慢性阻塞性肺疾病急性加重早期识别工具的应用

王明航 毕丽婵 殷露艳 李素云 李建生

(河南中医药大学 1第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000;2呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心 河南省中医药防治呼吸病重点实验室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以持续气流受限不可逆和呼吸困难为特点，是呼吸系统常见病、多发病，其急性加重期(AECOPD)是患者就诊、住院、致残致死和疾病进展、疾病负担沉重的主要原因，严重危害患者生存质量。AECOPD临床事件具有显著异质性，目前AECOPD的临床诊断多采取基于症状或事件的诊断方法，同质性较差，缺乏量化指标，会造成漏诊和误诊。早期识别及客观评价AECOPD具有重要意义，COPD急性加重工具(EXACT-PRO)、COPD评估测试(CAT)以及呼吸困难、咳嗽与咳痰量表(BCSS)等测评工具在AECOPD早期识别中具有一定的应用价值。

1 AECOPD严重危害生存质量

在COPD自然病程中不可避免地会出现急性加重，发生急性加重的频率为0.5～3.5次/年，在急性发病医院就诊原因中位列第三〔1〕。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)2011版高度强调预防急性加重在慢阻肺疾病管理中的重要性，GOLD 2014版再次强调急性加重会影响疾病的严重程度，GOLD 2018版则明确提出急性加重住院率增加将加速患者死亡。频繁发生的AECOPD会对患者造成严重损害，导致肺功能恶化〔2〕、加重疾病进展〔3〕、健康状况更差〔4〕、肌肉力量下降〔5〕、降低6 min步行距离〔6〕、加重呼吸困难〔7〕、生活质量更差〔8〕等，同时会加重患者心肌梗死的发生率〔9〕，增加住院率和再住院率，加速疾病进展〔10，11〕，是影响患者健康状况和预后的主要决定因素〔12〕。AECOPD是患者医疗负担的重要来源，2006年美国AECOPD病人住院总费用高达813亿元人民币(119亿美元)，每人平均住院费用65 173元人民币(9 545美元)〔13〕，中国AECOPD患者住院均次费用达11 598元人民币〔1〕。因此，及时、准确地评估和预测AECOPD病情，并对疾病的急性加重进行积极有效的干预，对AECOPD患者的转归具有重要意义。

2 AECOPD具有异质性，导致临床诊断困难

AECOPD具有异质性，在症状、病因和发病机制、病情严重程度、加重频率和治疗等方面都具有异质性。患者对COPD认知程度远远不足，一般不会主动向医生报告疾病急性加重情况；COPD临床症状本身存在波动，如何判断是否超出日常变异实属困难；尽管AECOPD已有定义，但其诊断完全依赖于临床症状，缺乏客观标志物。关于AECOPD的诊断主要是采用基于临床症状或基于事件的方法进行判断：①基于症状：从患者报告结果的角度出发，基于患者症状增加或恶化的情况，包括呼吸困难、痰量、脓性痰3个方面，通过回顾分析患者症状日记卡，判断有无AECOPD的发生。国内外指南大多采用基于症状的方法，优点是能够发现尚未报告的急性加重，但由于是回顾性信息，准确性差，缺乏基于症状加重的标准化定义〔14～17〕。 ②基于事件：若患者在日常诊疗中需入院治疗、急诊就医和调整药物等均被视为急性加重事件，具有较为直接、易于统计的优点，能够避免回忆偏倚，常用于COPD的临床研究，缺点是受限于患者对于AECOPD的识别能力及医疗资源的可获得性，同样会低估AECOPD发生频率〔17〕。由于AECOPD“松散”的定义和临床症状的异质性导致急性加重情况很难被发现和描述，容易漏诊和误诊〔18〕，因此，早期识别、寻找客观的AECOPD评估工具显得尤其重要。

3 AECOPD早期识别工具有助于疾病诊断

在临床实践中，如何早期识别AECOPD具有重要的临床意义，需要开发能够帮助临床医生尤其适用于基层医院的AECOPD识别工具。目前已有的工具包括EXACT-PRO、CAT、BCSS等，对于AECOPD的早期诊断具有一定的应用价值。

3.1EXACT-PRO EXACT-PRO是基于AECOPD患者，按照量表研制规范研发的测评工具，通过收集患者报告结果，记录急性加重的频率，评估严重程度和持续时间，能够较好地辅助AECOPD的临床诊断。Leidy等〔19〕对6个月内发生过AECOPD的83例患者进行调查，首先回顾临床表现、就医线索、疾病进展和恢复情况等，形成EXACT-PRO条目池，再由呼吸专家和临床研究专家反复筛选，形成EXACT-PRO内容和结构，并通过验证、评估和修订条目，最终形成由8个方面23个条目组成的EXACT-PRO。Jones等〔20〕对222例稳定期COPD和AECOPD患者进一步研究，将 EXACT-PRO精简为14个条目。Leidy等〔21〕在14条目的基础上再次进行了精简，形成了11个条目的EXACT-呼吸症状(RS)，在3个临床研究中同样显示了较好的信度、效度。国外多项研究已证实 EXACT-PRO工具对 AECOPD量化诊断的有效性及可靠性〔22,23〕。Mackay等〔24〕通过对COPD患者的EXACT-PRO、日记卡、医生判断三者在诊断AECOPD间关系的研究发现，约50%的日记卡和医生判断的急性加重与EXACT-PRO的急性加重事件的阈值交叉，EXACT-PRO得分恢复到基线水平所需要时间，与日记卡所判断的症状恢复时间显著相关。提示EXACT-PRO可以作为评估AECOPD病情严重程度的有效工具。研究发现EXACT-PRO通过收集患者病情报告，不仅提供了稳定状态下的可重复测量值，且对急性加重期间的症状变化也非常敏感，对AECOPD有较强的预测能力〔25，26〕。

3.2CAT CAT是评估和量化COPD临床症状对健康状况影响的调查问卷，由圣·乔治呼吸问卷(SGRQ)的创始人Jones等〔27〕在2009 年研制，包括8个问题，可通过咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪和活动能力进行评估，临床可操作性强，为评估COPD患者的健康状况提供了重要的测量手段。CAT≥10分与SGRQ评分的一致性好，GOLD推荐将CAT作为症状全面评估的优选工具。García-Sidro等〔28〕纳入COPD队列研究中的161例患者，观察基线期、急性加重期和临床恢复期CAT评分，发现频繁加重患者基线的CAT分值显著高于非频繁加重者(19.5分 vs 16.8分,P=0.025)，152例AECOPD患者中，CAT分值从基线的19.4分增至24.1分(急性加重，P<0.001)，根据症状日记卡判断的中位恢复时间与CAT分值恢复至基线的时间显著相关(r=0.42；P=0.012)。认为CAT是AECOPD严重程度的一个可靠指标。柴晶晶等〔29〕通过临床研究认为CAT评分对AECOPD有较好的预测价值。

3.3BCSS 呼吸困难、咳嗽与咳痰是COPD最为常见的临床症状，BCSS是评价COPD临床症状严重程度及治疗效果的工具之一，每天记录呼吸困难、咳嗽与咳痰3个方面症状的严重性。Leidy等〔30〕基于COPD患者研制了BCSS，包括3个症状、5分制进行评分，具有较好的信度、效度和反应度，与SGRQ、健康调查简表(SF-36)具有较好的相关性(P<0.000 1)。临床医生可根据BCSS进行针对性症状问诊：“与平时相比呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状变化程度”可作为AECOPD诊断的依据，BCSS评分5.5～6.0分者多为轻度急性加重。Mccarroll等〔31〕将BCSS应用于COPD康复临床研究，认为能够较好地区分和评价肺康复的临床效果。Devries等〔32〕通过对队列研究中的168例COPD患者在急性加重期和非急性加重期进行BCSS问卷调查，发现BCSS与急性加重期具有强相关性(OR=2.80)，具有一定的敏感度(0.83)和特异度(0.68)，提示BCSS对于预测AECOPD或许有帮助。

综上，AECOPD的异质性导致临床诊断困难，易于漏诊和误诊。早期识别及客观评价AECOPD具有重要意义，EXACT-PRO、CAT、BCSS等早期识别工具对于判断AECOPD的发生具有一定的应用价值，CAT在中国人群的临床研究已经进行了信度和效度的考核，但EXACT-PRO和BCSS尚未见到在中国人群的应用和评价研究，需要进一步验证其在中国人群中的信度、效度和反应度。