利伐沙班治疗老年急性肺栓塞患者的临床疗效及对生活质量的影响

隋东江 张晓艳 张丽娜 王 东 张静瑜 刘小静 熊维维

中国人民解放军空军特色医学中心呼吸与危重症医学科，北京 100142

肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引起肺循环和呼吸功能障碍的综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等[1]。肺栓塞常见的临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克等；84%～90%的患者会出现呼吸困难合并发绀，75%患者会出现胸膜疼痛，30%患者在发病24 h内出现咯血，14%患者出现晕厥，10%患者会发生休克[2]。肺栓塞的临床特征缺乏特异性，诊断困难，且易漏诊或误诊为冠心病、急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭或胸膜炎等[3]。临床认为，为纠正心功能不全、低血压及心律失常等，急性肺栓塞需早期进行抗凝药物治疗[4]。利伐沙班是一种新型抗凝剂，本研究探讨利伐沙班治疗对老年急性肺栓塞患者的临床疗效及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月中国人民解放军空军特色医学中心收治的老年急性肺栓塞患者临床资料。纳入标准：（1）符合急性肺栓塞的诊断标准[5]；（2）年龄≥65周岁；（3）均符合利伐沙班和华法林的适应证[6]；（4）无肿瘤性疾病；（5）发病时间为0～72 h。排除标准：（1）对利伐沙班、低分子肝素和华法林过敏者；（2）合并血液系统疾病者；（3）合并肺心病、心脏病、心肌炎、感染性疾病者；（4）合并肝肾功能严重不全或代谢功能障碍者。根据纳入与排除标准，最终纳入80例患者，根据用药种类不同分为观察组（n＝38）和对照组（n＝42）。观察组，男性25例，女性13例，平均年龄（71.96±3.75）岁，平均发病时间（36.63±10.49）d，平均体重（54.25±3.05）kg；对照组，男性26例，女性16例，平均年龄（72.52±3.45）岁，平均发病时间（36.58±10.26）d，平均体重（55.25±3.38）kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予氧疗、止痛、抗感染、卧床休息等对症治疗和经皮下注射低分子肝素（每支0.6 ml，6000 IU）治疗，每12小时1次，每次1支。治疗2 d后，对照组患者给予华法林钠片（每片3 mg）治疗，1片/天，根据国际标准化比值调整华法林钠片剂量，连续服用华法林钠片7 d后停止低分子肝素注射液治疗，并维持华法林治疗。治疗2 d后，观察组患者给予利伐沙班片（每片10 mg），1片/天，连续服用利伐沙班7 d后停止低分子肝素注射液治疗，并维持利伐沙班治疗。两组患者均需治疗4个月[7]。

1.3 观察指标

比较两组患者症状缓解时间，症状主要包括呼吸困难、发绀和胸痛[8]。治疗4个月后，所有患者到院进行检查。比较治疗前和治疗4个月后两组患者的动脉血气指标、凝血功能指标和生活质量。（1）动脉血气指标的检测：采用血气分析仪检测两组患者动脉血的血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）、氧分压和二氧化碳（carbon dioxide，CO2）分压，操作严格遵守设备使用说明书。（2）采用日本ACLTOP700全自动凝血分析仪检测两组患者D-二聚体水平、纤维蛋白原水平、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和活化部分凝血酶原时间（active partial thromboplastin time，APTT）。（3）采用生活质量评价（short form 36，SF-36）量表[9]比较两组患者的生活质量情况。SF-36量表主要包括生理职能、生理机能、躯体健康、躯体疼痛、情感职能、社会功能、精神健康、精力等八个方面，是由美国医学研究组研制出的，已在国际上被普遍认可且广泛应用。SF-36各项总分100分，分数越高说明生活质量越好[9]。（4）观察比较两组患者治疗期间的不良反应（皮下出血、内脏出血和脑出血）；不良反应发生率＝不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状缓解时间比较

观察组患者呼吸困难、发绀及胸痛症状的缓解时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者症状缓解时间比较（d，±s）

表1 两组患者症状缓解时间比较（d，±s）

组别 呼吸困难 发绀 胸痛观察组（n＝38） 11.13±2.15 6.35±2.25 10.85±2.52对照组（n＝42） 13.01±2.56 8.03±2.58 13.04±3.55 t值 3.568 3.111 3.205 P值 0.001 0.003 0.002

2.2 动脉血气指标比较

治疗前，两组患者动脉血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4个月后，两组患者动脉血气指标较治疗前改善，且观察组患者SaO2、氧分压均高于对照组患者，CO2分压低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者动脉血气指标比较（±s）

表2 两组患者动脉血气指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝38）对照组（n＝42）SaO2（%） 治疗前 85.36±4.52 85.49±4.23治疗4个月后 96.54±1.28a b95.45±1.59a氧分压（kPa） 治疗前 7.57±0.54 7.55±0.21治疗4个月后 9.06±0.24a b 8.93±0.12a CO2分压（kPa）治疗前 8.73±0.15 8.85±0.56治疗4个月后 6.75±0.25a b 7.06±0.58a

2.3 凝血功能指标比较

治疗前，两组患者凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4个月后，两组患者凝血功能指标较治疗前改善，且观察组患者D-二聚体和纤维蛋白原均低于对照组患者，AT和ATPP均长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝38）对照组（n＝42）D-二聚体（mg/L）治疗前 2.43±0.36 2.59±0.43治疗4个月后 1.59±0.25a b 1.73±0.21a纤维蛋白原（g/L）治疗前 5.34±0.53 5.32±0.48 治疗4个月后 3.66±0.85a b 4.15±0.52a PT（s） 治疗前 9.56±2.52 9.61±2.41治疗4个月后16.01±2.56a b 13.97±2.49a APTT（s） 治疗前 31.25±3.21 31.15±3.16治疗4个月后39.26±5.87a b35.23±5.36a

2.4 生活质量评分比较

治疗前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4个月后，两组患者生活质量评分均高于治疗前，且观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、躯体健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康得分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者生活质量评分比较（±s）

表4 两组患者生活质量评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝38）对照组（n＝42）生理机能 治疗前 45.12±5.36 46.01±5.42治疗4个月后 81.35±4.82a b 78.25±5.12a生理职能 治疗前 45.25±3.15 45.36±3.01治疗4个月后 75.01±5.52a b 70.14±5.69a躯体疼痛 治疗前 44.58±4.69 44.86±4.55治疗4个月后 80.06±3.54a b 75.13±3.48a躯体健康 治疗前 52.06±5.45 52.15±5.54治疗4个月后 71.15±4.17a b 68.23±4.63a精力 治疗前 55.22±2.08 54.95±7.29治疗4个月后 75.52±5.43a b 70.12±5.13a社会功能 治疗前 58.13±3.45 58.26±3.34治疗4个月后 78.25±4.35a b 74.12±4.84a情感职能 治疗前 56.12±2.68 56.35±2.49治疗4个月后 77.59±4.78a b 73.45±4.69a精神健康 治疗前 49.12±2.26 50.01±2.03治疗4个月后 70.32±3.02a b 66.59±2.87a

2.5 不良反应发生率比较

两组的皮下出血患者均为3例。对照组患者的不良反应发生率为7.14%（3/42），观察组患者的不良反应发生率为7.89%（3/38），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肺栓塞起病急、病情严重、预后差给患者及其家属的身心健康影响等同于常见的慢性疾病或肿瘤，尤其是老年患者[10]。据调查，在美国每年新发肺栓塞患者达65～70万例，病死率排第三位，11%患者死于发病1 h以内，仅有29%得到诊治，5%发生肺梗死，5%发生肺动脉高压[11]。在中国，肺栓塞发病率较低，但近年来，其发病率呈稳步上升趋势[12]。血流瘀滞、血液高凝和血管内皮损伤是肺栓塞的发病机制[13]。临床上治疗肺血栓以抗凝为主，华法林是目前临床上常用的抗凝口服药物，但华法林的出血风险较高，且需长期服用以维持疗效，需要按时给予凝血功能指标检测，因此利伐沙班作为新型的治疗老年肺栓塞药物，出血发生率较低，同时不需要根据凝血功能检测而调整剂量，逐渐应用于临床[14]。在《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读》[15]中指出利伐沙班可替代华法林用于初始抗凝治疗（证据级别：ⅠB）。

本研究结果中，观察组患者症状缓解时间均短于对照组，表明利伐沙班治疗老年急性肺栓塞的疗效显著，可能与利伐沙班与华法林相比具有半衰期短、生物利用度较高、吸收迅速等优势有关，有利于患者症状改善[16]。当发生肺栓塞时，肺动脉管腔堵塞，肺动脉支配的组织灌注不足，从而影响肺功能，因而动脉血气指标受到影响；同时，肺动脉管腔堵塞时，肺动脉压升高，导致回心血量不足，进而影响全身血供，尤其是心脏和脑部[17]。观察组患者接受利伐沙班治疗，起到明显抗凝作用，从而改善血流动力学，降低血流阻力，减小阻塞范围，改善肺部通气功能，所以观察组患者SaO2、氧分压均高于对照组，CO2分压低于对照组患者，差异有统计学意义。在柴海强[18]研究中，利伐沙班能调节急性肺栓塞患者的肺通气功能和凝血因子水平，但未对D-二聚体和纤维蛋白原水平进行分析探讨，所以本研究针对利伐沙班应用于老年急性肺栓塞的治疗后，对D-二聚体和纤维蛋白原水平的变化进行探讨。观察组患者D-二聚体和纤维蛋白原水平均低于对照组，PT和ATPP均长于对照组，表明利伐沙班能改善老年急性肺栓塞患者的凝血功能，因为D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下的产物，是机体纤溶过程的终产物，能反映机体血液高凝程度和纤溶进程。研究表明，当D-二聚体升高时，代表有血栓生成且体内高凝状态发生明显降解现象[19]。纤维蛋白原是肝脏合成的一种糖蛋白，能参与血栓生成和发展，是肺栓塞灵敏度较高的指标[20]。PT代表血液凝固所需时间，是外源性凝血系统有效监测指标，APTT有利于凝血酶原向凝血酶转化，是内源性凝血系统的监测指标。利伐沙班是一种高选择性的Xa因子抑制剂，对内源性凝血和外源性凝血均具有阻断作用，故能有效减少血栓生成，降低D-二聚体和纤维蛋白原水平，延长PT和APTT。观察组患者生活质量各项目的评分均高于对照组患者，差异有统计学意义，表明利伐沙班能改善老年急性肺血栓患者的生活质量。生活质量逐渐成为很多疾病疗效的评价标准，由于急性肺栓塞严重影响患者的生活质量，观察组患者给予利伐沙班治疗，利伐沙班不需根据凝血功能指标监测情况调整剂量；同时，利伐沙班不会与其他药物形成相互作用，以原形的方式从肾脏排出，降低不良反应的发生率，有利于患者早日康复，所以观察组患者生活质量较高[21-22]。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义，可能是因为对照组患者给予华法林钠片治疗，可根据国际标准化比值调整用药剂量，从而降低了出血风险，同时表明利伐沙班不额外增加不良反应。

综上所述，利伐沙班能作用于内源性和外源性凝血途径，治疗老年急性肺栓塞，能缩短患者症状缓解时间，改善患者的血气指标、凝血功能和生活质量，但本研究未对不同年龄用药情况及发病后给药时间进行对比分析，所以利伐沙班应用于不同年龄段的老年急性肺栓塞治疗以及发病后给药时间，还需进一步研究。