胚胎移植术后卧床的最佳证据应用

吴祝凤,周恒曦,罗琴红,李凤香,李朝艳,刘 玲

广州市妇女儿童医疗中心(生殖医学中心),广东510623

体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)俗称“试管婴儿”,是治疗不孕不育病人的主要手段之一。自1978年第1例“试管婴儿”诞生,IVF技术得到了长足的发展,大多数经历IVF的病人能够到达胚胎移植阶段,但是仅有10%～40%的胚胎成功植入[1-2]。为了提高胚胎植入率,早期的研究者推荐移植后常规卧床以减少子宫活动以及避免胚胎在重力作用下排出[3]。 这一措施因操作简单易行、符合主观认识而被病人和大部分医护人员广泛接受,“术后在院卧床休息10 min至3 h,之后再离床活动”也被国内大多数生殖医学中心列入胚胎移植术后护理常规[4-5]。大部分病人受院内卧床的影响,担心活动会使胚胎排出,回家后不敢活动,主动延长卧床时间。然而,随着医学的进步,研究人员对胚胎植入过程的认识不断深入,胚胎移植后卧床这一举措成为备受争议的话题,近年来,国内外越来越多的学者对这一问题进行了研究,结果显示,胚胎移植后任何时长的卧床休息都不能提高临床妊娠率[6-7],移植后限制活动,延长卧床时间可通过压力/焦虑机制对妊娠结局产生负面影响,反而会使植入率降低、流产率升高[1,8]。同时,由于胚胎移植术需要病人保持一定程度的膀胱充盈度,术后病人因卧床而不能及时排尿,导致病人舒适度降低,增加排尿困难的发生率。本研究通过循证的方法将有关胚胎移植卧床的最佳证据应用于临床实践,旨在促进护士循证护理能力,优化胚胎移植的护理规范,改善病人临床结局,提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次证据应用于我院生殖医学中心病人,证据应用的时间跨度为6个月(2019年3月1日—9月1日)。证据应用小组成员共9名护士,均为注册护士,生殖医学中心工作1～12年,硕士2人,本科7人,主管护师4人,护师5人。于2019年4月—5月对92例行胚胎移植的病人进行证据应用前的基线审查,病人年龄27～44(34.22±4.66)岁；于2019年7月—8月对88例胚胎移植病人进行证据应用后的审查,病人年龄25～44(33.66±4.44)岁。 为保证同质性,两组病人纳入标准:①移植胚胎至少有1个优质胚胎；②子宫内膜厚度≥8 mm；③均为冷冻胚胎移植；④夫妻双方染色体正常。排除标准:①移植当日超声检查见宫腔病变者,如子宫内膜增生、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔积液、严重子宫畸形等；②病人本身合并免疫系统疾病、内分泌疾病等。

1.2 方法

1.2.1 构建循证问题

为获取与胚胎移植后卧床相关的最佳证据,采用上海复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST,构建此次循证实践的初始问题:即population(P)为证据应用的目标人群,胚胎移植病人；intervention(I)为干预措施,卧床、活动；professional(P)为证据应用的实施者,医务人员、病人；outcome(O)为结局,临床妊娠率、胚胎着床率；setting(S)为证据应用的场所,生殖医学中心；type of evidence(T)指证据资源的类型,指南、证据总结、系统评价。

1.2.2 证据检索

按照证据的“6S”模型,从上至下依次检索Uptodate、医脉通、美国指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、the Cochrane Library、JBI循证数据库、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库。检索时间为建库至2019年4月30日。英文检索词:embryo transfer OR IVF、bed rest OR ambulation OR activity、pregnancy OR implantation。中文检索词:胚胎移植、卧床或活动、妊娠率或着床率。证据资源的纳入标准:研究对象为胚胎移植后病人；涉及移植后休息或活动相关内容的；证据类型为决策支持系统、临床实践指南、证据概要和系统评价；文献语言为中文或英文。 证据资源的排除标准:不能获得全文的文献；无参考文献的文献；翻译或改编的文献。 文献检索流程及结果见图1。根据纳入和排除标准,最终纳入文献6篇,其中医脉通指南1篇[9],系统评价5篇[2，6-7，10-11](the Cochrane Library 2篇[7，10],PubMed3篇[2，6，11])。

1.2.3 证据质量评价

由4名经过循证护理培训的人员对检索所得证据资源分别进行独立评价,指南的评价工具为AGREE II[12],系统评价的评价工具为AMSTAR[13],证据等级评定使用JBI2014版[14]的证据分级方法,出现意见分歧时提交院内循证护理导师组进行讨论评价,6篇文献总体评价结果均为纳入。最终形成关于胚胎移植后卧床相关的最佳证据及其证据等级，见表1。

表1 证据评价结果及证据等级

1.2.4 制定基于证据的审查指标

基于表1中的证据,结合具体临床情境,由证据应用小组成员评价各证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性[15],并共同制定了以下审查指标:①医护人员应接受最新指南中“胚胎移植后不推荐卧床休息”的教育；②护士应对每位病人进行移植术后宣教；③病人行胚胎移植后自行走出手术室;④病人移植后立即活动和排尿,排尿顺畅即离院；⑤病人回家后正常作息。

1.2.5 基线审查

2019年4月1日—5月1日,对我院生殖中心9名护士和92例行胚胎移植的病人进行基线审查。审查方法:①调查法。自行设计医护人员胚胎移植后卧床相关知识调查表。调查内容包括：移植术后注意事项掌握程度；是否知晓“胚胎移植后不推荐卧床休息”这一指南证据；对这一证据是否支持；是否对病人进行移植术后宣教等。自行设计病人移植当天和移植后14 d调查表。调查统计病人移植当天出手术室方式、术后首次排尿时间、离院前卧床休息时间、回家后平均每天增加的卧床时间等。②访谈法。补充收集护士是否进行移植后宣教及宣教内容,同时询问病人移植后卧床的原因,卧床期间有何正性和负性的体验。③结局指标采集。包括胚胎着床率和临床妊娠率,胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数×100%,临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%。

1.2.6 实施变革

本次循证实践的证据实施遵循分析障碍、构建策略、采取行动3个步骤[16]进行,证据应用小组成员根据基线审查结果,通过头脑风暴法和鱼骨图分析法对本次变革进行障碍因素分析,构建相应策略,总结如下,并于2019年5月20日开始实施变革。

1.2.6.1 护理常规未更新,无清晰的流程指引

目前，我院生殖中心胚胎移植后的护理常规仍沿用业内常规做法,即病人移植后由手术室巡回护士轮椅或车床推至休息室床位,休息15 min后再离床活动。而对于病人,手术室外并无相关指引,明确告知胚胎移植过程和术后注意事项。究其原因,我院生殖医学中心设立不过十几年,许多流程指引方面还有待完善。行动策略:基于获取的循证资源,更新“胚胎移植术后护理常规”,并在科室会议上集中学习；在手术室外墙上制作宣教栏,病人在等待移植时可以自主阅读和学习。

1.2.6.2 护士缺乏基于循证的相关知识

在日常工作中,护士并不知晓基于循证的有关胚胎移植后卧床的相关知识,多数护士未接受循证知识培训和胚胎移植相关的集中教育,护士的知识主要来源于“一带一”带教护士的口头传授,以临床经验为基础,而非证据。行动策略:对全科护士进行胚胎移植相关知识集中培训,向所有护士传达胚胎移植后卧床相关的最佳证据,同时将循证护理知识纳入培训内容,使所有护士熟悉循证护理的技能和方法,以循证的态度面对临床问题,并在培训前后对护士进行知识测评,加强培训效果。

1.2.6.3 病人或家属主观期望过高

基线审查中,36.54%的病人因担心影响着床或为增加受孕率而选择卧床,部分病人因家人强烈要求而增加卧床时间,21.15%的病人明确表示,卧床期间存在敏感、担心、失眠、胡思乱想等情况。构建策略:加强宣教,在病人确定移植日期时即发放胚胎移植宣教彩页,在胚胎移植前1 d借助蓝牛宣教平台向病人发送宣教信息,在本中心微信公众号推送有关“胚胎移植后需不需要卧床”的科普文章,宣教及文章内容包括胚胎移植后卧床的危害、 增加卧床时间并不能增加临床妊娠率、移植后应保持心态平和等,期望通过多种渠道转变病人的观念。

1.2.7 证据应用后的再审查

实施变革后,证据应用小组于2019年7月5日—8月20日,对本中心的88例胚胎移植病人和9名护士,应用与基线审查相同的工具和方法收集资料,进行证据应用后的再审查,分析各指标的执行情况和进行应用后的效果评价。

1.2.8 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对收集的数据进行统计分析,采用频数、百分率、均数对资料进行描述性分析,证据应用前后的数据比较采用t检验、χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后胚胎移植病人基线资料比较

证据应用前后病人年龄、文化程度、胚胎移植次数、移植胚胎数等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表2 证据应用前后病人基线资料比较

2.2 证据应用前后审查指标的执行情况

证据应用后,指标①、②的数据由之前的22.22%和97.82%均上升至100.00%,标准3的自行出室率由0上升至100%。指标4、5的数据指标均较前有所缩短,且前后两次审查结果差异有统计学意义,提示在证据应用后病人主动缩短休息时间,首次排尿时间缩短。

表3 证据应用前后审查指标执行情况

2.3 证据应用前后病人结局指标比较

证据应用后病人胚胎着床率和临床妊娠率均较应用前提高,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 证据应用前后结局指标比较

3 讨论

3.1 循证护理实践可促进证据向临床实践转化

循证护理指护理人员在计划其护理活动过程中审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策的过程[17]。随着循证护理理念的深入,传统的经验护理模式已不适应护理学科的发展。如何将最新最佳的研究证据转化成科学的护理实践是当前护理人员需要关注的问题。本次循证活动对胚胎移植后卧床这一临床实际问题进行探讨,查找国内外最佳证据,并对证据进行质量评价,根据证据制定审查标准,以寻找临床实践和研究证据的差距。同时,在实施行动之前,从人、物、法、环等各方面对可能的障碍因素进行分析,在此基础上制定解决问题的方法,促进变革的顺利实施。因此,在临床开展循证护理实践可促进证据向临床实践转化,使科学的科研结果和最佳证据得以在临床应用。循证护理令护理人员的决策和护理活动更具科学性和可行性。 证据应用后病人的结局指标胚胎着床率和临床妊娠率都较证据应用前提高。

3.2 循证实践过程中需促进医护、护患沟通

循证护理在进行证据转化时需充分考虑病人的需求和意愿,建立以病人为中心的护理理念。此外,护理实践与医疗密不可分,在证据转化时也应充分得到医生的支持。本次循证实践过程中,在对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价时将医生也纳入利益相关人员,共同讨论各条证据应用存在的问题,以获取医生支持。在基线审查阶段,通过访谈法调查病人胚胎移植后选择卧床的原因,结果显示,36.54%的病人因担心影响着床或为增加受孕率而选择卧床,部分病人因家人强烈要求而增加卧床时间,说明病人及家属对卧床与胚胎移植结局的关系存在误解,需要护理人员正确的引导和宣教。并且有21.15%的卧床病人明确表示卧床期间存在敏感、担心、失眠、胡思乱想等情况,表明长时间卧床对病人心理方面存在负面影响。

3.3 缩小临床实践与研究证据的差距,任重道远

最佳研究证据表明,胚胎移植后无须任何时长的卧床休息,可以立即离床活动,通过本次循证实践的两次审查数据比较可以看出,证据应用后病人离院前休息时间和回家后增加的卧床时间均较证据应用前缩短,差异有统计学意义。但是,证据应用后的统计数据也说明,胚胎移植后病人还是存在卧床行为,离院前休息时间为(26.25±24.33)min,回家后增加卧床时间为(2.26±2.89)h,这与本次循证实践活动开展时间短、病人观念改变需要时间有关,也说明临床实践与研究证据的差距只能逐渐缩小,不能一蹴而就,要进一步缩小差距,需要持续质量改进,并且差距始终存在,难以完全消除。

4 小结

本次循证实践活动,将胚胎移植后卧床相关的最佳证据应用于临床,改变了临床护士和病人的固有观念,提高了病人的舒适度和满意度,也改善了病人的临床结局。同时通过本次循证项目的实施,使护理人员熟悉了循证护理的步骤,在一定程度上掌握了循证的方法,训练了护理人员在临床工作中采用循证的思路来解决临床问题。由于本项目开展时间短,临床实践与研究证据还存在一定差距,后期将会继续巩固相关措施,持续质量改进,将差距进一步缩小。