骨科病人皮肤损伤风险评估表的设计及预测性研究

詹国锋，薛水兰，黄伟斌，翁剑花

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区,福建351100

皮肤损伤是指院内发生的医源性皮肤损伤,是在临床诊疗服务过程中因操作不当或仪器故障所造成与原发病无关的皮肤损伤[1],临床护理服务过程中骨科收治的病人多数因高能量创伤所致[2],病种繁多,病情复杂,病人因肢体制动、支具石膏固定、手术治疗、保守治疗过程中牵引原因和长期卧床治疗等原因造成生活自理能力差,骨科病区发生皮肤损伤常见类型有压力性损伤、器械相关性压力性损伤[3]、失禁性皮炎[4]以及皮肤撕裂伤[5],住院病人发生皮肤损伤常属于护理不良事件[6],做好预防皮肤损伤首先要对皮肤风险进行评估和识别,因此，在前期课题研究中,通过德尔菲专家咨询和层次分析法,构建骨科病人皮肤损伤风险评估表,通过对我院2019年7月—2019年12月325例骨科住院病人皮肤风险因素进行评估,临床应用效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2019年12月在我院骨科中心住院治疗325例病人,其中男151例,女174例,年龄33～88(55.0±8.5)岁,其中髋部骨折77例,下肢骨折65例,上肢骨折77例,其他部位骨折59例及择期手术47例。

1.2 研究工具

通过成立课题小组,查阅和回顾相关文献,采用德尔菲专家咨询法和层次分析法,经过两轮19名专家函询,确定量表条目内容和权重分值,最终构建骨科皮肤损伤风险评估表(详见表1)。

表1 骨科压力性损伤风险评估表

1.3 研究方法

组织全科护理人员针对骨科病人皮肤损伤风险评估表评估方法进行专业培训,尤其是针对评估表的评估方法和入选评估对象的等相关内容,要求每名护士都能掌握评估方法,强调单病人入院时和调整护理等级时间点均要做好评估表分值记录,由专管护士负责收集数据,根据分级护理规范可划分特级护理、一级护理、二级护理及三级护理[7]。由于根据护理等级医嘱和科室实际收容情况,将规范的4种护理等级分为两种护理等级状态,一级护理和特级护理统称特一级护理状态,二级护理和三级护理统称二三级护理状态,特一级护理状态要求1 h巡视病房及观察病情1次,二三级护理状态要求2 h巡视病房及观察病情1次,同一护理等级状态下护理评估分值取分值最高值。不同护理等级状态下皮肤损伤风险等级不同,二三级护理状态时分为低风险(≤8分)、中风险(9～13分)、高风险(≥14分)，特一级护理状态下分为低风险(≤10分)、中风险(11～15分)、高风险(≥16分)。

1.4 统计学方法

收集和整理数据后,采用SPSS 22.0软件对数据分析,信度采用内部一致性系数Cronbach′s α及分半系数表示,预测效度用受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测率和阴性预测率表示[8],P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科各护理等级病人皮肤损伤评分分值及发生情况

通过收集325例骨科病人,二三级护理评估分值6～16(10.72±1.71)分,特一级护理状态评估分值10～20(13.97±1.56)分,本研究病例中共发生17例皮肤损伤,发生率为5.23%,其中，压力性损伤10例,失禁性皮炎2例,胶布粘贴性皮肤损伤5例；发生压力性损伤2期3例和1期7例,发生部位为骶尾部、足部及使用器具部位,2期压力性损伤面积均为超过2 cm×2 cm,失禁性皮炎轻度和中度各1例,以上发生皮肤损伤病例采用积极护理措施后均愈合。本研究病例处于二三级护理状态时皮肤损伤风险评估,其中221例为低风险,62例为中风险,42例为高风险；处于特一级护理状态时,有200例为低风险,72例为中风险,53例为高风险。

2.2 骨科病人各护理等级皮肤损伤评估表信度及预测效度

本研究建构的量表是通过两轮的德尔菲专家咨询法和层次分析法确定量表的评估条目内容和指标分值权重,专家咨询过程中Cronbach′s α和分半系数分别是0.787，0.718,第2轮专家咨询协调系数为0.465,从而确定量表的构建,骨科病人皮肤损伤评估表在不同护理等级下量表的内部一致性Cronbach′s α和分半系数分别0.724和0.772 。根据不同护理等级状态下评估分值,同一等级时取最高得分值,采用SPSS软件构建ROC曲线图(见图1),不同护理等级下ROC曲线下面积分别是0.704和0.842(P<0.05),当取各评估分值高度风险临界值,即二三级护理状态10.5分和特一级护理状态14.5分时,量表的灵敏度、特异度、阳性预测率和阴性预测率详见表2。

图1 不同护理等级ROC曲线

表2 不同护理等级状态下的灵敏度、特异度、阳性预测率和阴性预测率

3 讨论

3.1 骨科皮肤损伤评估表的应用

随着社会人口老龄化,骨科收治的病人年龄呈增长趋势,住院期间骨科病人需卧床休息及生活自理能力差[9],护理过程中常见的并发症是皮肤损伤,发生皮肤损伤的高危因素繁多,尤其骨科使用相关器械,出现器械相关性压力性损伤的风险增加,骨科评估皮肤损伤的量表各不相同,大部分都是针对压力性损伤评估,均使用国内Braden量评估表[10],但由于缺乏骨科专科特点,如器械性相关性风险评估,有研究表明评估表应用骨科预测灵敏度不高[11],因此，本研究通过德尔菲法和文献回顾制定骨科压力性损伤评估表评估存在压力性损伤的风险程度,为骨科护士预防皮肤损伤提供有力依据,从而更好地掌握病情,更早地采取护理措施预防皮肤损伤。

3.2 骨科皮肤损伤评估表评估结果及发生皮肤损伤情况分析

随着病人病情变化而出现护理等级的改变,不同护理等级状态下皮肤损伤风险等级不同,本研究病例处于二三级护理状态时皮肤损伤风险评估,其中221例低风险,62例中风险,42例高风险；处于特一级护理状态时,有200例低风险,72例中风险,53例高风险。根据2016年压力性损伤的指南标准，本研究共发生17例皮肤损伤,发生率为5.23%,其中7例1期压力性损伤,3例2期压力性损伤,2例器械相关性压力性损伤,低于王开秀等[12]研究中骨科术后压力性损伤发生率16.4%。因此，使用骨科皮肤损伤评估量表更能早期筛查出骨科病人出现皮肤损伤高危人员和高危时间段。

3.3 骨科皮肤损伤评估量表信度及效度分析

本量表评估过程中内部一致性Cronbach′s α和分半系数均>0.6,表明该量表信度尚可[13],评估结果可信。量表预测能力是通过量表评估条目内容,筛查骨科病人发生皮肤损伤特征的能力,主要采用灵敏度、特异度、阳性预测率和阴性预测率指标表达,ROC曲线下面积是反映量表预测的整体准确性,面积越大,准确性越高,在本研究中骨科病人在不同护理等级时,量表的ROC曲线面积均高于0.7,且具有统计学意义(P<0.05),分别二三级护理0.704,特一级护理0.842,表明本研究量表对骨科病人皮肤损伤评估的诊断价值中等[14]。灵敏度和特异度是指评估表正确区分病人发生或不发生皮肤损伤危险性的特征能力,取值0～100%,分值越高,预测效果越好[15],在不同护理等级状态下的评估时期,分别取最佳临界值(二三级护理10.5分和特一级护理14.5分),本研究的灵敏度均大于80%,尤其特一级护理时灵敏度达94.1%,虽然二三级护理状态下特异度低,特一级护理状态下特异度60.4%,但阳性预测率均<30%和阴性预测率均>98%,尤其是特一级状态下阴性预测率可达99.5%,由此可见，本量表对正确筛查骨科病人皮肤损伤高危风险病人的能力可靠。

3.4 本研究不足之处

首先，本研究设计的骨科病人皮肤损伤风险评估表虽然检验评估表内部一致性,但对不同护理人员评估间一致性信度未能检验；第二，本研究所选取的样本量只限制在本院骨科中心,未能对多家医院选取样本,获取更大范围的样本测试；第三，本研究构建的评估量表未能与其他压力性损伤评估量表预测效果对比,如灵敏度和特异度之间的比较。因此，针对骨科皮肤损伤的评估表，期望进一步完善。

4 小结

综上所述,预防骨科病人皮肤损伤过程中早期识别皮肤损伤风险尤其重要,应用骨科病人皮肤损伤评估量表评估内容结合骨科专科特征,根据不同护理等级动态判定风险程度,其信度和效度可靠,因此该量表的评估能正确地识别和筛查高危人员,从而积极地采用护理措施预防皮肤损伤。