美托洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病伴心力衰竭患者的疗效及对心肌重构的影响

张建军，董 楠，周锦豹 ，杨志军

1.陕西省延安市志丹县人民医院心内科，陕西延安 717500；2.陕西省康复医院神经康复科，陕西西安 710065

冠心病是一种在中老年人群中常见的心血管疾病，是由冠状动脉粥样硬化致使心肌缺血、缺氧引起，该病患者常伴有心力衰竭。冠心病伴心力衰竭的发病机制为心排出量大量减少，血氧含量急剧下降，导致机体代谢能力减弱，从而使心肌收缩能力下降。当发生冠心病伴心力衰竭时，患者心功能明显下降，心肌损伤严重，临床治疗难度大，如未采取及时有效的措施，将会危及患者生命[1-2]。冠心病伴心力衰竭与心肌受损的根本原因是心肌重构[3]。 有研究表明，将美托洛尔与曲美他嗪联合应用治疗老年冠心病伴心力衰竭的疗效显著，能有效改善患者病情[4]。本研究进一步探究了两药联用的治疗效果及对心肌重构的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取志丹县人民医院2016年1月至2019年1月收治的160例冠心病伴心力衰竭患者，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组各80例。对照组男45例，女35例；年龄56～85岁，平均(73.32±5.45)岁；纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级48例。研究组男41例，女39例；年龄59～86岁，平均(72.25±6.10)岁；NYHA分级：Ⅱ级33例，Ⅲ级47例。两组性别、年龄、NYHA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属知情同意并签署同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：已确诊为冠心病伴心力衰竭的患者；NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级的患者。排除标准：合并严重肝肾功能不全的患者；合并恶性肿瘤的患者；合并精神疾病或既往有精神疾病史的患者；对本研究所用药物有禁忌证的患者。

1.3治疗方法 对照组采用常规药物治疗，包括强心剂(地高辛片，每次0.25 mg ，1 d 1次)、利尿剂(呋塞米片，每次30 mg，1 d 1次)、血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利,每次20 mg，1 d 1次)等。研究组在对照组的基础上予以美托洛尔，初始剂量为每次6.25 mg，1 d 2次，根据病情变化调整剂量；另予以曲美他嗪，每次20 mg，1 d 3次。两组疗程均为3个月。

1.4观察指标 (1)比较两组临床疗效，依据《临床冠心病诊断与治疗指南》[5]的相关标准评定患者心功能与临床症状改善程度。显效：治疗后心功能比治疗前至少改善2级，临床症状明显改善；有效：治疗后心功能比治疗前至少改善1级，临床症状部分改善；无效：心功能和临床症状均无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较两组治疗前后的心功能指标，包括左室射血分数(LVEF)、6 min 步行试验(6MWT)。(3)比较两组治疗前后的心肌重构指标，包括左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)。(4)比较两组治疗前后的炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。(5)比较两组治疗安全性，记录两组治疗期间发生的恶心呕吐、发热及嗜睡等药物不良反应情况。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 对照组治疗总有效率为81.25%，低于研究组的93.75%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2两组治疗前后心功能指标比较 治疗后两组LVEF、6MWT结果均优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后LVEF、6MWT结果均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较

2.3两组治疗前后心肌重构指标比较 治疗后两组LVEDD、LVESD均小于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后LVEDD、LVESD均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后心肌重构指标比较

2.4两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗后两组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.5两组治疗安全性比较 治疗期间不良反应发生情况如下：对照组恶心呕吐2例，发热2例，嗜睡5例；研究组恶心呕吐3例，发热2例，嗜睡3例，对照组不良反应发生率为11.25%，研究组为10.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

我国冠心病患者人数逐年升高，而冠心病末期患者常伴心力衰竭，病情反复发作，迁延不愈，预后较差。由于大多数冠心病伴心力衰竭患者为老年人群，常合并其他多种疾病，因此对于治疗的要求也非常高，但治疗的效果常常不显著。目前，治疗冠心病伴心力衰竭的原则是改善心功能并预防心肌重构。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，提示在常规治疗基础上联合美托洛尔和曲美他嗪治疗冠心病伴心力衰竭的临床效果显著。心功能被认为是心血管疾病评价的重要指标，其中LVEF与心肌收缩能力呈正相关。6MWT是一项针对心脏疾病较重患者运动功能状态的指标，主要用于评价心功能状况。本研究结果显示，治疗后研究组LVEF、6MWT结果均优于对照组，提示在常规治疗基础上联合美托洛尔和曲美他嗪能显著改善冠心病伴心力衰竭患者的心功能。分析其原因：曲美他嗪是一种广泛用于治疗心力衰竭的新型长链3-AKY抑制剂，可有效降低血管阻力，使冠状动脉血流量增加，促进心肌能量代谢，从而改善心肌氧的供需平衡[6]，同时其也能提高葡萄糖与乳酸在心肌组织中的利用率，从而改善与保护心功能。除此之外，曲美他嗪还可通过减少钠离子与钙离子穿过细胞膜的数量来维持机体内环境的稳定[7-8]。美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，可有效抑制儿茶酚胺的释放，并阻断儿茶酚胺类物质与β1受体结合，达到抵抗血管收缩、减少心肌耗氧量的目的，从而改善患者心功能与心肌血供[6]。LVEDD、LVESD是心肌重构的重要指标，心肌重构是指在基因表达改变的基础上发生的以心肌、非心肌细胞及基质细胞为主的变化，心肌重构是心力衰竭发病甚至死亡的重要因素[9]。冠心病伴心力衰竭患者的心肌细胞供氧不足、供血受阻，细胞能量代谢能力减弱，心肌收缩能力下降，导致心肌顺应性降低[10]。孙爱民[11]研究发现，美托洛尔可逆转心肌重构，其通过减少精氨酸加压素的分泌量与心肌耗氧量，从而降低体循环阻力、心室率等。本研究中，治疗后研究组LVEDD、LVESD均小于对照组，提示在常规治疗基础上联合美托洛尔和曲美他嗪治疗能显著逆转冠心病伴心力衰竭患者的心肌重构。李堪董等[12]研究指出，曲美他嗪与美托洛尔治疗冠心病伴心力衰竭的疗效确切，与其能延缓心肌重构、降低炎症因子水平相关。肝脏被IL-6等细胞因子刺激后合成的急性时相反应蛋白CRP是参与炎性反应的重要炎症因子。TNF-α是生物活性因子，在体内大量释放会使机体免疫平衡紊乱。本研究结果显示，美托洛尔联合曲美他嗪治疗能明显降低患者体内炎症因子水平，与顾丽萍等[4]的研究结果类似。另外，对两组的不良反应进行比较发现，两组的不良反应发生率均较低，且差异无统计学意义(P>0.05)，提示在常规治疗基础上联合美托洛尔和曲美他嗪治疗冠心病伴心力衰竭的安全性高。美托洛尔与曲美他嗪联合应用可取长补短，发挥各自见效快与半衰期长的优势，从而提高药物临床疗效，较大程度地改善患者病情。

综上所述，在常规治疗基础上联合美托洛尔与曲美他嗪治疗冠心病伴心力衰竭的效果佳，安全性高，能明显改善患者心功能，逆转心肌重构，减轻炎性反应，值得推广应用。