补充替代医学治疗在妊娠相关下腰痛患者中应用的研究进展

2021-03-29 15:53石志宜卢颖刘纬华王真真张红梅
中国全科医学 2021年9期
关键词:腰背痛治疗师针灸

石志宜,卢颖,刘纬华,王真真,张红梅

妊娠相关下腰痛(pregnancy-related low back pain,PLBP)是妊娠期及产后一种较为常见的病理状态,指妊娠引起的第十二肋骨与臀折区域之间的疼痛,以疼痛和功能障碍为主要临床表现[1]。依据疼痛部位不同可以将PLBP分为妊娠相关腰痛和妊娠相关骨盆带痛。国外调查研究显示不同地区PLBP发病率具有较大差异[2],但整体人群患病率高达50%,约1/3的患者经历过重度下腰痛[3]。PLBP可导致孕妇躯体功能障碍、睡眠障碍,增加不良分娩结局和产后抑郁发生风险等,严重影响妊娠期生活质量[4-6]。因此关注妊娠期PLBP产生的不良影响,并采取具有针对性的干预措施对缓解妊娠期PLBP的发生发展具有重要意义。对于PLBP的治疗,孕妇及医护人员对药物治疗的态度比较保守。目前临床上常用的止痛药物为非甾体消炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs),而妊娠期使用NSAIDs可能会导致流产、早产、胎儿畸形等,因此NSAIDs应在充分权衡利弊的基础上谨慎使用[7]。

补充替代医学(complementary and alternative medicine,CAM)是指主流医学之外一系列能够补充主流医学的不足并提供主流医学不能达到的诊断、治疗和预防方法的综合,包括替代医疗体系、心身医学、功能性食品和能量疗法等几大类,常用的补充替代疗法包括针刺疗法、音乐疗法、穴位按摩、顺势疗法、运动疗法等[8-9]。目前CAM已广泛应用于腰背颈部疾病、风湿疾病、癌症、妊娠相关疾病的治疗,且已被证实能够减轻癌症患者的焦虑、抑郁情绪等,对长期慢性腰背痛也有一定的治疗效果[10-12]。由于妊娠用药的特殊性,CAM在妊娠相关疾病的治疗中发挥着重要作用,但CAM治疗PLBP仍处于初步探索阶段,本文重点就CAM治疗在PLBP中的预防及干预策略进行综述,以期为我国开展预防和缓解PLBP的研究提供借鉴。

1 运动疗法

1.1 运动方式 常见的PLBP预防与干预的运动方式包括有氧运动、抗阻运动、联合运动等。

有氧运动的特点是强度低、节奏性强、持续时间长。妊娠期有氧运动最常见的为瑜伽锻炼,常见妊娠期瑜伽锻炼包括提肛运动、正念冥想、渐进性肌肉放松训练(progressive muscle relaxation,PMR)等。2017年的一项系统综述显示以瑜伽为基础的运动干预能够缓解孕妇的腰背痛、焦虑情绪,进而提高妊娠期生活质量及自我效能感[13]。AKMESE等[14]评估了PMR结合音乐疗法对PLBP及妊娠期生活质量的干预效果,结果表明两种方法结合对改善PLBP及妊娠期生活质量具有明显效果,干预组疼痛程度随着干预时间、干预程度进展逐渐减轻,研究者认为PMR通过促进身体主要肌肉群放松而使全身心放松并减少骨骼肌的收缩,进而减轻疼痛感觉;音乐疗法有助于减少压力,减轻抑郁,降低疼痛程度[15],两者结合使干预效果更明显。但妊娠期瑜伽锻炼需在专业围生期保健人员或康复师的监督指导下进行,目前虽有较多的孕妇课堂开展妊娠期瑜伽锻炼活动,但瑜伽锻炼对缓解PLBP的科学性及有效性仍需大样本的随机对照试验进一步验证。

抗阻运动为力量训练,指通过身体克服一定的阻力而达到肌肉增长和力量增加的过程,一般借助哑铃、弹力带、重量器械等完成。在妊娠期抗阻运动锻炼中,拉伸弹力带或抵抗自身重量被认为是较为安全的运动方式。目前单一抗阻运动在PLBP中应用较少见,通常采用有氧联合抗阻运动方式进行锻炼。SKLEMPE KOKIC等[16]采取有氧与抗阻运动交替进行方式对PLBP孕妇进行指导,结果显示干预组发生PLBP的时间较对照组晚,一定程度上延缓了PLBP的发生发展。STAFNE等[17]采取联合运动方式对妊娠期PLBP进行预防及干预(抗阻运动以体质量为阻力进行锻炼,锻炼部位包括上下肢、背部伸肌、深腹肌和盆底肌),结果显示两组PLBP发生率无显著差异,但试验组孕妇请病假比例较对照组低,一定程度说明进行定期运动锻炼的孕妇可较好地应对PLBP对妊娠期活动及生活质量的影响。毛立伟等[18]采用拉伸弹力带结合有氧孕妇操(包括提肛运动、腿部运动、骨盆运动)对PLBP孕妇进行指导,结果显示轻中度抗阻联合有氧训练可安全运用于PLBP孕妇,可增强其耐力及肌力。但是目前运动干预对PLBP的证据等级仍较低[19],运动方式的选择、预防性干预对缓解PLBP疼痛程度、改善功能状态的有效性仍需多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。

1.2 运动形式 针对PLBP预防及干预的运动形式包括监督形式团体运动、一对一指导、居家运动等。EGGEN等[20]探索了有监督的团体运动对预防PLBP的干预效果,其中试验组每周接受一次监督训练,对照组接受常规的产科护理,结果显示有监督的团体运动并没有降低PLBP的发生。部分研究者认为团体运动可能不是预防PLBP的最佳方法,需要对孕妇采取个体化的干预措施,以提高个体运动锻炼的依从性[21]。SKLEMPE KOKIC等[16]采取监督性、结构化、个体化运动项目对PLBP孕妇进行指导,结果显示此种运动形式能够有效延缓PLBP的发生发展,且患者依从性较高,分析原因可能为个体化运动指导可使患者选择适合的运动时间,可避免妊娠期运动中某些障碍因素,从而提高了运动依从性。OZDEMIR等[22]使用健康教育手册进行个性化的运动指导,并将其融入日常活动,结果表明个性化的运动指导可减轻孕妇疼痛程度,改善孕妇的功能状态。目前多数研究建议PLBP的运动指导应以“生物-心理-社会模型”为基础,考虑妊娠期心理和生理因素,从而制定合理的、个性化的运动处方[23]。

1.3 运动强度及安全性 美国妇产科学院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)认为妊娠期进行运动锻炼是安全可行的,应鼓励孕妇在妊娠前、妊娠中期及分娩后进行体育锻炼[24]。关于妊娠期运动锻炼的强度,ACOG推荐每周至少进行150 min的中等强度运动,妊娠期运动时心率应持续<70%的年龄预估心率(220-年龄),Brog自觉量表评分维持在13~14分(有些困难);对于基础水平不同的孕妇建议不同的运动强度:(1)以前未进行锻炼的孕妇初始时可进行每周3次、每次15 min的低强度锻炼,以后逐渐增加运动量,最终达到每周4次、每次30 min的中等强度锻炼;(2)以前持续锻炼的孕妇可保持正常的锻炼或至少每周4次、每次30 min的中等强度锻炼[25]。孕妇运动时应保持充足的水分摄入,密切观察自身状况,一旦出现阴道出血、子痫、心悸胸闷、头晕、头痛等症状,则应立即终止运动[24]。SKLEMPE KOKIC等[16]建议孕妇进行至少6周,每周2次的运动指导(每次50~55 min,有氧运动20 min,抗阻运动20 min,盆地拉伸及放松训练10 min),运动靶心率区间设定为最大心率的65%~70%,并在运动过程中持续监测孕妇心率。HAAKSTAD等[21]建议长期久坐的孕妇进行锻炼指导,运动课程遵循ACOG指导方针,包括40 min有氧训练和20 min力量训练,每周至少进行两次,持续最少12周。OZDEMIR等[22]建议妊娠20~35周的PLBP孕妇进行为期4周、每周不少于3次的个性化的床上拉伸或步行锻炼,每次5 min热身运动,15~20 min中等强度锻炼,最后5 min放松训练,中等强度运动时心率维持在120~160次/min。目前相关的运动干预研究中,尚未报道有明显的妊娠期不良事件发生,妊娠期运动锻炼强度应遵守ACOG锻炼原则,在保证安全的前提下增加锻炼的有效性,推荐个性化运动处方,并注意协调不同运动类型的运动频率及时间。

2 手法治疗(manual therapy)

常见手法治疗包括骨科手法疗法(osteopathic manipulative therapy,OMT)、颅骶治疗(craniosacral therapy,CST)、按摩(massage)等。

2.1 OMT OMT属于物理治疗的一个专门领域,指在专业骨科医师指导下采用手法治疗和治疗性训练改善神经肌肉骨骼功能障碍,是一种短杠杆、低振幅、高频率的关节冲击技术[26-28]。OMT治疗前需骨科医师进行评估和全身骨骼检查,排除有高危禁忌证的孕妇,如胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期高血压、阴道出血等[29]。FRANKE等[30]进行的系统评价显示,有中等质量证据表明OMT可减轻腰背痛及功能障碍,提高生活质量,治疗过程中仅部分患者有不同程度的疲劳。RUFFINI等[31]研究表明,OMT与常规护理干预相比可减轻中等程度疼痛及功能障碍,且对缓解焦虑、抑郁情绪也有一定的效果。SHERATON[32]通过对接受过OMT治疗的孕妇进行质性访谈发现,孕妇认为OMT是一种温和的操作手法,能够帮助适应身体由于妊娠而发生的变化,促进分娩及产后恢复,并增强自信心。美国骨科协会(American Osteopathic Association,AOA)认为OMT对预防妊娠晚期进展性背部特异性功能障碍具有明显效果,可作为一种安全、有效的辅助手段以改善妊娠晚期疼痛和功能状态[29,33-34]。但目前的系统评价中,由于对照组干预方法不同,存在较大的异质性,且缺乏长期的随访,仍需要高质量、大样本随机对照试验证明OMT治疗PLBP的有效性。

2.2 CST CST与OMT治疗原理类似,是一种非入侵式手法触诊疗法,其通过触摸颅骨和骶骨而改善脑脊液的流动,松解结缔组织或神经系统紧张,促进肌肉放松,常用于治疗长期慢性疼痛[35]。进行CST时一般孕妇屈曲膝盖,取侧蜷卧位,治疗师使用柔和的手法作用于第五腰椎(L1)至第一骶椎(S1)部位,治疗过程中注意保护孕妇安全。2013年ELDEN等[36]进行了一项多中心、单盲、随机对照试验,通过对PLBP孕妇进行CST(共8周,前2周每周1次,后续6周每两周1次,每次45 min),结果显示CST对晨起疼痛及功能障碍有一定的缓解作用,但在夜间疼痛及请病假方面作用有限。目前CST主要用于失眠、偏头疼、慢性盆腔炎等,较少在妊娠期应用,国内尚未见报道,治疗安全性及有效性有待进一步探索,因此不推荐CST用于PLBP,后续需专业物理治疗师进行大样本、多中心研究,为其应用提供循证依据[37]。

2.3 按摩 按摩是一种较为常见的缓解腰背痛的方法,依据按摩部位不同可分为脊柱按摩、足底按摩等,但其在PLBP中的应用效果有待进一步验证。2016年BERNARD等[38]对1名接受胚胎移植的妊娠32周腰背痛及骨盆痛患者(疼痛数字评分7分,持续坐位时间<30 min,行走时间<10 min)进行了脊柱按摩治疗,即在6周内共进行了13次脊柱按摩疗法治疗,并对其腰骶棘、骨盆及下腹部前区进行轻柔的按摩,同时建议患者居家时进行每日下背部伸展和盆底强化训练,步行锻炼逐日增加,治疗结束后患者疼痛数字评分由7分降至2分,功能性活动如持续行走、坐位等持续时间明显延长,焦虑情绪等较前改善。MELKERSSON等[39]探索了足底按摩对妊娠相关骨盆痛的干预效果,干预时孕妇一般取平卧位或侧卧位,腰部放松,由专业的物理治疗师对其进行按摩,每周进行6次干预,共持续6周,治疗结束后1周及分娩后3个月进行随访,结果显示与常规护理组相比,足底按摩组疼痛程度缓解,但结果无显著性差异,研究者认为应扩大样本量并进一步探索不同的足部姿势对妊娠相关骨盆痛的影响。

3 针灸疗法

针灸在疼痛治疗方面有一定效果。有系统评价显示针灸对缓解夜间妊娠腰背痛、骨盆痛具有一定的效果[40]。针灸疗法一般采取特定部位或耳部针灸治疗。BISHOP等[41]进行了一项由物理治疗师对PLBP孕妇进行针灸治疗的单中心随机对照试验,6周内共进行了6~8次针灸治疗(20~30 min/次,依据针灸原理选择穴位),随访8周显示针灸治疗组疼痛及功能残障指数较对照组和安慰剂组明显降低;在安全性方面,仅有轻度并发症,包括轻微出血、针刺入时轻微疼痛,整个治疗过程中轻度并发症发生率<4%,因此针灸治疗PLBP是一项科学、可行、有效的治疗方案。有研究采用耳部穴位针灸治疗PLBP,通过将妊娠24~36周的孕妇随机分为4组(耳部穴位针灸、非特异性耳部穴位针灸、安慰剂组和标准产科护理组),结果显示干预后第2个月及第3个月耳部穴位针灸按摩组较标准产科护理组疼痛程度明显减轻,第2个月孕妇功能残障指数明显降低,生活质量评分明显提高,且这种效果可持续至产后3个月至产后1年[42]。NICOLIAN 等[43]通过成本效益分析建议医疗机构将针灸作为妊娠期骨盆带痛的常规治疗。但针灸治疗在临床实施仍存在困难,BISHOP等[44]对英国物理治疗师进行的横断面调查结果显示,仅有24%的物理治疗师会选择针灸治疗PLBP;新西兰的一项网络问卷结果表明48%(60名)的物理治疗师会对孕妇进行针灸治疗[45],定性分析显示物理治疗师对针灸治疗PLBP缺乏信心,在安全性方面存在疑问,害怕受到“苛责”[46]。目前国内对针灸治疗PLBP的研究开展仍较为局限,针灸治疗部位的选择及安全性方面仍存在疑惑,其推广和应用仍需要谨慎,建议物理治疗师掌握妊娠期针灸治疗的禁忌证以及针灸治疗与流产之间的关系。

本文文献检索策略:

以“妊娠相关下腰痛/妊娠腰背痛/妊娠骨盆带痛”“补充疗法”“补充替代医学”“运动”“针灸”“经皮神经电刺激”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、中国指南网、维普网,Pregnancy/back pain/low back pain/pelvic gridle pain/sacrum/backache/complementary therapies/Complementary and Alternative Medicine为英文关键词检索BMJ Best Practice、UpTodate、Cochrane Library、美国指南网(NCG)、苏格兰院际指南网(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国妇产科医师协会(ACOG)网站、Campbell协作网、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网站、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science。检索时限为建库至2020年。文献纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)诊断为妊娠相关下腰痛或骨盆带痛;(3)无严重妊娠期合并症或并发症;(4)干预措施:接受补充替代医学疗法,如运动、骨科手法治疗、针灸、物理因子疗法、精油治疗等;(5)结局指标:妊娠相关下腰痛发生率、疼痛、功能障碍、妊娠期生活质量、请病假率等;(6)语种限定:英文或中文。文献排除标准:(1)妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆带区创伤、手术或损伤者;(2)妊娠前有慢性下腰痛者;(3)妊娠后因腰背痛就诊,通过相关检查发现有器质性病变者;(4)重复发表或已更新的文献;(5)无法获得全文的文献。

4 物理因子疗法

物理因子疗法经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)常用于慢性非特异性腰背痛的治疗[47]。TENS通过电流脉冲激活外周神经纤维而达到镇痛效果,具有非药理性、安全无创、费用低等优点。KESKIN等[48]通过对妊娠晚期PLBP孕妇进行连续3周的TENS治疗(每周2次、每次连续电刺激持续时间100 s,频率为120 Hz,强度为超过阈值2~3的倍刺痛感),结果显示TENS对PLBP的缓解作用明显优于运动组、药物组及空白对照组,且对孕妇及胎儿均无明显不良影响。陈伟业等[49]采用韩氏穴位神经刺激仪等对PLBP孕妇进行干预,刺激部位依据疼痛位置将电极与双侧肾俞、大肠俞或阿是穴两侧并置,刺激强度10~20 mA,以孕妇能明显感到电流刺激为宜,治疗时间30 min/次,1次/周,共持续6周,结果显示治疗4~6周孕妇疼痛评分明显降低,治疗3~6周试验组较对照组疼痛评分降低;在安全性方面,试验组未发现明显不适,1例孕妇治疗2~3周后主诉电极片处出现轻度灼烧感。目前TENS在妊娠期的应用仍缺乏高质量、大规模的随机对照试验,电刺激的强度、频率及持续时间的选择仍需进一步探索。

5 其他方法治疗

5.1 肌内效贴布治疗 肌内效贴布是一种弹性治疗胶带,作用是防止进一步的肌肉组织损伤,治疗存在的肌肉损伤、疼痛及功能障碍等症状,由20世纪日本按摩治疗师KENSO博士发明,目前虽然其缓解腰背痛的作用机制尚不明确,但比较认可的可能作用机制有以下几个方面[50-52]:(1)支撑受损的肌肉与关节;(2)改善深浅筋膜的功能;(3)增加节段的稳定性;(4)通过提拉皮肤来刺激血液和淋巴的流动;(5)减少伤害性刺激等以消除疼痛。肌内效贴布已广泛应用于运动所致的腰背痛,但在妊娠所致的腰背痛中应用较少见。2016年KAPLAN等[53]采用肌内效贴布辅助疗法治疗PLBP,其中试验组采用肌内效贴布(4条肌内效贴布,宽5 cm,厚0.5 cm,采取相互交叉黏附技术,纵向粘贴位置为髂嵴垂直于第十二肋骨,腰椎两侧各1条,其余2条水平粘贴)和止痛药物治疗,对照组仅采用止痛药物治疗,5 d后两组疼痛程度均较前缓解,但试验组干预效果明显优于对照组。

5.2 精油治疗 精油治疗在波斯医学中较常见,常应用于缓解腰背痛,包括月经期腰背痛等。SHIRAZI等[54]通过对妊娠12~33周PLBP孕妇进行干预(120名孕妇共分为三组,试验组采用玫瑰精油+载体油,安慰剂组采用载体油,对照组不使用任何精油;试验组与安慰剂组每日两次在疼痛部位局部涂抹7滴精油,持续4周),结果显示试验组妊娠期腰背痛程度明显缓解,疼痛下降程度优于安慰剂组与对照组,且三组均无不良事件的发生。玫瑰精油是精油治疗中一种较为常见的制剂,但缓解疼痛的机制尚不明确,有研究认为精油可能会刺激嗅觉系统,降低交感神经活性,增加副交感神经活性,而玫瑰精油还可刺激大脑释放内啡肽,从而使疼痛阈值升高。

6 小结

综上所述,CAM疗法在PLBP治疗中具有一定的效果,能在一定程度上延缓PLBP的发生发展、减轻功能障碍,提高妊娠期生活质量。但CAM疗法在PLBP的预防及干预中仍存在一定的局限性,如各种治疗方法的安全性;如何依据孕妇疼痛程度及功能状态制定个性化的运动方案;骨科手法疗法、按摩、针灸治疗中部位的确定;TENS治疗中刺激强度、频率的选择等存在争议,仍需要高质量的研究进一步验证。随着我国全面二孩政策实施、剖宫产率的提高及高龄产妇数量的增加等,PLBP发生率不断增高,PLBP作为一个妊娠期较常见但易被忽视的公共卫生问题,建议医护人员应高度重视对PLBP的定期评估、预防及干预,并对存在争议的问题进行深入研究,以期能制订科学、规范的管理措施,提高妊娠期生活质量。

作者贡献:石志宜进行文章的构思与设计,撰写论文;石志宜、刘纬华进行文章的可行性分析;石志宜、王真真进行文献/资料收集及整理;石志宜、卢颖、刘纬华进行论文的修订;卢颖、张红梅负责文章的质量控制及审校;张红梅对文章整体负责,监督管理。

本文无利益冲突。

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