提高全科医生在慢性病早期诊断和管理中的地位和作用——以慢性阻塞性肺疾病为例

李凡，盛春风，王欢英

据统计，目前我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者数量接近1亿，且不同年龄人群COPD患病率存在差异，其中20岁及以上人群为8.6%，40岁及以上人群为13.7%，60岁及以上人群>27.0%［1］。COPD已成为继高血压、糖尿病之后另一疾病负担重大的慢性疾病，但非常令人遗憾的是，COPD与高血压、糖尿病相比尚未得到患者、医生及政府足够重视［2］。早在2016年，国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局办公室就联合下发了《关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知》（国卫办医涵〔2016〕1414号），但与高血压和糖尿病管理规模和管理水平相比，现阶段我国COPD早期诊断和规范化诊治水平仍较低。有调查结果显示，>90%的COPD患者表示既往从未被明确诊断过，在明确诊断的COPD患者中对COPD了解者仅占3%［1］、能够按照COPD指南要求坚持门诊治疗3～6个月者不足10%［3］。笔者分析出现上述情况的一个重要原因就是没有充分发挥社区卫生服务中心全科医生在COPD诊断和管理中的作用。

《全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）》［4］特别指出：“大量证据表明目前COPD的治疗与现行指南不一致，现在亟须要做的就是加强对指南的宣传，提高指南在医疗保健系统中的有效作用；在许多国家，绝大多数COPD患者由全科医生、初级保健医生等进行首诊、治疗，而这些医生也是大众医疗保健的主力，担负着向患者和公众宣传以减少COPD危险因素的职责”。因此，社区是防治COPD的主要场所，全科医生是防治COPD的主力。2015年9月，国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）指出，“建立医院-社区-家庭的COPD防控模式、开展专科-全科医生之间的分级诊疗及基层医疗机构COPD规范防控迫在眉睫”。基于《“健康中国2030”规划纲要》，上海市明确提出关注“一老一小”并推出省级中长期健康行动方案［5］。在2019年“两会”期间，国家卫生健康委员会主任马晓伟在答记者问“如何解决中国病人在大型医院中获得医疗保健服务”时指出，“解决方案的关键是建立分级的医疗保健制度［6］，调整资源结构，合理分流病人，提高服务机构的整体效能”，这在一定程度上体现了全科医生在慢性病管理和分级诊疗中的重要作用。有鉴于此，本文主要就全科医生在COPD筛查、早期诊断及稳定期患者管理、肺康复中的地位和作用分析如下。

1 全科医生在COPD筛查、早期诊断中的地位和作用

全科医生通过问卷筛查、简易/便携式肺功能仪初步筛查而尽早发现及诊断COPD是一个非常有效的早期诊断COPD的方法［7-8］，也是目前较为常用的方法。据统计，2008年我国全科执业医师数量为1.0万人，全科助理医师数量为7.8万人，且学历水平偏低；2016年我国全科医生数量为20.9万人，其中取得全科医生培训合格证书者13.1万人，注册为全科医学专业者7.7万［9］。《2019中国卫生健康年鉴》［10］显示，2018年我国全科医生数量为308 740人，其中注册为全科医生者159 800者，获得全科医生合格证者151 940人；供职于综合性医院者51 071人，社区卫生服务中心（站）者95 603人，乡镇卫生院者134 528人。按照《2019中国卫生健康年鉴》［10］中的数据计算，我国每万人仅拥有2.2名全科医生，这远低于欧美国家。对于COPD的筛查、早期诊断，问卷筛查及简易/便携式肺功能仪操作简便、经济、实用，便于在全科医生中推广使用，也利于全科医生更好地发挥出其在COPD筛查、早期诊断中的重要作用。

1.1 问卷筛查 上海市呼吸基层联盟进行的一项包含131家社区卫生服务中心、963名医生的调查结果显示，27家（20.6%）社区卫生服务中心配备简易/便携式肺功能仪，910名（94.5%）医生知晓肺功能检查，其中458名（50.3%）对“肺功能检查包括哪些项目？”回答正确，218名（24.0%）对“肺功能检查诊断COPD的标准”回答正确，84名（9.2%）对“哪些疾病需要随访肺功能？”回答正确，71名（7.8%）对“肺功能检查有助于诊断何种疾病？”回答正确，4名（0.4%）对“哪些情况不可以做肺功能检查？”回答正确［11］。一项针对南京市6家二级医院及社区卫生服务中心的调查结果显示，85%（59/69）的医生认为肺功能检查对COPD诊断具有重要意义［12］。一项针对上海市基层医院的调查结果显示，298名医生对COPD诊断标准的知晓率为4.3%～26.5%［13］。以上调查结果表明国内各级医院简易/便携式肺功能仪的配备及对肺功能检查结果的分析能力、对COPD的诊断能力均较缺乏。鉴于上述情况及目前我国医疗资源分布情况，对人群进行大规模肺功能检查以提高COPD早期诊断率显然不太现实，结合问卷筛查和简易/便携式肺功能仪检查而有步骤地进行COPD筛查可能是更为切实可行的方法，即首先采用简单的调查问卷筛查COPD高风险人群，并依此确定进一步行肺功能检查的必要性。

目前用于COPD筛查的调查问卷包括国际呼吸初级保健组织（IPCRG）推荐的基于症状的COPD筛查问卷（CDQ）［14］、自评式人群筛查问卷（COPDPS）［15］、肺功能问卷（LFQ）［16］等，其中CDQ包括危险因素、症状和过敏史3个方面、8条项目，根据体质指数对中国人的特点进行校正后其筛查COPD的灵敏度、特异度分别为88.2%、77.3%［17］，可以很好地用于我国人群COPD筛查；COPD-PS问卷评分越高表明受试者存在气流阻塞的可能性越大，较适用于亚洲人群且能够较好地排除非COPD患者，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018）》［18］推荐COPD-PS问卷评分≥ 5 分作为COPD筛查标准；LFQ是基于美国1988—1994年进行的一项全国性人口健康普查数据而制定的COPD筛查问卷，调查者需完成若干问卷、访谈、体格检查、肺功能检查等［19］，但由于普查过程中没有直接涉及COPD或肺气肿问题且目前还没有中文版，因此其尚未在我国人群中进行信效度检验［20］。需要指出的是，CDQ、COPDPS、LFQ均是基于特定人群资料制定的，部分条目是针对研究者所在国家和地区而设计的，受不同文化、环境、生活习惯等影响，三者在不同人群中的应用效果还需进一步验证。COPD筛查量表（COPDSQ）是基于我国 2002—2004年COPD流行病学调查数据制定的，以16分为最佳临界值，筛查COPD的灵敏度为60.6%，特异度为85.2%，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.812，信度为0.991［20］。

1.2 简易/便携式肺功能仪初步筛查 全科医生通过简易/便携式肺功能仪进行COPD初步筛查是目前早期诊断COPD较常用的方法之一，而通过简易/便携式肺功能仪诊断COPD主要依据吸入支气管扩张剂后一秒用力呼气容积（FEV1）与六秒用力呼气容积（FEV6）比值（FEV1/FVC6）和呼气峰流速（PEF）两个指标。具有代表性的简易/便携式肺功能仪为COPD-6和Piko-6，其中COPD-6在不同基层医疗机构、年龄及性别患者中重复性较好、准确性较高，且检测人员即使未经系统训练也能很好地进行操作，非常适用于基层医疗机构［21］。以FEV1/FEV6<0.77为临界值时COPD-6诊断COPD的灵敏度为72.7%，特异度为77.1%，阳性预测值为50%，阴性预测值为90%，而Piko-6虽与COPD-6检测一致性较好，但其灵敏度和特异度还有待进一步研究［22］。此外，虽然吸入支气管扩张剂后FEV1与用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%是临床诊断COPD的金标准［6］，但已有研究表明FEV1/FEV6与FEV1/FVC在COPD高危人群中具有良好的相关性，甚至在一定程度上FEV1/ FEV6是优于FEV1/FVC的，因此可以使用FEV1/ FEV6替代 FEV1/FVC［8］。

检测PEF所需仪器简单、耗费时间短，患者易掌握，对检测者操作要求也不高。有研究表明PEF占预计值百分比<80%诊断COPD的灵敏度为91%，特异度为 82%，而在中、重度COPD患者中其灵敏度高达100%［23-24］；也有研究表明PEF筛查中重度、极重度气流受限患者COPD的灵敏度为 98.5%，提示患者气流受限程度越严重则PEF筛查COPD的灵敏度越高［25］。因此，在没有高质量肺功能检查仪器的情况下可以使用PEF进行COPD筛查，这尤其适用于全科医生初步筛查COPD［23］，但以下两点还需注意：（1）PEF占预计值百分比及其临界值在我国的普适性尚需进一步验证；（2）目前关于全科医生筛查COPD时实际 PEF下限为多少才能考虑气流受限或COPD的研究报道较少。

2 全科医生在COPD稳定期患者管理中的地位和作用

COPD患者的管理主要分为急性加重期管理和稳定期管理两部分，其中COPD稳定期患者管理的主要目标是减轻呼吸困难、减少急诊住院次数、延缓肺功能恶化、提高生活质量、延长生存时间。《全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2019版）（GOLD 2019）》提出了COPD患者的循环管理（治疗环）［26］并将其分为症状回顾评价、治疗评价、药物调整3个步骤，其中症状回顾评价主要涉及患者呼吸困难症状、急性加重次数；治疗评价主要涉及患者药物吸入技术、药物治疗依从性及非药物治疗（如肺康复和自我管理等）；药物调整主要涉及治疗药物升级或降级、药物吸入装置调整。全科医生主要负责COPD稳定期患者的管理，其作用主要体现在提高COPD稳定期患者管理率和规范治疗率与自我管理能力两个方面。

2.1 提高COPD稳定期患者管理率和规范治疗率COPD患者“医院-社区-家庭”管理模式也可解读为“专科-全科-患者”管理模式，通过该模式可很好地建立起COPD患者“专科-全科-患者及家庭”团队管理的良好闭环，而全科医生显然是COPD患者管理团队中的重要成员。笔者早在2011年进行的一项研究即已证实社区全科医生通过1年的规范化管理可明显改善COPD患者生活质量，减少患者急性发作次数及住院次数，减轻患者呼吸困难程度并延缓患者6 min步行距离的下降［27］，但由于当时该社区卫生服务中心尚缺乏相应药物，因此COPD指南［28］执行率仍较低。一项针对2 589名慢性呼吸系统疾病患者（包含288名哮喘患者和135名COPD患者）的研究结果显示：全科医生可将哮喘患者控制率提高至76.4%，并可将处方中吸入皮质类固醇（ICS）、ICS联合长效β2-受体激动剂（LABA）使用率分别提高至54.3%、84.9%；而在COPD患者中，60.9%接受ICS联合处方，其中接受三联疗法者占36.7%［29］。另有研究结果显示，全科医生通过对COPD和哮喘患者进行3个月的管理可使不稳定型COPD患者〔临床COPD问卷（CCQ）评分≥1分〕比例从基线时的63%（n=92）下降至48%（n=72），使哮喘未控制患者〔哮喘控制问卷（ACQ）评分≥1.5分〕比例从基线时的41%（n=204）下降至23%（n=115）；进行12个月的管理可使不稳定型COPD患者比例从基线时的47%（n=115）下降至44%（n=107），使哮喘未控制患者比例从基线时的16%（n=95）降至14%（n=85）［30］。

需要指出的是，尽管COPD指南［28］强调了全科医生及分级诊疗在COPD患者管理中的重要作用，但由于全科医生对COPD防治知识缺乏、对阶梯治疗方案不熟悉、防控能力不足且相关医疗单位缺乏基本防治药物，因此COPD指南执行率并不高。加强对全科医生COPD防控能力的培训并建立全科医生COPD防控辅助系统可能是提高全科医生COPD防控能力的有效途径之一，而目前在国内开展的“互联网-物联网-COPD”管理体系可能会成为COPD规范化防控的新模式［6，28］。目前，“互联网+”医疗的发展和慢性病药物社区处方延伸政策的实施已改变了COPD社区防控模式［6，28］，也让全科医生能在COPD患者的管理中发挥越来越重要的作用。

2.2 提高COPD稳定期患者自我管理能力 随访是COPD稳定期患者管理的主要部分，可分为一般随访和重点随访［6］，其中一般随访主要针对综合评估为A、B组的患者，重点随访则主要针对综合评估为C、D组的患者。对于全科医生而言，多数COPD患者属于一般随访，但一般随访要求COPD患者配合全科医生做好自我管理，而如何提高自我管理能力、治疗依从性、治疗规范率一直是COPD患者自我管理中的一个重要问题。

自我管理以积极调整健康行为、培养更好的疾病管理能力为目标，是有组织的、个性化的并涉及多种因素激励、参与和支持的行为改变技术，主要用以激发患者动机、信心和能力［31］。自我管理的终极目标包括优化和保持身体健康，减少日常生活中出现的症状和功能障碍，提高情绪幸福感、社会幸福感和生活质量，与医疗专业人员、患者、朋友和家人建立有效的联盟社区。实现自我管理终极目标的过程需要患者与医护人员反复互动、有能力进行自我管理，而以患者为中心的互动集中体现在以下3个方面：（1）确定需求、健康信念并增强内在动力；（2）激发个性化目标；（3）制定适当的策略（如病情恶化管理等）以实现自我管理的终极目标等。

COPD稳定期患者自我管理的主要内容包括教育和行动执行计划［31］，其中教育是指干预、提高患者自我管理能力及增强患者每天实际执行行动计划的动力，是COPD自我管理的重要组成部分。研究表明，护士主导的COPD患者自我管理计划可有效减少患者就诊次数、减轻患者焦虑程度、提高患者自我效能［32］，而全科医生与全科护士合作可进一步提高COPD患者管理效果［33］。此外，通过COPD自我管理软件或微信等平台建立COPD自我管理系统有助于提高COPD稳定期患者自我管理能力，实现COPD临床症状自我评估、肺功能测试、病情严重程度评估、治疗效果评价、专科专病门诊预约、向相关医生咨询问题等，建立由全科医生、全科护士、专科医生、临床药师组成的COPD健康教育团队则有利于及时解决COPD患者相关问题［6，28］。

3 全科医生在COPD患者肺康复中的地位和作用

规范的药物治疗可有效改善COPD患者临床症状、肺功能、生活质量及活动耐力，联合肺康复可进一步改善患者临床症状和生活质量，最大限度地提高患者活动耐力并减轻患者呼吸困难。肺康复是防止COPD急性加重、减轻患者呼吸困难的坚实基础［34］，GOLD也因此多次提出了COPD肺康复建议，但多数研究发现肺康复在COPD患者中实施率较低，而造成这一问题的重要原因与全科医生和COPD患者对肺康复的价值认识不足、全科医生对肺康复理论知识和技能操作的掌握较差等有关［35］。

COPD肺复康是一项多学科合作项目，团队成员应包括呼吸专科医生、物理治疗师和/或运动训练专家、营养学专家、心理学家、职业治疗师、全科医生和全科护士。影响COPD患者肺康复依从性的因素众多，包括年龄、文化程度、经济状况、居住地（城市/农村）及肺功能分级等，而全科医生作为COPD肺康复团队的重要成员，其参与情况也是影响COPD患者肺康复依从性的重要因素，如丹麦一项研究发现：由于很多全科医生没有告知COPD患者康复体育锻炼的好处，因此多数COPD患者认为药物治疗较康复体育锻炼更重要且不会积极参加康复体育锻炼［36］。此外，在优化COPD非药物治疗方面，提高全科医生在COPD患者肺康复中的地位和作用也具有非常重要的意义［37］。

需要指出的是，COPD肺康复虽是由多学科医疗服务提供者在一段时间内提供的干预措施（如经过几周训练以减轻呼吸系统症状），但同药物治疗一样，COPD肺康复也需要制定完整的训练计划，其中运动训练是公认的基本训练项目，并需要根据患者实际情况制定个体化训练计划，包括进行性超负荷训练（即进行超负荷训练并逐步增加训练强度）、特异性训练（有目的的训练并获益）和可逆性训练（停止训练则获益消失）［38］。此外，COPD患者肺康复运动训练方式并非固定不变，而是多种多样、因地制宜的，并可根据患者具体情况进行有针对性的运动训练或鼓励患者选择适合的或喜欢的运动训练方式，但须有运动训练计划及记录，且须保证足够的运动训练周期、频率（至少2次/周），以保证运动训练效果［39-40］。王彩霞等［41］研究结果显示，COPD稳定期患者通过社区“三认”教育管理1年后FEV1/FVC及FEV1占预计值百分比均较干预前提高了2.84%，最大自主通气量（MVV）则较干预前提高了5.29 L，表明社区“三认”教育管理虽不能逆转COPD稳定期肺功能下降，但可在一定程度上改善患者肺功能指标并最大限度地延缓肺功能下降进程，有利于提高患者对疾病的认知和生活质量，改变患者不良行为，减少并发症的发生。

4 小结与展望

近年来，全科医生在COPD等慢性病防控中的地位日益凸显，在COPD筛查、早期诊断及稳定期患者管理、肺康复等方面也发挥着越来越重要的作用，但对于全科医生如何进行COPD分级诊疗、如何实施COPD患者肺康复计划等，国内COPD指南尚缺乏具体建议/指导意见。目前，由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、全国呼吸专科医联体、国家呼吸医疗质量控制中心共同发起的“呼吸与危重症医学科规范化建设项目”正在全国推广，该项目除面向二、三级医院外，还针对社区卫生服务中心开展了呼吸系统疾病防治能力的基层标准化建设，并在COPD防控方面要求配备简易/便携式肺功能仪、门诊雾化治疗室及进行呼吸系统疾病诊治能力评估等，相信这样的规范化建设将进一步为COPD分级诊疗的实施创造有利条件，也将有利于整体提升我国慢性呼吸疾病防治水平。

作者贡献：李凡进行文章的构思、撰写、修订并负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责；盛春风、王欢英负责查阅文献并进行资料整理、核对。

本文无利益冲突。