赋权指导在血液透析高磷血症病人中的应用

张 帆,曾 珍,税 昱

乐山市人民医院,四川614000

高磷血症是慢性肾病(chronic kidney disease,CKD),尤其是接受透析治疗的终末期肾脏病病人的常见并发症,也是这些病人心血管事件和死亡的独立危险因素[1]。众多研究还显示,磷代谢异常在慢性肾脏病矿物质与骨异常的发病机制及临床治疗中发挥着重要作用[2-4]。因此,控制高血磷发生是减少维持血液透析病人并发症及死亡率的重要环节。对于高磷血症的治疗目前主要是通过充分的血液透析、服用磷结合剂和低磷饮食摄入这3种方法,而磷结合剂服用依从性和饮食控制都与病人的自我管理效能呈正相关[5]。国内外学者通过健康教育管理等多种模式改善维持血液透析病人自我管理效能[6-7]。赋权是个人、组织与社区借由一种学习、参与、合作等过程或机制,使自己获得掌控本身相关事务的力量,以提升个人生活、组织功能和社区生活品质,赋权强调改变自我,其核心是自我意识和自我决策的改变[8]。世界卫生组织将赋权给病人描述为改善慢性病的健康结局及生活质量的先决件[9-10]。本研究对维持血液透析病人实施赋权指导,探讨赋权指导在控制血液透析病人高磷血症中的应用,取得较好效果,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月前在我院行维持性血液透析病人为研究对象。病人符合以下条件:门诊接受血液透析治疗3个月以上,每周透析≥2次；病情相对稳定,入组前连续3个月血磷≥1.78 mmol/L；意识清楚,沟通无障碍,有阅读理解能力；均使用降磷药物；家属及病人对本研究知情同意。排除标准:精神病病史者或服用精神类药物者,有认知和行为障碍的病人；准备肾移植的病人；已行甲状旁腺切除术后的病人。本研究经乐山市人民医院伦理委员会批准,所有家属均知情同意,自愿参与研究。初筛50例血液透析高磷病人为研究对象,有2例病人因转院等原因退出,最终纳入48例参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 实施前准备

1.2.1.1 编写健康教育内容

参照2017改善全球肾脏病预后组(KDIGO)临床实践指南之慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的诊断、评估、预防和治疗[11],在肾病专家指导下,编写健康教育内容。具体内容包括肾脏病基础知识、高磷血症危害、 慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)管理中磷的重要作用、高磷血症饮食治疗、高磷血症磷结合剂治疗、高血磷透析治疗。

1.2.1.2 编写《高磷病人自我管理指导手册》

参照王英等[12]主编的《血液透析自我管理手册》,编写《高磷病人自我管理指导手册》。内容包括血液透析相关知识、服药管理、饮食管理和负性情绪管理等。

1.2.2 基线评估

病人入组后,经统一培训后的研究者进行基线评估,内容包括一般资料、血磷控制遵医行为、血磷自我管理效能及健康状况。

1.2.2.1 一般资料

包括病人性别、年龄、婚姻、文化程度、透析龄、透析频率、费用支付方式。

1.2.2.2 血磷控制遵医行为

采用何雅芳等[13]编制的血磷控制遵医行为量表,授权应用。包括低磷饮食控制遵循行为和口服磷结合剂遵医行为2个维度,分别包含5个和6个条目,内容主要包括病人对控磷饮食种类、控磷饮食方法、烹饪方法的依从性评估,磷结合剂服用方式、剂量、次数、磷结合剂动态调整依从性评估,每个问题均设从不如此、很少如此、有时如此、经常如此、总是如此，采用Liker 5级计分,得分范围11～55分,得分越高表示遵医行为越高,对20例病人进行预调查,2个维度的Cronbach′s α系数分别为0.704，0.851。

1.2.2.3 血磷自我管理效能

采用何雅芳等[13]编制的血磷自我管理效能量表,授权应用。包括低磷饮食控制自我管理效能和口服磷结合剂自我管理效能2个维度各4题,内容包括日常生活、没有人提醒、外出有事、朋友聚餐4个环节对磷结合剂和低磷饮食的自我管理效能,每个问题均设绝对没有把握、有二成把握、有五成把握、有八成把握、绝对有把握5个等级,采用Liker 5级计分,得分范围8～40分,得分越高表示自我管理效能越高,对20例病人预调查,2个维度的Cronbach′s α系数分别为0.704和0.851。

1.2.2.4 健康状况

包括病人血磷、血清白蛋白、血钙、甲状旁腺激素(PTH)等检验结果,均采集透析前血标本。

1.2.3 实施

1.2.3.1 团队组建和培训

成立赋权指导团队，成员包括2名临床医生、2名护士长、1名营养师、6名血液透析专科护士(含2名心理咨询师)组成的赋权指导团队,由护士长检索国内外相关文献,制定赋权指导方案,并对团队内成员进行知识培训,2名护士为一组,负责8～10例病人赋权指导,鼓励病人家属共同参与。

1.2.3.2 日常宣教

制定血液透析病人健康教育路径表,责任护士进行病人高磷健康教育指导,发放《高磷病人自我指导手册》,在候诊区制作食物磷金字塔图展板和磷蛋白比值图宣传画。

1.2.3.3 开展赋权小组团队活动

赋权指导团队开展6个月授权指导,每月至少1次,在当月血标本检验结果反馈后进行,连续6个月,小组活动开展时营养师和专科医生共同参与,活动在病区示教室举行。包括以下内容：①明确照顾问题。制作访谈纲要,应用开放式提问引导病人及家属描述在血磷管理中遇到的困难,评估病人血磷管理知识水平,了解病人对高血磷的态度及需求,指导病人及家属记录饮食日记(每月血标本检查为当月第2周,记录每月第1周饮食，记录内容包括种类、量、烹饪方法)和药物记录。在小组活动时,营养师利用饮食成分计算软件,计算病人饮食中蛋白质和磷摄入量。②表达感情。护士聆听病人的感受,在共情的基础上提供心理支持,以医护患讨论的形式向病人讲解血磷代谢相关知识、高磷血症危害、食物标签解读、低磷食品制作技巧、蛋白质与血磷关系、磷结合剂种类及服用方法等知识,共同讨论病人血磷上升的原因及血磷管理中困难解决措施,让组内血磷控制改善的病人介绍经验,增强病人血磷自我管理能力的信心。③设立目标和计划。根据病人每月监测血磷结果及病人饮食用药日记，分别从控制情绪、饮食干预、服药依从、生活习惯方面共同拟定个体化的改进目标及计划,将目标计划分为几个阶段制定相应措施,循序渐进,最终达到目标。④评价和反馈。根据病人饮食服药日记，与病人沟通,动态评价病人改进方案实施中存在的问题,并予以反馈。每月评估病人具体情况,鼓励病人总结个人经验,找出存在问题,针对问题动态调整实施计划或目标,优化改进方案,重新制定目标及计划,形成动态循环。

1.2.4 评价

分别提取病人基线、干预3个月、6个月后透析前的血标本磷、血清白蛋白、血钙、PTH等检验结果,比较病人基线、干预3个月、6个月后病人血磷遵医行为、血磷管理自我效能问卷得分情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病人干预前后血磷控制自我效能和遵医行为得分比较

干预3个月、6个月后病人血磷控制自我效能总分均高于基线水平,差异有统计学意义(P<0.05),干预后3个月、6个月血磷控制自我效能有时间变化趋势(P<0.05)；干预3月、6个月后血磷控制遵医行为总分均高于基线水平,差异有统计学意义(P<0.05),干预后3个月、6个月血磷控制遵医行为有时间变化趋势(P<0.05)。见表1。

表1 病人干预前后血磷控制自我效能和遵医行为得分比较单位：分

2.2 病人干预前后生化指标比较(见表2)

表2 病人干预前后生化指标比较

重复方差分析结果显示,干预后3个月、6个月血磷水平较基线水平显著下降,差异具有统计学意义,干预后3个月、6个月血磷水平有时间变化的趋势(P<0.01)；干预后3个月、6个月血清钙、PTH、血清白蛋白、血红蛋白较基线水平,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后3个月、6个月血清钙、PTH、血清白蛋白、血红蛋白没有随时间变化的趋势(P>0.15);干预3个月时,20例病人血磷达标(<1.78 mmol/L),达标率为41.6%,干预6个月时,24例病人血磷达标,达标率为54.1%。

3 讨论

3.1 赋权指导对病人血磷控制自我管理效能和血磷控制遵医行为影响

Fotoukian等[14]综合文献回顾与质性研究,把赋权指导定义为病人积极开发和利用知识与能力,培养信心,获得自我发展与自我满足,提升自我意识感和自我效能感,从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程。本研究显示,高磷血症病人血磷控制自我管理效能基线得分为(25.83±5.95)分,血磷控制遵医行为得分为(31.93±4.12)分,血磷控制自我效能和遵医行为得分低于何雅芳等[13]报道的维持性血液透析病人。通过干预3个月、6个月后病人血磷自我管理效能及血磷遵医行为得分均较基线水平提升,差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与赋权指导重视调动病人的积极性和主动性,强调病人是疾病的管理者和决策者有关,通过赋权给病人及家属,以小组的形式进行干预,营养师和医师共同参与赋权指导,激发了病人内源动力,通过明确问题、表达感情、设立目标和计划、评价反馈4步骤,持续改进动态循环,鼓励病人自主决策和实施,有效刺激了病人的主观能动性,医护人员的耐心倾听安抚,更是激发病人自我责任感。同时小组活动的方式促进了病人之间的相互依赖和影响,并为病人提供了情感宣泄的平台,在小组活动中,病人通过与医护人员、病友的交流与活动,不断积累经验,从而提升了病人自我管理效能和遵医行为。

3.2 赋权指导对血磷水平的影响

高磷血症是血液透析病人的主要并发症之一。 研究显示,慢性肾脏病病人长期高磷血症不仅会引起继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常,而且是导致心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化的始动因素,也是透析病人死亡的独立危险因素[15]。控制血磷的3D(diet、dialysis、drug)治疗,不管是药物服用还是合理的低磷饮食都与健康指导的有效性息息相关。健康指导是否是改善慢性肾脏病-矿物质和骨异常的有效途径,也存在争议,有研究显示,病人对高磷血症相关知识缺乏及饮食服药依从性差是造成血磷持续不降的主要原因[16]。本研究结果显示,病人在接受赋权指导后3个月和6个月,血磷水平较基线下降,同时,病人的血红蛋白水平、血清白蛋白水平在干预前后差异无统计学意义。说明赋权指导在维持性血液透析病人高磷血症病人中运用,能提升病人自我管理效能从而降低血磷水平,且不影响病人的营养水平。

3.3 本研究的不足之处

本研究考虑伦理原则,没有设置随机对照研究,采用自身前后对照研究。纳入连续3个月血磷 ≥1.78 mmol/L的病人,入组病人相对较少,干预的周期也较短,虽然整体血磷平均水平下降,但在干预6个月后,仍然有46%的高磷病人血磷没有达标。对于这些病人血磷的控制,还需要思考其他降磷方法,比如新型磷结合剂的使用等。

4 小结

本研究得出:赋权指导能显著提高维持性血液透析病人血磷控制的自我效能和遵医行为,从而控制血磷水平,提高血磷达标率,在后期的高血磷病人管理中进一步开展扩大样本、多地域、多中心研究。