妊娠期阴道微生态变化对早产的预测价值

马小星

山东省枣庄市皮肤病性病防治院检验科，山东枣庄 277599

早产是临床上导致新生儿出生后死亡和发生各种并发症的主要因素之一，同时早产新生儿各类严重疾病的发病率有一定升高[1-2]。目前国际上对早产的定义尚未完全统一，这主要与各国对新生儿的救治水平不同有关，我国将早产定义为妊娠满28周但不足37周[3-4]。早产儿在功能和形态上均发育不成熟，各器官罹患疾病的风险很高，且往往合并严重遗传性疾病、智力发育障碍、内分泌系统发育不完善等，给患儿及其家庭带来沉重的负担，因此早期预测早产在临床上具有十分重要的价值。女性阴道内存在数量巨大且构成十分复杂的微生物群，其与人体局部免疫和内分泌调节密切相关，并处于一种动态平衡的状态，相互拮抗、相互制约、相互依赖、相互作用，构成了阴道微生态系统[5-6]。临床上主要通过对阴道微生物群的形态学和功能学两方面进行评价来判断阴道微生态状况，主要指标有菌群多样性、密集度、优势菌、过氧化氢(H2O2)水平、pH值等[7]。健康女性阴道微生态的动态平衡能够起到对阴道的保护作用，若该平衡被破坏，则会出现感染症状。妊娠期是女性的一个特殊生理时期，该时期女性内分泌和激素水平发生变化，阴道黏膜增厚，阴道变软、充血、水肿，阴道皱襞增加、通透性增强，容易受到病原菌的入侵，从而导致感染，同时该时期女性免疫力的降低还会加重感染[8]。本研究就300例孕妇的临床和实验室资料进行回顾性分析，观察妊娠期阴道微生态变化对早产的预测价值，以期为早产的预测提供临床依据，从而达到改善妊娠结局，降低新生儿病死率和各类并发症发生率的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年6月至2020年6月在本院产检及分娩的300例孕妇的妊娠期临床资料，年龄(29.5±4.3)岁；孕次1～3次，平均(1.6±0.3)次；产检次数1～5次，平均(2.4±0.8)次；流产次数0～4次，平均(1.3±0.7)次。其中150例早产(妊娠满28周但不足37周时分娩)孕妇为早产组，150例足月生产(妊娠满37周后分娩)孕妇为足月组，两组年龄、孕次、产检次数、流产次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：年龄≤42岁；自然妊娠；单胎妊娠；宫颈评分>6分；宫缩规律，8次/小时或20 min 4次；身高>150 cm且体重>45 kg。排除标准：宫颈功能不全；羊水过多；子宫畸形；医源性早产；外伤性早产；前置胎盘；2周内使用过抗菌药物、免疫抑制剂和激素；近1周内存在外阴及阴道用药情况。

1.3方法

1.3.1标本采集 受试者取截石位，常规消毒外阴，窥阴器暴露阴道，采用一次性无菌采样棉拭子采集阴道后穹隆及宫颈分泌物2份，置于保存管中迅速送检。

1.3.2实验室检测 (1)采用显微镜检查阴道清洁度，Ⅰ度：镜下可见大量上皮细胞和阴道杆菌，白细胞0～5个/HP，无杂菌和脓细胞；Ⅱ度：镜下可见上皮细胞和部分阴道杆菌，白细胞6～15个/HP，可见少量杂菌或脓细胞；Ⅲ度：镜下可见少量阴道杆菌，白细胞16～30个/HP，可见大量杂菌和脓细胞；Ⅳ度：镜下可见大量杂菌及脓细胞，白细胞>30个/HP。(2)pH值测定：采用pH试纸进行检测。(3)革兰染色观察菌群密集度、多样性、病原菌和优势菌。菌群密集度：油镜下计数30个视野的平均细菌数，分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级0～9个(+)，Ⅱ级10～99个(++)，Ⅲ级≥100个(+++)，Ⅳ级细菌聚集成团。菌群多样性：油镜下观察细菌菌群数，分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级1～3种(+)，Ⅱ级4～6种(++)，Ⅲ级7～9种(+++)，Ⅳ级≥10种(++++)。病原菌：观察是否有真菌及滴虫。优势菌：观察阴道优势菌。(4)Nugent评分≥7分为细菌性阴道病(BV)；菌群异常且AV评分≥3分为需氧菌阴道炎(AV)；镜检见真菌菌丝或芽生孢子为外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)。(5)阴道五联卡检测：包括H2O2、唾液酸酶(SNa)、乙酰氨基己糖苷酶(NAG)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)及白细胞脂酶(LE)。

1.3.3阴道微生态相关指标判断标准 阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ度为正常；菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级为正常；菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级为正常；优势菌为革兰阳性杆菌为正常；pH值3.8～4.5为正常；H2O2阳性为正常；SNa、NAG、PIP、LE阴性为正常；真菌或滴虫阴性为正常。当上述各项出现任意1项异常时可诊断为阴道微生态失衡。

2 结 果

2.1两组阴道菌群密集度、多样性、优势菌正常率比较 足月组阴道菌群密集度、多样性、优势菌正常率均明显高于早产组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组阴道菌群密集度、多样性、优势菌正常率比较[n(%)]

2.2两组AV、BV、VVC及阴道微生态失衡发生率比较 早产组AV、BV、VVC和阴道微生态失衡发生率均明显高于足月组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组AV、BV、VVC及阴道微生态失衡发生率比较[n(%)]

2.3两组阴道五联卡各项目阳性率比较 早产组H2O2阳性率明显低于足月组，SNa、NAG、PIP、LE阳性率均明显高于足月组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组阴道五联卡各项目阳性率比较[n(%)]

2.4阴道微生态变化对早产的影响 多因素Logistic回归分析结果显示，阴道菌群密集度、多样性和阴道微生态失衡是早产发生的独立影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析结果

2.5阴道微生态对早产的预测价值 阴道菌群密集度、多样性、优势菌及阴道微生态失衡预测早产的灵敏度、特异度和阴性预测值均>80.00%。见表6。

表6 阴道微生态对早产的预测价值(%)

3 讨 论

导致新生儿死亡的主要原因之一为早产，而引起早产的主要因素包括胎膜早破、感染等，其中胎膜早破发病机制尚未完全阐明，但有研究证实阴道微生态失衡在早产的发生中具有重要作用[9]。阴道微生态在健康女性中处于动态平衡状态，以乳酸杆菌为优势菌，而发生阴道感染后，阴道菌群多样性、密集度、优势菌发生改变，对早产具有一定的预测价值[10]。

目前，对阴道微生态相关指标的评价可诊断阴道微生态失衡[11-12]。本研究中早产组阴道微生态失衡106例(70.67%)，高于足月组的35例(23.33%)；足月组阴道菌群密集度、多样性、优势菌正常率均高于早产组；早产组AV、BV、VVC发生率明显高于足月组，H2O2阳性率低于足月组，SNa、NAG、PIP、LE阳性率均高于足月组，上述结果均提示阴道微生态失衡可能与早产的发生有关。健康女性阴道pH值为3.8～4.5，能够有效限制阴道菌群为嗜酸性或耐酸性菌，抑制碱性菌，如大肠杆菌、念珠菌、加德纳菌等。本研究中，考虑到胎膜早破对pH值的影响(羊水呈碱性，发生胎膜早破时羊水流入阴道，影响pH值的检测结果)，故不进行相关分析。目前，临床上已知的阴道正常微生物有29种，其中乳酸杆菌为最重要的优势菌，占70%～95%，其可以抑制致病菌的生长，而阴道其他细菌和寄生虫数量、种类较少，阴道微生物种类和数量维持在一种动态平衡的状态[13]。当乳酸杆菌比例下降时，患者可能会发生AV、BV和VVC等各类疾病，影响女性健康[14]。

本研究中，多因素 Logistic回归分析结果显示，阴道菌群密集度、多样性和阴道微生态失衡是早产发生的独立影响因素，同时阴道菌群密集度、多样性、优势菌和阴道微生态失衡对早产具有很好的预测价值，灵敏度、特异度较高。阴道微生态失衡导致早产的具体机制可能如下：在阴道病原菌较多的情况下，病原菌可侵入子宫、胎膜、羊膜或绒毛膜，并释放弹力蛋白酶、黏蛋白酶、胶质酶等酶类，影响磷脂酶的正常产生，从而降低胎膜的弹性和韧性；阴道微生态失衡时会导致局部白细胞增多，释放大量的前列腺素，引起局部羊膜纤维组织吸收，胎膜变薄，导致胎膜早破和早产的发生。也有研究认为，病原菌会释放一种蛋白酶，与其他细胞因子联合降低宫颈防御能力，从而使病原菌到达子宫，增加早产的发生率[15-18]。

综上所述，妊娠期孕妇阴道微生态变化与早产密切相关，阴道菌群密集度、多样性、优势菌和阴道微生态失衡对早产具有较高的预测价值，根据检测结果早期进行干预能够改善妊娠不良结局，降低新生儿病死率和患病率。