农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院工作现状、长期工作意愿及其影响因素的质性研究

申颖，黄星，于佳，李虹，陈恩然，孔燕，韦思羽，吴华贝，赵越，张鑫，左延莉*

2010年，国家发展改革委等六部委联合发布《开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》（发改社会〔2010〕1198号）［1］，旨在为农村乡镇卫生院培养具备本科学历的全科医生，改善我国农村基层医师人力资源匮乏的状况。同年，全国23个省份51所高等医科院校正式启动农村订单定向医学生招生和培养工作［2］。截至2018年，根据文件规划，首批农村订单定向医学生已完成5年医学本科教育和3年全科住院医师规范化培训，并返回农村乡镇卫生院履行为期3年的医疗卫生服务合约。农村订单定向医学生培养工作的目标，不仅是为农村地区培养足够数量的高素质全科医生，弥补农村基层医师数量和质量的巨大缺口，也期冀通过提高农村地区的医师保留率，使更多医学人才在农村长期工作，进而构建稳定、优质的农村基层医疗卫生人才队伍。因此，了解农村订单定向医学生在乡镇卫生院的工作状况，分析其在农村地区长期工作的意愿及影响因素具有重要的现实意义。另一方面，农村订单定向医学生是经过本科医学教育和全科住院医师规范化培训的高素质基层医疗卫生人才，其定向培养过程充分体现了面向农村的特色，包括强调农村背景的招生策略、突出农村卫生和全科医学的课程体系、固定期限的农村医疗卫生履约服务等。因此，农村订单定向医学生长期在农村工作的意愿及影响因素可能会呈现出不同于其他农村卫生人员的特点和趋势。但目前我国对基层卫生人才的研究多集中在资源现状与需求、培养及能力提升等方面［3-7］，对人才流失或保留的研究相对较少，尤其缺乏从农村订单定向医学生角度探讨长期农村工作意愿及影响因素的研究。且由于培养周期较长，现有的关于农村订单定向医学生的研究多以在校生或住院医师规范化培训学员为研究对象［8-9］，很少涉及已在乡镇卫生院履约的毕业生。本研究以广西医科大学2015届农村订单定向医学毕业生（于2018年开始定向在农村乡镇卫生院工作）为调查对象，采用半结构焦点小组访谈法，了解其在农村地区工作情况，并探究其在服务期满后继续留在农村地区工作的意愿及影响因素，以期解锁促进农村地区长期保留医疗卫生人才的要素和机制，为减少农村地区卫生人才流失、稳定农村基层医疗卫生人才队伍提供理论参考和研究基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的性抽样，以广西医科大学2015届全体农村订单定向医学毕业生为研究对象，其于2015年6月医学本科毕业，2015年8月至2018年8月接受全科住院医师规范化培训，2018年8月返回农村乡镇卫生院工作。本研究获得广西医科大学伦理委员会批准（批准号：20210166），于2019年1月向96例在乡镇卫生院服务的2015届农村订单定向医学毕业生发出加入研究的邀请。邀请函中详细说明了研究目的和内容，并附征求研究对象同意的知情同意书。截至2019年3月，共计收到64例毕业生参与研究的肯定回复和书面知情同意书。最终纳入访谈的64例农村订单定向医学毕业生，分别在南宁市、柳州市、北海市、钦州市、防城港市、玉林市、贵港市7个城市64所乡镇卫生院工作。其中，男31例（48.4%）、女33例（51.6%），年龄为25～28岁，平均年龄为（26.3±1.0）岁，硕士研究生13例（20.3%）、本科生51例（79.7%），职称为住院医师64例（100.0%），执业注册为全科医师64例（100.0%），工作年限8～11个月。

1.2 访谈方法 本研究采用标准质性研究方法中的半结构式焦点小组访谈法，具体研究过程遵循质性研究报 告 标 准（standard for reporting qualitative research，SRQR）［10］。

1.2.1 访谈分组 根据研究对象所在乡镇卫生院的城市属地，将64例受访者分为7个焦点小组，分别为南宁市组（10例）、柳州市组（9例）、北海市组（9例）、钦州市组（9例）、防城港市组（9例）、玉林市组（9例）、贵港市组（9例）。于2019年4—8月，分别在以上7个城市完成7场焦点小组访谈。当7场焦点小组访谈结束后，根据研究目的未能再获取新的信息，视为访谈已达信息饱和，无须扩大样本量。

1.2.2 访谈地点 7场焦点小组访谈的地点均为市卫生健康委员会办公楼的会议室。每次访谈前，向受访者所在单位发出公函，告知访谈时间和地点，受访者自行前往各市卫生健康委员会办公楼指定会议室。

1.2.3 访谈数据收集 根据相关文献检索结果［9-12］和本研究组成员的讨论，各焦点小组访谈大纲包含5个问题：（1）农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的薪酬和待遇如何？（2）农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的工作内容和工作氛围如何？（3）农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的工作条件如何？（4）农村订单定向医学毕业生3年服务期满后留在乡镇卫生院工作的意愿如何？（5）哪些因素会影响农村订单定向医学毕业生长期留在乡镇卫生院工作？正式开展访谈前，由本研究组成员以电话访谈形式对南宁市郊区乡镇卫生院工作的5例农村订单定向医学毕业生开展预调查，并根据访谈情况修订访谈大纲。每场焦点小组访谈均由2名研究者负责：1名担任访谈主持人，负责提问并协调访谈过程，使访谈不偏离主题，确保焦点小组充分讨论访谈大纲中的问题，平衡焦点小组中每位受访者的参与度；另1名在征得受访者同意后进行全程录音，并做相关纸笔记录。每场访谈约持续180 min。

1.2.4 访谈数据分析和质量控制 由4名研究者将访谈录音资料转录为文字资料，由另1名研究者核对转录资料。将转录的文字资料反馈至7个焦点小组，请受访者核实文字资料的真实性和完整性。由4名转录录音内容的研究者采用主题分析法［11-12］，独立编码所有文字资料，初步提取主题，如遇分歧，经协商后决定。由研究组所有成员对初步形成的主题进行讨论、审定，最终确定主题内容、表述及引用话语。

1.2.5 研究者自反性 本研究组全部成员均长期工作在农村订单定向医学生本科教育一线，每年均带领农村订单定向医学生到农村进行社会实践，了解本研究受访者的工作环境、条件等，且均参与过质性研究，具有一定实践经验。其中，6名研究者担任过访谈对象在本科教育阶段的辅导员、班主任或授课老师，这样的等级关系可能会导致社会期望偏倚，造成受访者按自认的研究者喜好回答问题。为避免此类偏倚出现，由余下的5名研究者进行焦点小组访谈，访谈数据分析时采用屏蔽个人信息的方式，以便所有研究者参与数据分析。作为一个团队，研究组成员在研定访谈大纲、数据分析时召开讨论会，反思自身农村订单定向医学生培养工作体会和质性研究经验对本次研究的影响，以提高数据分析的准确性。

2 结果

根据7个焦点小组关于薪酬待遇、工作内容和工作氛围、工作条件、长期农村工作意愿及影响因素5个问题的访谈资料，共计得出11个主题。

2.1 薪酬待遇与职业发展

2.1.1 主题1：薪酬水平达到预期，但呈现地域差异化

农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的薪酬水平从<2 000元/月到>9 000元/月不等。3.1%（2/64）月收入>9 000元，7.8%（5/64）月收入7 001～9 000元，48.4%（31/64） 月 收 入 5 001～7 000元，28.1%（18/64）月收入3 001～5 000元，7.8%（5/64）月收入2 000～3 000元，4.7%（3/64）月收入<2 000元。大部分农村订单定向医学毕业生表示薪酬水平符合预期，但地域差异化明显。不同城市、县的不同乡镇卫生院之间，或处于同一城市、县的不同乡镇卫生院之间，均存在薪酬差异。

“我的收入和预想的差不多，每月大概6 000元出头。但是和工作在南宁或玉林等地的同学相比就比较有差距，他们有些可达到每月七八千的收入。”——柳州市组

“我与另外一个同学在同一城市同一县城不同乡镇卫生院工作，我们之间相隔不到100 km，两个乡镇卫生院卫生服务人口数差不多，我们都是同一年到岗工作，职称也一样，但是每月收入却相差足足有2 000元之多。”—— 防城港市组

2.1.2 主题2：兑现入编、“五险一金”等待遇，基本解决住房问题 全部受访者均已在乡镇卫生院入编，兑现了养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金待遇。62.5%（40/64）农村订单定向医学毕业生可住单位自建周转房或得到公租房优惠。

“我到乡镇卫生院工作不久就顺利入编了。‘五险一金’也很快出现在工资条上。虽然单位没有周转房给我们新入职的职工，但单位帮我争取到了公租房的优惠，房租便宜、实惠。”——南宁市组

2.1.3 主题3：进修培训机会少 90.6%（57/64）的农村订单定向医学毕业生自到乡镇卫生院工作以来没有外出进修、外派参加学术会议/培训班或参加在线培训的机会。仅9.4%（7/64）曾被外派参加短期临床技能培训班。

“我到乡镇卫生院工作已经8个月，但从来没有得到单位报销外出进修或培训的机会，网上培训或参加学术会议也没有报销。我曾经问过年纪大一些的同事是否外出进修或培训过，他们总是说卫生院工作多、时间紧，外出培训的机会很难得。”——钦州市组

“我还没有外出进修或者得到培训过，连网上培训都少。我问过卫生院财务，在线培训也没有经费报销。而我本身在卫生院从早忙到晚，回家已经很晚，工作日能用来培训的时间太少。但周末还是能挤出时间参加网络培训，网络培训也不需要外出，不影响本职工作，但是还没有机会。”——北海市组

2.1.4 主题4：职务晋升空间大 7.8%（5/64）的农村订单定向医学毕业生已被提拔为乡镇卫生院副院长或临床科室负责人。57.8%（37/64）表示乡镇卫生院院长在与自己谈话时提出如果表现好会有优先职务晋升的机会。

“我到乡镇卫生院工作5个月的时候被提拔为卫生院副院长。这让我很吃惊。但是我是卫生院里第一个本科学历的医师，并且经过住院医师规范化培训，拿到了医师执业资格证，这些经历在当地几乎是没有的。院长在和我谈提拔的时候也提到我的这些履历很重要，在担任院领导时能促进一线医生提高业务，带领卫生院更好地发展。”——防城港市组

“我到乡镇卫生院工作，卫生院院长第一次找我谈话时就问过我是否想过担任卫生院中层领导，比如临床科室的负责人，甚至是院领导。他再三强调我的履历在乡镇卫生系统很难得，结合工作表现和个人意愿，提拔为领导很合适。”——玉林市组

2.2 工作内容和工作氛围

2.2.1 主题1：工作内容以临床诊疗活动为主，部分还涉及医技工作 39.1%（25/64）的农村订单定向医学毕业生目前工作内容以门急诊、外出到村/屯诊疗等为主；32.8% （21/64）既需要进行门急诊、外出诊疗等活动，也负责一定量的住院床位；28.1%（18/64）主要进行住院患者诊疗服务。4.7%（3/63）的农村订单定向医学毕业生所在乡镇卫生院尚未开展住院服务。除临床诊疗活动外，20.3%（13/64）的农村订单定向医学毕业生还涉及X线检查、B超检查、心电图检查等工作。21.9%（14/64）的农村订单定向医学毕业生表示工作量大。

“现在我在住院部工作。之前在门急诊，每天大概30～40个门急诊患者。住院患者大概每个月30～40个。现在我每天工作14 h，回到家累得倒头就睡。”——贵港市组

“我所在的乡镇卫生院在3年前（2016年）政府投入购买了一台X线机，让需要X线检查的当地百姓不用再到120 km外的县医院去检查。但是没有人会操作，也不会出检查报告，这台X线机一直在角落里积灰。我来了以后，开始买书自学怎么操作X线机，还要自己学出X线检查报告。这个（自学）过程很难。现在除了门急诊的工作，我还要对骨折、肺炎及肠梗阻的患者进行X线片检查并出报告。同时也还要花时间学新的影像学知识。现在每天都有7～8个患者来做X线片检查。”——防城港市组

2.2.2 主题2：工作氛围和谐，竞争感不强，院负责人重视 所有农村订单定向医学毕业生均以“温暖、平等、友好”等词来描述乡镇卫生院的工作氛围，表示在乡镇卫生院感受不到太多像在三级医院里的竞争感和迫切感，且其与医生、护士、公共卫生人员、实验室及管理人员的沟通绝大部分是通畅的。同时，比起其他人员，农村订单定向医学毕业生更容易受到院负责人的关注。

“我觉得这里的工作氛围友好、平等，没有那种如果想问问题，又怕别人笑话的担心。当我说话的时候，我觉得其他人在听，也在考虑我的话。和护士或者实验室人员沟通也是顺畅的。”——南宁市组

“我感受比较深的是这里没有在三甲医院轮转时感受到的很强的同事之间的竞争和紧迫感。我的带教老师们会经常讨论课题、文章或者做过的手术、看过多少类似的患者，他们每天就像后面有鞭子打人一样，很紧迫。但是这里的医生、护士节奏要慢一些。”——玉林市组

“作为这里为数不多的本科学历，且已经拿到了医师资格证的医生，我觉得院领导更喜欢找我谈话，关注我在工作中的表现，在一些临床问题的决策上也会给机会发表意见。”——柳州市组

2.3 工作条件

2.3.1 主题1：基本药物不足，所学难以致用 所有参加访谈的农村订单定向医学毕业生均在乡镇卫生院开药时遇到过基本药物不足的难题，这让其所学难以致用。

“我经常遇到一些2型糖尿病患者，口服降糖药已经不能控制他们的血糖水平，按照指南有使用胰岛素的指征。但是我所工作的乡镇卫生院没有胰岛素，这样的患者只能上转到县医院。但实际上，如果有胰岛素，我是可以在乡镇卫生院调节患者血糖，解决他们的问题的。他们也不需要每个月跑到县医院开药。这让我觉得我所学的东西在这里无法发挥足够的作用。”——钦州市组

“我遇到过两个慢性阻塞性肺疾病患者，一个是开米粉店的老板，每个月到县医院开长效沙丁胺醇和长效布地奈德喷剂，慢性阻塞性肺疾病控制得不错，大概1年只会因气喘住院1次；另一个是农民，因为我们乡镇卫生院没有长效支气管舒张剂或糖皮质激素，他每个月都要因为气喘来我们这里住院。我在规培轮转的时候已经很熟悉如何使用这些药物，我知道如何缓解患者的气喘，但在这里我却无法控制好患者。”——防城港市组

2.3.2 主题2：实验室检查设备落后，卫技人员匮乏，无法开展多种常用检查 60.9%（39/64）的农村订单定向医学毕业生认为乡镇卫生院实验室检查设备落后、卫生技术人员缺乏，如心脏彩超、X线机、检眼镜、鼻镜、喉镜检查，以及糖化血红蛋白、电解质检测等常用检查手段无法实施，影响疾病诊断和病情评估。

“当我想要给一个糖尿病患者检查糖化血红蛋白的时候，了解过去2～3个月的血糖情况，乡镇卫生院没有试剂可以做。糖化血红蛋白在糖尿病患者评估中非常常用。”——北海市组

“我有一些风湿性心脏病心力衰竭的住院患者，需要检查心脏彩超看心脏瓣膜的情况。这里既没有心脏彩超的机器，也没有会做的人。想要明确风湿性心脏病的诊断和评估病情，如评估换瓣手术的可能，只能到县医院。这在规培医院轮转时是必须掌握、考核的内容，在这里没有心脏彩超很难准确评估患者病情。”——贵港市组

2.4 乡镇卫生院长期工作意愿 主题：服务期满后继续留在乡镇卫生院工作的意愿未明确。78.1% （50/64）的农村订单定向医学毕业生表示目前还未能明确决定在服务期满后是否继续留在乡镇卫生院工作，14.1%（9/64）明确表示在服务期满后会离开乡镇卫生院到县医院或市医院另谋工作，7.8%（5/64）愿意继续在乡镇服务。

“我还没想好3年服务期满后会不会留下来工作。刚来的时候，确实很不适应这里的工作，缺药、缺检查，工作忙。但是3个月过后，似乎又适应了一些，看患者的时候没有那么手忙脚乱，没有药、没有检查也比刚来的时候应对得好。”——北海市组

“我很犹豫。我本来就是这里农村长大的，我很乐意能为家乡百姓看病，做点事情。但是我也期望能出去看一看，提高自己的技术和能力。”——南宁市组

“现在我还不知道服务期满后会不会继续留在这里。但是我看到国家对乡镇卫生院的投入不断加大，虽然现在这里的工作条件还是不够好，但是比起5年前是有很大改善的；我们这些在农村工作的全科医生在职称晋升上还有优惠，比如，可以减少年限，不要求课题和论文。今年，我就可以报考主治医师职称考试，但在城市工作的其他同学还要等2～3年才有资格晋升。我会再看看。”——防城港市组

2.5 影响长期留任乡镇卫生院的因素

2.5.1 主题1：支持乡镇发展的国家政策、明晰的职业发展、友好的工作氛围、解决农村卫生问题的意愿、在农村地区工作获得的成就感等是农村订单定向医学毕业生长期留任乡镇卫生院的促进因素 支持乡镇发展的国家政策和明晰的职业发展被所有农村订单定向医学毕业生认为是重要的促进长期留任乡镇卫生院的外部因素。聚焦乡镇发展的政策，尤其是支持农村卫生和全科医生发展的政策，通常会改善乡镇卫生院工作条件和环境，提高全科医生薪酬待遇，在农村基层医师职称晋升方面给予倾斜。明晰的职业发展被构建为在职称晋升、亚专业发展、研究生学位教育、继续教育等方面应有明确的路径和倾斜策略等。除此之外，乡镇卫生院较城市医院更友好、和谐的工作氛围被39.1%（25/64）的农村订单定向医学毕业生视为促进长期留任的外部因素。解决农村卫生问题的意愿和在农村地区工作获得的成就感被32.8%（21/64）的农村订单定向医学毕业生认为是促进长期留任的重要内在因素。

“从我在医学院读书开始，老师们就给我们讲了国家颁布了很多支持农村卫生和全科医生发展的政策。等我真正到了乡镇工作，也体会到了这些政策给乡镇带来的变化。我自己也正在享受政策带来的好处。比如，去年（2018年）《国务院办公厅关于改革完善全科医师培养与使用激励机制的意见》的文件就规定了同工同酬、职称晋升倾斜等不少优惠条件，而且这些条件都落地了。我觉得这种来自国家的支持是稳定我们继续在农村服务的很重要的因素。”——柳州市组

“好的职业发展是让我们安心在农村工作的另一个很重要因素。我觉得好的职业发展应该不仅是职称晋升有希望，还应该包括有办法让我们发展亚专业。”“还有可以去读研究生，提高学历。”“还应该有很好的继续教育，让我们能持续磨炼专业知识和技能。”——南宁市组

“乡镇卫生院里友好的工作氛围最让我想长期待在这里。大家同事不用开口闭口都是课题文章，没有那么大的压力，专心做好临床，挺好的。”——玉林市组

“我从小在农村长大，我的父母、兄弟姐妹也是农村人。我从小就知道在农村看病不容易。特别能理解农村人为了看病要跑多远才能看到好医生，而且很花钱。现在我在这里当医生，能让百姓在家门口就看到好医生，是我一直想做的事情。而且我在医学院读书时，很多实践活动都在培养我们为农村服务的理念。”——贵港市组

“乡镇卫生院条件不比我们规培的医院，药物、设备都不够。在这样艰苦的条件下工作，能解决一点来找我看病的百姓的问题，都让我觉得自己还蛮能干。我自学X线机，出报告，让患者不用跑到县医院去做X线检查，省了他们来回的奔波，我就很高兴。这种感觉很好，让我觉得长期在农村工作也没有那么可怕。”——防城港市组

2.5.2 主题2：基本药物短缺、医疗设备落后、培训进修机会缺乏、工作繁重及收入水平偏低等是农村订单定向医学毕业生长期留任乡镇卫生院的阻碍因素 78.1%（50/60）的农村订单定向医学毕业生对于哪些因素会妨碍自身长期留任农村有着一致的看法，其认为乡镇卫生院贫乏的工作条件（包括基本药物短缺和医疗设备落后）、培训进修机会缺乏是降低其长期留任农村意愿的重要因素。21.9%（14/64）提及工作量大、收入偏低是其长期留任农村的不利因素。

“基本药物不足，医疗设备落后，一些常用检查没法做，是我每天工作都要碰到的难题。每次因为药物不足或者一些常用检查没法做，患者只能上转到县医院的时候，我心里挺难受的。觉得这样的转诊其实是可以避免的。而且，我也担心，长期没有某些药物和不做某些检查，慢慢地不再熟悉这些药物和检查的意义、指征或者禁忌证，然后再也不会用这些药和检查了。这让我觉得长期留在农村工作临床水平会下降。”——玉林市组

“乡镇卫生院的工作条件和我规培的医院相比，差距太大了。我能看好、管好的病，却因为基药不足、检查不够而转诊的时候，我觉得好像自己不能在农村施展出学到的东西。我不想长期这个样子。”——钦州市组

“我很在意在农村地区是否有机会培训进修。但这里缺乏继续教育的机会，很多更新的观念、知识和技能都没办法得到。这让我担心长期在农村工作后我的专业能力和留在城市或者医院的同学相差太多。”——北海市组

“我以前没想到乡镇卫生院的工作量这么大。我在这里每天工作12～16 h，回到宿舍累得什么都不想干，什么也不想想。每天像个陀螺一样在卫生院转来转去，也没有时间看看书、查查文献。长期这样忙下去，压力太大了。”——贵港市组

“我在乡镇卫生院的收入太低了，刨去‘五险一金’，就不到2 000元。值个夜班12元，就是一碗米粉的价格。这样低的收入水平很难长期留住人的。”——防城港市组

3 讨论

3.1 薪酬待遇提升，收入水平不是影响农村订单定向医学毕业生留任农村地区的主要因素 本研究结果显示在乡镇卫生院工作的农村订单定向医学毕业生现有的薪酬待遇基本落实了相关政策要求［13-15］，收入达到预期，实现了入编、有“五险一金”、解决住房问题、职务晋升优先考虑等。农村订单定向医学毕业生在访谈中反复提及其感受到了国家政策对农村基层全科医生薪酬、聘用管理、职称晋升等方面的改善和促进，这也让其认为来自政策层面的持续利好和关注是促进农村订单定向医学毕业生长期留任农村工作的重要因素。同时，薪酬待遇的提升让大部分参与访谈的农村订单定向医学毕业生认为收入水平并不是阻碍其服务期满后继续在乡镇卫生院工作的主要因素，这说明国家对农村基层医师薪酬激励制度已经初显成效。国内、外薪酬水平与医生基层工作意愿和长期留任相关性的研究结果并不一致。王子岳等［16］采用多因素回归分析国内四所高校农村订单定向医学生的基层工作意愿，结果提示收入水平是唯一可以提高农村订单定向医学生基层工作意愿和增加基层工作年限的因素。宋娟等［17］对陕西某高校农村订单定向医学生履约情况开展调查，结果显示收入因素与履约情况呈负相关。来自英国［18］和加拿大［19］的类似研究表明，薪酬激励并不能明显增加农村地区医师的保留，但收入偏低会降低基层医师工作满意度，加速医师流失。菲律宾［20］及尼泊尔［21］等中低收入国家的研究依然强调收入水平与医师农村地区保留率密切相关。MOHAMMADIAGHDAM等［22］发现薪酬收入是决定中低收入国家农村医师招聘和保留的主要因素之一，但在高收入国家，缺乏证据支持薪酬收入对农村基层医师的招聘和保留产生积极作用。随着农村基层医师薪酬水平的提升，仍需深入探究收入水平与农村基层医师招聘和保留的关系，进一步完善农村基层医师的薪酬激励制度。

3.2 农村订单定向医学毕业生长期留任农村意愿不明确，工作条件贫乏和继续教育短缺是阻碍其留任农村的主要因素 农村订单定向医学毕业生长期留任农村的意愿不明确，从其提出的促进和阻碍因素来看，国家尚需加大力度出台相关激励政策。绝大多数农村订单定向医学毕业生认为，乡镇卫生院工作条件贫乏、基本药物不足、医疗设备落后及医技人员缺乏等问题突出。其在日常工作中经常遭遇因基本药物不足而需要上转患者，或者因医疗设备落后、缺乏相应医技人员，导致无法做某项常用实验室检查，进而影响病情评估的问题，这些情况使其认为在乡镇卫生院无法完全施展所学，同时产生临床诊疗水平下降的担心。缺乏培训进修机会、继续教育短缺是农村订单定向医学毕业生认为的另一个在乡镇卫生院工作导致专业技术水平下降、职业发展受限的原因。工作条件贫乏和缺乏继续教育也被国内、外类似研究证实是增加农村医师流失的重要原因［23-24］。笔者认为，相较于现有的乡镇卫生院医师队伍，农村订单定向医学毕业生经过高等医学本科教育和规范的毕业后教育，其拥有足够的医学知识、技能和资质使用一些三级甲等医院常用但是乡镇卫生院不常用的药物、影像学检查及实验室检查，这使得其认为在乡镇卫生院“缺医少药”的工作条件下难以发挥自己的能力，长此以往还会降低自身的临床专业水平。故在基本药物目录遴选中应考虑乡镇卫生院的诊疗能力随着农村订单定向医学毕业生的加入而有所提升的可能，从而增加相应入选药物；同时也应提高乡镇卫生院医疗设备配置，招聘医学技术人员，增加常用实验室检查设备。值得注意的是，农村订单定向医学毕业生在访谈中明确提出，在乡镇卫生院中明晰的职业发展应包括亚专业发展、继续教育、研究生学位教育，以及职称晋升等方面有明确路径和倾斜政策，这可以为政府出台配套激励政策提供参考。

3.3 解决农村卫生问题的意愿和在农村地区工作获得的成就感是促进农村订单定向医学毕业生长期留任的内在因素 32.8%（21/64）的农村订单定向医学毕业生在访谈中提出，促进其长期留任农村地区的内在因素包括解决农村卫生问题的意愿和在农村地区工作的成就感。根据国内外相关研究，个人内在因素是影响农村基层医师招聘和留任的重要因素。周晓峰等［25］研究提示，对全科医学感兴趣和为家乡人民服务的信念可以提升农村订单定向医学毕业生基层就业的意愿。FANG等［26］发现，能从工作中获得成就感的乡村医生不易产生离职意向，在农村地区工作的时间更长。国外相关研究表明，可增强基层医师长期留任农村地区的常见个人内在因素包括：对农村地区怀有深厚感情，到农村地区或欠发达地区工作意愿强烈，有志于照护弱势群体，对农村基层执业兴趣浓厚，对农村居民的生活怀有同情和理解之心等［27-30］。院校教育阶段和规范化培训阶段是培育、促进学员长期留任农村地区个人内在因素的良好时机。国内外农村基层医师培养教育项目［31-32］的经验显示：实施突出农村卫生和全科医学的课程体系，增加农村医疗卫生环境的见习、实习及轮转，加强“扎根基层、服务基层”的专业思想教育等措施，均可有效加深学生和住院医师对农村基层的了解与认识，帮助其培养对农村基层医疗卫生工作的兴趣，强化其服务农村基层的意识和责任感。挖掘促进农村订单定向医学毕业生农村留任的内在因素，也可为农村订单定向医学毕业生德育人文方面的培养提供参考。

3.4 本研究的局限性和下一步研究方向 本研究的访谈对象仅为广西医科大学首届农村订单定向医学毕业生，其工作所在的乡镇卫生院也仅涵盖南宁市、柳州市、防城港市、钦州市、北海市、玉林市及贵港市7个地市，未涉及广西其他医学院校的农村订单定向医学毕业生及其他城市，故在结果外推时需谨慎。本研究的结论显示，乡镇卫生院基本药物不足、医疗设备落后及继续教育短缺是农村地区长期保留农村订单定向医学毕业生的主要障碍。鉴于此，如何改善乡镇卫生院的工作条件及加强继续教育，强化院校教育和毕业后教育中相关德育人文教育，并评价相关措施效果将是本领域下一步研究方向。

综上，农村订单定向医学毕业生对长期在农村乡镇卫生院工作的意愿不明确。薪酬水平不是影响农村订单定向医学毕业生服务期满后继续留在农村基层工作的主要因素，乡镇卫生院基本药物不足、医疗设备落后及继续教育短缺成为农村地区长期保留农村订单定向医学毕业生的主要障碍。建议相关激励政策关注改善乡镇卫生院的工作条件及加强继续教育，院校教育和毕业后教育强化相关德育人文教育，从而增强农村订单定向医学毕业生农村基层工作和长期留任的意愿。

作者贡献：申颖、左延莉负责文章的构思与设计、可行性分析；申颖、黄星、于佳负责文献检索、初步设计访谈大纲及预访谈、修订访谈大纲；黄星、陈恩然、吴华贝、赵越、张鑫负责焦点小组访谈、数据收集；黄星、陈恩然、吴华贝、赵越负责数据转录及核对；全体作者参与编码、提取主题；申颖、左延莉撰写文章；左延莉对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。