虐待老年人三级预防的研究进展

杜亚格，张丽萍，刘婕，窦昊颖，张春梅

本文要点：

本文通过综述国内外相关研究进展，从三级预防角度阐释了虐待老年人的预防和干预策略，其中一级预防包括立法、制定政策法规、宣传和教育以提高老年人、照顾者和专业人员对虐待老年人的认识等防止虐待发生的干预；二级预防主要是减少虐待发生的危险因素，如筛查和确定高危人群（如与药物滥用、酗酒的子女生活在一起的老年人），通过教育、信息和支持团体减轻照顾者的压力，通过热线电话、提供暂歇服务和资金管理项目而减少虐待老年人的危险因素等；三级预防主要包括提供应急避难所和康复或援助项目以对已发生或已检出的虐待老年人案例进行干预。

虐待老年人是一个世界性的公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织将“在本该充满信任的任何关系中发生一次或多次致使老年人受到伤害或处境困难的行为，或以不恰当的行动方式致使老年人受到伤害或处境困难的行为”定义为虐待老年人［1］。有研究表明全球范围内10.0%～34.3%的老年人曾遭受过不同形式的虐待，且这一数字还会随着人口老龄化进程加剧而继续增长［2］。虐待不仅会影响老年人身体和心理健康，还会增加老年人患病（如营养不良、骨折、痴呆和抑郁症）和死亡风险，并导致医疗服务需求和医疗支出增加［3-4］。及时有效的干预措施可降低虐待老年人发生率，减轻虐待对老年人造成的不良影响，提高老年人生活质量［5］。国外自20世纪80年代即已开始关注虐待老年人问题，并对其定义、类型、评估方法、发生率、影响因素和干预措施等进行了深入的研究，但我国虐待老年人研究起步较晚，且尚未引起足够重视。本文从三级预防角度对全球范围内关于虐待老年人预防和干预的研究进展进行了综述，旨在为减少虐待老年人问题提供参考。

1 虐待老年人的类型

世界卫生组织将虐待老年人分为身体虐待、精神或心理虐待、性虐待、经济虐待和疏于照顾5种类型［1］，其中身体虐待指使用暴力对老年人造成的物理疼痛或伤害，如瘀伤、伤痕、割伤、伤口或其他伤害；精神或心理虐待包括言语攻击、辱骂、威胁、骚扰或恐吓，可能会导致老年人产生绝望、恐惧、焦虑或抑郁等负性情绪；性虐待指与老年人发生任何未经双方同意的性接触；经济虐待指非法使用老年人的资金、财产或资产的非法或不当使用；疏于照顾指照顾者拒绝或不履行对老年人应尽的任何义务［6］。

2 虐待老年人的预防和干预措施

BROWNE等［7］提出借鉴公共卫生领域的三级预防来防止虐待老年人问题，其中一级预防指防止虐待发生的干预措施，包括立法、制定政策法规、宣传和教育以提高老年人、照顾者和专业人员对虐待老年人的认识等；二级预防主要是减少虐待发生的危险因素，筛查和确定高危人群（如与药物滥用、酗酒的子女生活在一起的老年人），并通过教育、信息和支持团体减轻照顾者的压力，还可通过热线电话、提供暂歇服务和资金管理项目而减少虐待老年人的危险因素；三级预防主要是对已发生或已检出的虐待老年人案例进行干预并提供支持性服务，如提供应急避难所和康复或援助项目。

2.1 虐待老年人的一级预防

2.1.1 立法和制定政策法规 立法是以社会宣传为基础、以法律为导向的防止虐待老年人问题的重要举措，可为防止虐待老年人问题提供强有力的法律依据。1935年，美国制定的《社会保障法》开始关注老年人立法问题；1965年，美国通过了第一部针对老年人的具有划时代意义的《老年人法》，其除了保障老年人经济安全外，还提出要满足老年人精神、文化需求，全方位保障老年人的权益［8］；1967年，美国《禁止年龄歧视法》生效，之后美国多次补充并完善了《社会保障法》《老年人法》，如设立专门的基金会以支持老年人营养项目等［9］。2010年，美国颁布了《老年人司法法》，并陆续颁布《防治家庭暴力法》《医疗保险法案》《住房与社区服务法》等一系列法律法规［10］，协调了医疗、司法和社会等不同领域，为防止虐待老年人问题提供了法律支持和资源保障。同时，美国的强制性报告制度也为及时发现、识别和干预虐待老年人提供了制度保障，并有效缓解了虐待老年人问题［11］。强制性报告制度由美国各州分别制定，分为强制报告和自愿报告两种形式（目前美国已有43个州实行强制报告，其余7个州实行自愿报告）；报告主体广泛（包括医生、护士、心理学家、家庭和机构健康照护者、律师和成年人保护机构工作人员等），其中医生与家庭和机构健康照护者是强制报告最主要和最有效的主体，普通民众只需提供虐待的可疑线索；未履行强制报告义务的主体将会被处以一定的罚款或承担民事责任［10］。1985年，美国各州均建立了成人保护制度（adult protective services，APS），通过对这一制度进行审查发现提高公众意识可以增加虐待老年人的报告率［12］。此外，美国还建立了关于虐待老年人的长期照护检察员制度［11］。

1963年，日本颁布了《老年人福利法》，保障了日本老年人的基本权利；1982年，日本通过了《老年人保健法》；1997年，日本制定了为特殊老年人提供照护服务的独具特色的《护理保险法》以减轻照顾者的压力；2006年，日本在虐待老年人问题日益严重的背景下制定了《虐待老年人防止法》，同年开始调查老年人受虐待情况［10］。

1997年，澳大利亚成立了“防止虐待长者网络”以提供虐待老年人的识别、防治、教育和专业人员培训等［10，13］，构筑了防止虐待老年人的第一道防线。1995年，新加坡颁布了《赡养父母法》，这是世界上第一个专门为赡养父母颁布的法律［14］。我国《宪法》《刑法》《中华人民共和国老年人权益保障法》虽明确了虐待老年人是犯罪行为，“不得忽视、冷落老年人”，但针对虐待老年人的法律、法规和政策尚待完善，如什么行为才能构成虐待老年人及虐待老年人的类型无明确界定，相关处罚条例缺失。我国《反家庭暴力法》虽尝试设立强制报告制度，但其主要保护的是无民事行为能力的未成年人，尚不能覆盖多数受到虐待的老年人。因此我国应进一步完善老年人立法，明确界定虐待老年人的行为和类型并细化法律细则、增强可执行性。

2.1.2 宣传和教育 虐待老年人问题的宣传和教育方式主要包括讲座（面对面和线上）、教育视频、角色扮演、情景模拟和基于现实场景的互动练习等［15］，旨在向专业人员、老年人、照顾者及公众传递虐待老年人的知识，以提高其对虐待老年人问题的认识、改善对老年人的态度和虐待老年人问题应对技巧、增加虐待老年人问题的检出率并减少新的虐待老年人问题的发生等。

2.1.2.1 针对专业人员的宣传和教育 英国学者RICHARDSON等［16］在一项随机对照试验中将86名护士、护理助理和社工通过计算机生成的随机数字分为组1与组2，其中组1接受根据卫生和社会服务领域实施的“关于虐待老年人和忽视的政策、实践指南和程序”制定的教育课程，组2则阅读与课程内容相同的印刷材料，结果显示多数参与者对痴呆老年人持积极态度，但是积极态度得分与基本知识相关、与学习无关，且干预后组1虐待老年人的知识和管理得分提高，而组2虐待老年人的知识和管理得分下降。在英国进行的另一项针对精神科医生的研究结果显示，参与者接受20 min幻灯片演示和8 min DVD演示（内容包括虐待老年人的定义、危险因素、早期征象、筛查和报告程序等）并随访3个月后虐待老年人知识水平提高，对虐待管理的警惕性和自信心增强，但并没有过多地询问患者或照顾者虐待情况，其原因可能与知识缺乏、担心冒犯他人、沟通技巧缺乏或证据不足等有关［17］。

2.1.2.2 针对老年人及照顾者的宣传和教育 ESTEBSARI等［18］通过在伊朗开展的一项纳入464名60岁以上老年人的为期18个月的授权教育计划发现，干预组参与者经过以促进健康行为、体育活动、睡眠、营养、人际关系、社会支持和心理健康等为基础的教育资源（采用讲座、问答及问题解决形式培训，40～60 min/次，共20次）干预后虐待老年人知识、自我效能感、社会支持和健康促进生活方式明显提高，受虐待风险明显降低，表明授权教育可提高老年人自我效能感并改善其健康促进生活方式，减少其受虐待概率。TERESI等［19］针对美国纽约47家养老机构中1 405名护理人员开展了一项基于3个培训模块的虐待老年人干预项目（resident-to-resident elder mistreatment，R-REM），结果显示干预组（n=720）参与者在接受3个培训模块（识别R-REM、管理R-REM、R-REM的方法与实践）培训后虐待老年人知识水平明显提高，识别和报告R-REM的频率高于对照组（n=685），且干预组参与者干预6、12个月时报告R-REM的次数分别是对照组的7、10倍。需要指出的是，目前多数针对老年人及照顾者的虐待老年人问题宣传和教育研究只报告了参与者知识和态度的变化，且虽有研究表明教育干预会提高虐待老年人问题报告率［19］，但很少有研究报告虐待老年人发生率或再发生率，也未明确这是由于虐待老年人再发生还是检出率增加导致的。

2.1.2.3 针对公众的宣传和教育 针对公众的虐待老年人问题宣传和教育主要以社区为基础，通过电视、广播、宣传手册和互联网等大众媒体开展宣传活动和健康教育，其设计和实施一般是为了提高公众对虐待老年人问题的认识，增强老年人对抗虐待的勇气，形成尊老、敬老的社会氛围，并提供相关支持性服务，从而预防虐待老年人问题［5］。有研究表明在社区开展针对虐待老年人问题的宣传和教育是提高农村居民对虐待老年人问题和支持性服务认识的关键战略［20］。因此，我国可在完善老年立法基础上参考国外虐待老年人预防措施，在社区和社会上开展广泛的关于虐待老年人问题的宣传、教育及法律普及，进而提高老年人自我保护意识和维权意识。

此外，还可通过讲座、培训等方式针对专业人员如医护人员、律师和社会工作者等进行培训，以增强其识别与介入虐待老年人问题的能力，并鼓励其上报，但由于目前社区卫生服务人员水平参差不齐、公众参与度低、专业人员对虐待老年人的认识不深入，因此立法、制定政策法规、宣传和教育仍是我国预防虐待老年人问题的首要任务，且未来还将面临巨大挑战。

2.2 虐待老年人的二级预防

2.2.1 心理干预 目前针对虐待老年人危险因素进行干预的研究报道较少。在COOPER等［21］开展的一项旨在减轻痴呆老年人家庭照顾者抑郁和焦虑的心理干预研究中，干预组参与者（n=173）接受24个月的心理干预（包括放松、行为管理、沟通策略、积极重构和情感支持等），对照组参与者（n=87）同期接受评估、提供信息和认知刺激疗法，结果显示两组虐待老年人问题检出率间无统计学差异，但干预组参与者焦虑和抑郁程度轻于对照组，提示除了要减轻痴呆老年人家庭照顾者的焦虑和抑郁外，还需采取有效的心理干预措施来减少虐待老年人行为。

2.2.2 以家庭为基础的干预 以家庭为基础的干预将每个家庭视为独立的个体并使家庭和专业人员之间建立良好的协作关系，进而根据家庭情况及家庭成员文化背景制定个体化干预方案［22］。MARIAM等［23］通过与当地执法部门合作、与老年人及其家庭成员建立信任关系、利用激励性访谈帮助老年人克服困难及改变矛盾心理等对社区中具有虐待和自我忽视危险因素的老年人进行干预，结果显示虐待老年人的危险因素减少，且约43%的老年人开始维护自己的权益。在伊朗进行的一项旨在探讨以家庭为基础的认知行为社会疗法对减少虐待发生的有效性研究中，共纳入了30名老年人及其家庭成员，其中干预组（n=15）进行了包括“破冰”、认知重组、角色扮演、引导发现、头脑风暴等技术在内的认知行为社会疗法以使老年人及其家庭成员了解虐待相关知识和解决冲突的原则与技巧，结果显示干预组老年人心理虐待、忽视和经济虐待发生率明显降低，但身体虐待情况无明显改善［24］。另一项来自伊朗的研究结果表明家庭干预可提高老年人生活质量和自尊［25］。需要注意的是，虽然上述研究为虐待老年人的预防和干预提供了新的思路，但上述研究样本量较小、随访时间较短且无法做到双盲，因此未来还应开展大样本量、双盲研究以进一步探索以家庭为基础的干预效果。

2.2.3 社会支持与团体支持 有研究表明提高照顾者的社会支持可降低其对老年人的施虐倾向［26］，也有质性研究发现照顾者支持主要包括社会生活、工具支持、信息支持和情感支持4个主题［27］，但目前尚无社会支持对减少虐待老年人有效性的研究报道。“朋友圈”是一种新的预防虐待老年人理念，其本质是团体支持小组，由一群拥有共同爱好的人组成并以共同讨论某一特定的主题或概念（如虐待老年人尤其是经济虐待）为目的，实施时首先进行团体讨论，然后由某个具有受虐风险的老年人提问，其他成员则通过倾听其讲述、经历而鼓励其追查，并帮助提供信息［12］。笔者分析认为，提高照顾者和老年人的社会支持一方面可以提供多方面的信息与支持，另一方面可以减少老年人的社会孤立、满足老年人情感交流的需求，有利于降低虐待老年人问题发生风险，是一种很具有应用前景的虐待老年人预防和干预措施。

2.2.4 资金管理项目 资金管理项目只针对经济虐待，旨在帮助在管理个人财务方面有困难的老年人，如存在认知障碍或社会孤立的老年人［12］。资金管理项目包括帮助老年人将现金存入银行、协助管理日常资金、支付账单、与债权人谈判、计算税务及提供个人财政援助等，主要由经过专业培训的专业人士提供服务［12，28］，也可由营利性或非营利性机构提供服务，如老年人援助机构或老龄化/保护服务机构。

2.2.5 暂歇服务 暂歇服务又称喘息服务，最早出现于美国，是暂时减轻照顾者压力和负担的一种服务［12，29］。有研究表明成人日托、居家暂歇服务和机构暂歇服务［30］可提供的服务涉及陪伴、协助老年人进行日常生活管理、准备饭菜、打扫卫生和个人卫生清洁，但有风险的项目则需额外支付费用［31］。国内暂歇服务研究起步较晚，目前主要应用于失能老人家庭，但由于人力、物力和财力等原因而只能通过购买的方式获得［32］。现阶段我国北京、上海、南京和杭州等地区正在积极推行暂歇服务，并显示出了一定的积极作用，而暂歇服务有可能会成为“孝道”文化背景下缓解照顾者压力、减轻家庭成员身心负担的良好措施［33］。

2.2.6 热线电话 热线电话是目前世界范围内应用最广泛的虐待老年人问题预防和干预措施，其匿名性优势可使老年人就虐待问题寻求建议和帮助［28］。热线电话服务人员一般为训练有素的志愿者或专业人士，意大利等国家还专门为受虐待的老年人设立了热线电话并为其提供咨询服务。有研究表明热线电话有助于虐待老年人问题的早期干预［34］。

2.2.7 多学科团队服务 虐待老年人问题涉及司法、卫生保健、精神卫生和护理等多个学科，而多学科团队服务可以充分发挥多个学科的专业优势并合理利用资源，可能是一种有效的虐待老年人预防和干预措施，但目前针对虐待老年人问题的多学科团队服务主要在发达国家实行，发展中国家针对虐待老年人问题应优先进行的事项可能是建立基本的虐待老年人服务［28］。

综上，虐待老年人的二级预防和干预措施具有多样性，多以老年人或家庭为核心。现阶段我国在虐待老年人二级预防方面采取的干预措施（如暂歇服务）有限，可进一步借鉴国外经验开展老年人社会支持和团体支持服务，以使老年人扩大交际圈、减少社会孤立；开展资金管理项目以减少老年人经济虐待；设立由专业人士提供的热线电话或紧急救援电话以为受到虐待的老年人提供咨询服务。鉴于心理干预和以家庭为基础的干预对减少虐待老年人问题的有效性并不明确，因此其在我国的应用尚有待考量，且今后应进一步开展相关研究以探究其有效性。

2.3 虐待老年人的三级预防 虐待老年人的三级预防是指对已遭受虐待的老年人提供支持性服务以减轻其心理创伤，并为其以后的生活提供保障。我国曾为家庭暴力受害者设立了临时庇护，但实际主要收住流浪、乞讨人员，相应的心理支持也较缺乏。因此，针对虐待老年人的三级预防，应进一步增加政府投入并拓展支持性服务，以使受虐待的老年人得到社会保障，安度晚年。国外关于虐待老年人问题的三级预防和干预措施主要为心理教育支持小组和应急避难所，具体如下。

2.3.1 心理教育支持小组 早在20世纪90年代，心理教育支持小组就已用于家庭暴力研究，但目前尚无针对受虐待老年人特殊需要的心理教育支持方案。BROWNELL等［35］通过借鉴来自加拿大一所虐待老年人收容所的项目教育方案而对16名受到虐待的老年妇女进行了为期8周的心理教育（包括虐待和忽视的内容、评估与处理等），结果显示干预后组间和组内抑郁、内疚和自尊情况均无统计学差异，但由于该研究是小样本试点研究、干预时间较短、测量结果敏感性较低且参与者之前得到了一定的社会服务支持，因此这一阴性结果仍需谨慎对待，而心理教育支持小组预防虐待老年人问题的有效性也需进一步研究证实。

2.3.2 应急避难所 应急避难所是对受虐待妇女进行干预的标志，旨在为受虐待妇女提供一个安全的避难所以逃避虐待并为下一阶段的生活做准备，但多数老年妇女并不知道应急避难所，且应急避难所不会为受虐待的男子提供服务，也不适合有健康问题的妇女或老年痴呆妇女［28］。因此，一些国家已经为受虐待的老年人制订了专门的庇护方案，且不仅会为受害者提供临时安置或安全的环境，还会提供医学条件合适的环境，是一套很有应用前景的方案。

3 小结与展望

随着人口老龄化进程加剧，虐待老年人问题发生率会不断增高，而鉴于虐待不仅会对老年人身体、心理及社会功能造成不良影响甚至直接导致死亡，还会导致卫生保健和医疗服务需求及医疗支出增加，因此应提高对虐待老年人问题的重视。我国对于虐待老年人问题的研究起步较晚，现有研究多集中于虐待的现状和危险因素研究，尚无干预性研究。未来我国应根据文化背景和国情，借鉴国外成功经验，开展多层次（国家、社会、社区、家庭和个人）、多中心（社区和机构）、多学科（法学、护理学、精神卫生学和老年学等）和多方案（心理疗法、团体支持、教育和咨询等）的虐待老年人预防和干预方案，以有效地降低虐待老年人问题发生率，提高老年人生活质量，并最终实现健康老龄化。

作者贡献：杜亚格进行文章的构思与设计、论文撰写；张丽萍、刘婕进行文献、资料整理及英文的修订；窦昊颖负责文章的修订、监督管理，对文章整体负责；张春梅负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

DOI：10.1093/ageing/31.5.335.