.27%，低于文献报道，原因尚不明确，推测可能是由于本地区重体力劳动工人及农民较多，而从事该职业的人群以男性为主，因此男性患者较多。

CVD是由于静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅及瓣膜反流、静脉压力过高，从而导致的一系列症状和体征为特征的综合征。原发性大隐静脉曲张主要是由于股隐静脉瓣膜功能不全，导致大隐静脉内流体静压上升而产生血液反流，从而引起静脉高压，导致一系列临床症状[5,7]。主要表现为下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡[5,8]，严重影响患者的生活质量，增加社会及经济负担。目前主要应用CEAP分级来判断病变的严重程度，分为C0～C6级，其中C0和C1为轻度，C2和C3为中度，C4～C6为重度。中重度患者以手术治疗为主[9]。

目前流行的微创手术虽然创伤小、恢复快，但是未处理大隐静脉属支[10]，静脉仍有可能反流至其他属支，长期来看其反流率高于传统手术，而反流是术后复发的重要原因[2,11]。因此传统剥脱手术仍然具有不可替代的作用。本研究中的患者均行大隐静脉剥脱术，依据大隐静脉曲张的病理机制，对传统术式进行改良，只结扎了向下走行的股内侧浅静脉及股外侧浅静脉，这样可以减少创伤，减少并发症并加快患者恢复。随访1年后，改良手术组出现6例（13.33%）反流，而传统手术组出现4例（9.09%）反流，但差异无统计学意义。总反流率为11.24%（10/89），与相关文献报道的结果相似[2,11]。反流具有两种机制，一种是残留的大隐静脉属支尤其是前副隐静脉反流，另一种是新生血管反流[12-13]。本研究中，其他属支反流共6例，每组3例，而残留属支反流共4例，3例发生在改良手术组，1例发生在传统手术组。虽然两组患者的反流率比较，差异无统计学意义，但改良手术组中的残余属支反流较多，这种差异也可能是由于静脉走行变异或迂曲导致术中辨认不清、结扎不彻底。另外还可能与其他干扰因素，如遗传易感性、体重指数增加、职业活动和治疗后妊娠等相关[14-15]。需要特别指出的是，由于大隐静脉属支变异较多，存在多种共干变异[16]，因此手术中应仔细辨认共干属支及其分支走行，这样才能确保逆重力走行属支结扎彻底。虽然属支之间可能存在侧支吻合[17]，这可能是复发的一个因素，但本研究未观察到类似复发，可能需要增加样本量及延长随访时间进一步研究。

改良手术组患者的手术时间为（54.55±8.20）min，术中出血量为（14.55±5.89）ml，分别明显短于/低于传统 手 术 组 的（59.55±8.61）min和（17.27±6.24）ml，差异均有统计学意义。全部患者的术后并发症发生率为12.36%（11/89），包括血肿3例（予以抽吸并压迫治疗后痊愈）、感染4例（抗炎治疗后痊愈）、深静脉血栓3例（予以抗凝治疗后痊愈）、疼痛1例（予以理疗止疼治疗后痊愈）。改良手术组仅发生了1例感染及1例深静脉血栓，其并发症发生率为4.44%，明显低于传统手术组的20.45%，提示改良手术更加安全。

本研究结果显示，术前、术后1个月、术后1年，两组患者的VCSS评分比较，差异均无统计学意义；但术后两组患者的VCSS评分均小于本组术前，与Lawaetz等[18]报道的结果相符。术后1个月和术后1年，两组患者的VCSS评分均小于本组术前，差异均有统计学意义；两组患者术后1年改善评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良手术组术后1年改善评分为3.0（2.0，4.0）分，与Disselhoff等[19]报道的结果相似，其5年改善评分为2.24分。

亚组分析显示，改良手术组中男性患者的并发症发生率为4.55%，低于传统手术组的28.57%，而改良手术组和传统手术组女性患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义；改良手术组CEAP分级为C2/C3级患者的并发症发生率为0%，低于传统手术组21.88%，而改良手术组和传统手术组C4/C5级患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义。这可能提示改良手术更适用于中度病情的男性患者，但仍需要扩大样本量进一步研究。

原发性大隐静脉曲张各种治疗方法各有利弊[20]，虽然微创手术日渐繁盛，但是大隐静脉高位结扎剥脱术在原发性大隐静脉曲张的治疗中仍然具有很重要的地位。本研究结果显示，改良手术组除剥脱大隐静脉主干外，还结扎逆重力方向血流的股内外侧浅静脉，手术方法安全且效果良好，值得临床进一步推广。