尼泊尔不同专业背景人士对露龈笑的微笑美学感知差异评价研究

高宇男 MUKESH SAH 王泰然 梁文慧 周洪

[关键词]露龈笑;微笑美学;尼泊尔人群;审美评价;口腔正畸

作为当今社会人际交往的重要部分，微笑不仅是审美活动中不可缺少的一环，更无疑有着不可替代的社会功能。和谐自然的微笑常会让人留下良好的印象，也因此越来越多地成为正畸患者追求的治疗目标之一。一般来说，微笑时露出0～2mm牙龈较为美观，而超过2mm的则被认为是露龈笑（Gummy smile）[1]。造成露龈笑的原因有很多，主要分为骨性因素、软组织因素和牙性因素[2-4]，如：上颌骨过度的垂直生长常伴有上颌骨突出及覆盖的增加，上唇长度发育不足，上颌切牙及前磨牙牙冠长度的增加等[5]。这些病因可能单独或同时存在，最终导致露龈笑。露龈笑是一种不和谐的微笑，不仅产生负面的美学影响，甚至会造成患者的心理障碍从而有意识的减少微笑。与此同时，美的标准受到文化背景、教育水平等多方面影响，常常因人而异。因此，阐明不同背景人群对露龈笑的视觉吸引力的评估，对于正畸临床治疗有重要参考意义。过往有很多关于露龈笑对微笑美学影响的研究，但大多数都是针对西方人群[6-7]，而对尼泊尔人群进行的研究较少。本实验旨在研究尼泊尔籍口腔专业背景与非口腔专业背景、不同性别人士对露龈笑的微笑美学的感知差异，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料：本研究于2019年6月4日至6月18日在尼泊尔加德满都杜利赫勒大学和医院正畸和颅颌面外科进行，并获得杜利赫勒大学和医院、研究和伦理小组委员会伦理许可。

1.2 评价材料：在报名参加的志愿者中选择一位符合纳入、排除标准的女性并为其拍摄一张微笑图片。使用Photoshop软件制作了一张该女性的口周部分图片，并依据唇部解剖位置关系和牙龈暴露量加工修饰为1～5mm的梯度露龈笑图片，研究对象分别为这些图片打分评价微笑美学。拍摄照片、软件编辑照片、实验中使用并发表照片均已获得本人知情同意。

1.2.1 纳入标准：①年龄20～30岁;②除第三磨牙外，具有完整恒牙列;③牙齿解剖形态正常;④覆牙合、覆盖1～2mm;⑤上唇长度正常;⑥露龈微笑1～2mm;⑦尖牙关系为I类;⑧牙齿中线与面中线相同。

1.2.2 排除标准：①无早期的正畸或外科治疗史;②无遗传性疾病;③除常规洁牙和抛光外，无围手术期处理;④无活动性牙周病;⑤无颅面异常及其他病变;⑥无严重错牙合畸形;⑦上颌切牙及前磨牙无倾斜及错位;⑧无先天性缺牙和多生牙。

1.3 照片拍摄材料和方法

1.3.1 拍摄材料：①数码相机1台（尼康D-40，18～55mm光学变焦）;②Dell Inspiron 1420笔记本电脑1台（处理器2.0 GHz Intel Core 2 D40，硬盘160 GB 5400r/min，667MHz DDR2，内存2GB，芯片组Intel 965，Graphic NvidiaGeForce 8400 M GS，操作系统窗口Vista Premium显示器14.1英寸）;③Abode Photoshop，版本9（Abode SystemInc. San Jose，CA，USA）。

1.3.2 拍摄方法：本实验使用标准的正面照片来评估志愿者的微笑。志愿者在温和的自然光下保持头部自然姿势位，坐姿接受拍摄。相机被放置在距离志愿者5英尺的位置，并用三脚架固定。相机镜头被设置为与眶耳平面平行，并聚焦于面部的下三分之一。重复该过程，直至获得比较理想的图片。

1.3.3 微笑图像的处理：将原始照片导入到计算机上，利用图像处理软件Abode Photoshop对其进行处理。首先裁剪图像消除嘴唇和牙齿以外的其他部分，并将其放大以获得符合实际牙齿大小的图像。然后通过上唇向上和向下移动来改变从上唇到上切牙牙龈水平的距离。以上中切牙唇面龈缘为计算标志点，当上唇下缘位于该水平时称为0mm水平。将上唇下缘的位置逐次向上方增加1mm，重复5次并保存，即获得了5张梯度露龈微笑图片（见图1）。

1.4 问卷设计：见表1。使用视觉模拟量表中0～100的VAS数字来标记所给图片的分数，每个评分都用数字卡尺以mm为单位测量，来标记研究对象给出的分数。其中0mm位于量表最左侧代表微笑完全不吸引人，100mm位于最右侧表示微笑极其迷人，分数增加代表吸引力也逐渐增加。每幅图像的观察时间限制为8s，每两幅图片之间的最大观察间隔为10s，从而获得研究对象对微笑感知的最初的印象。

1.5 研究对象：研究对象为向当地医学院及社会公众招募的口腔医学生及其他各行业人士。其中口腔专业背景组人士为来自杜利赫勒医院不同年龄的牙科本科生（已完成口腔专业必修科目课程）;非口腔专业背景组人士为来自尼泊尔城市的未受过口腔医学教育的学生、商人、教师等，年龄20～30岁。根据专业背景及性别分组，分别为口腔专业背景男性组、口腔专业背景女性组、非口腔专业背景男性组、非口腔专业背景女性组（以下分别简称“专业男组”、“专业女组”、“非专业男组”、“非专业女组”），每组30名，共120名。

1.6 统计学分析：使用SPSS 20.0统计软件对相关数据进行统计分析，计算各组的平均VAS评分的均数±标准差（x?±s）。独立样本t 检验确定结果间有无统计学差异。以显著性水平在P ≤0.05有统计学意义。

2 结果

评分统计情况见表2，结果表明：①专业男性组对露龈笑的2mm得分最高，对露龈笑的5mm得分最低;②非专业男组对露龈笑的5mm得分最高，对露龈笑的2mm得分最低;③专业女组中得分最高的是2mm，最低的是4mm;④非专业女组中得分最高的是1mm，最低的是3mm;⑤露龈笑變化的各组中专业男组和非专业男组的评分差异均具有统计学意义;⑥专业女组和非专业女组的评分差异除2mm和5mm外，其余具有统计学意义。

3 讨论

微笑可分姿势位微笑和自发性微笑，不同的微笑，牙齿以及牙龈的显露程度不同。姿势位微笑是可重复及稳定的，它是一种社交场合或在被人要求微笑（如：拍照）时产生的微笑。自发性微笑与人类情感相关，具有突发性和不稳定性的特点，其口唇动度往往较前者稍大，牙齿相应显露更多[8]。本研究主要聚焦于姿势位微笑的露龈情况。另外，本研究还应用了广为接受和使用的视觉模拟比例尺技术。视觉模拟量表（VAS）也经常用于对患者面部、患者侧貌、牙齿定位和治疗后评估的美学评估[9]。

本研究显示，露龈笑的变化可引起微笑美学的评价不同是因为教育背景的不同，尼泊尔口腔专业背景人士对于不同程度露龈笑的评价比非口腔专业背景人士更加契合主流专业观点，其中专业人士认为2mm的露龈笑是最具有美观性的。这与Peck等[10]结论相似，他认为当头部处于姿势位微笑时牙龈显露程度超过2mm即可定义为“露龈微笑”，而露龈低于2mm的微笑显得更有魅力。邵佳龄等[11]研究结果认为微笑时上前牙牙龈显露超过2mm为露龈笑。Hunt等[12]调查结果表明当显露3mm或更多牙龈时，微笑的魅力逐渐降低。另外，Ker[13]等在2008的研究表明，微笑牙龈的最大暴露量为4.5mm，最小的暴露量为0.8mm，最完美的牙龈暴露量平均为2.3mm。可以看出露龈量大于2mm为学术界较为统一的露龈笑标准，而大于2mm的露龈会较为显著地影响美观。而放眼专业背景对露龈笑感知的差异，2013年沙特的关于专业人士和非专业人士之间的研究也得出了与本研究相似的结论[14]。另有报道显示口腔全科医生和非专业人士能接受暴露有4mm之多牙龈的微笑[15]。由此可见，露龈程度的不同对于微笑美学感知的影响，可能因文化、教育背景等差异存在很大不同。

露龈微笑多见于年轻人，但随着年龄的增长，面部肌肉逐渐松弛，微笑时上切牙和牙龈显露减少，露龈笑程度会随之减轻。Van der Geld等[8]认为露龈微笑可以看作是年轻的特征，适度的露龈微笑较上颌前牙显露不足更美观、更年轻。尤其对于年轻患者，微笑时显露少量牙龈（2～4mm）是正常的，此时压低切牙可能会导致成年以后牙齿显露不足[16]。在本研究中，筆者也发现了不同文化、教育背景的人在接受微笑露龈方面差距显著。其中非专业男性对露龈笑的容忍度最大，甚至认为5mm露龈量的微笑最有魅力。也就是说对于男性正畸患者，可以适度放宽露龈笑的矫治目标。而非专业女性对于1mm露龈量的微笑最有好感，这就是说在矫治过程中，女性患者更偏向于选择较少露龈的矫治目标。如前所述，露龈程度会随年龄逐渐减少，因此，在与女性患者沟通正畸目标的过程时要格外注意告知这一点。避免患者为追求过少的微笑露龈量而过早地显示出苍老面容。另外，在日常正畸诊疗过程中，在纠正深覆牙合时常为追求打开咬合而压低上前牙，但盲目操作可能导致笑线过低或使下前牙暴露，从而引起笑容苍老等一系列微笑美学的遗憾。应观察休息位时切牙暴露量，可视情况采取伸长后牙或者压低下前牙等方法打开咬合，同时注意控制牙合平面的顺时针旋转，以取得充分暴露上前牙并遮挡下前牙的疗效。

目前矫治露龈笑的方法主要有：牙冠延长术、A型肉毒毒素注射术及唇再定位术[1]。其中A型肉毒毒素注射术为可逆的矫治方法。对于过分追求少露龈的女性患者可以先试用该方法观察效果，防止因矫治过度造成的衰老面容。当然，影响和制约露龈笑的因素较多，在正畸诊疗过程中，方法不能一概而论。但本研究的结果提示正畸医生要充分考虑不同专业背景患者的感知差异，考虑长远效果，因人而异，以患者的合理诉求为导向，制定合理的个性化治疗方案。