游离龈移植术后腭部供区创面治疗方法的研究进展*

刘 湘，宁晓桥 综述，晋 茹，叶 国 审校

(重庆医科大学附属口腔医院附三院门诊部 400000)

健康牙龈组织分为游离龈、附着龈和龈乳头3个部分，其中附着龈牢固附着于骨面，表面角化程度高，对局部刺激抵抗力较强。但许多原因，如前庭沟较浅，系带附着过高、拔牙后久不修复导致牙槽骨吸收及牙周炎等均会导致局部角化牙龈丧失，使组织对局部刺激抵抗力减弱，导致炎症发生或加重[1]。

游离龈移植术(free gingival graft，FGG)是将自体健康角化牙龈组织移植到患区，以加宽附着龈，加深前庭沟，在牙周手术中应用广泛[2]。然而，自体软组织移植虽然避免了免疫排斥等问题，但术后可能伴发出血、疼痛或感染等并发症[3]，不同程度影响患者的生活和工作。目前临床上针对FGG术后腭部供区黏膜创面的治疗方法较多，根据处理方式不同可分为物理疗法、化学用药和生物制剂处理，本文将对其进行归纳总结，旨在为临床治疗提供方法参考。

1 物理疗法

1.1 物理隔离

FGG术后腭部黏膜创面愈合处于一个复杂的环境下，常受到唾液、外界的不断干扰，如咀嚼食物时的刺激。因此，在术后使用有效的隔离防护措施对口腔黏膜创面的愈合有一定益处。

腭护板是口腔腭部手术后保护伤口和创面的一种常用装置。有研究报道一次性成型塑料腭护板在腭裂术后、上颌骨腭部良性肿物切除术后创面愈合中固位效果良好，能有效防止外界对创面的刺激，起到较好的保护敷料和伤口的作用，且患者舒适度好[4]。该方法制作简便、费用较低，值得临床推广应用，但需对每位患者进行个性化取模制作。此外，当腭护板与其他局部药物(敷料)一起使用或术后创面肿胀严重时，可能存在腭护板难以顺利戴入等问题，因此，需临床医生在术前对患者手术创面预后及后续联合治疗方法有充分的评估及计划[5]。

1.2 低水平激光治疗

低水平激光治疗是一种有效的、能够促进黏膜愈合的治疗手段，能通过促进成纤维细胞增殖、加快胶原蛋白沉积和新生血管形成等加速创面愈合[6]。USTAOGLU等[7]在一项随机、双盲的临床对照试验中将40例FGG患者分为试验组和对照组(n=20)。对照组在FGG术后仅用无菌湿纱布加压，试验组在术后接受二极管激光局部照射治疗(940 nm，1.07 W/cm2，8秒/次，共4次，每次治疗间隔48 h)。分别于术后第3、7、14、21天记录两组创面愈合情况及再上皮化程度，并记录术后7 d伤口出血情况，且在手术当天和术后1个月测量供区软组织厚度。结果显示，治疗后2 d试验组出血量明显低于对照组(P<0.001)；术后14 d，试验组创面再上皮化程度高于对照组(P<0.001)。术后1月复诊结果显示，与基线水平相比，试验组供区软组织厚度有一定增加，而对照组仍未恢复至基线黏膜厚度水平。HEIDARI等[8]研究亦表明局部二极管激光照射能有效促进FGG术后腭黏膜创面愈合，减轻患者术后不适。

1.3 臭氧治疗

臭氧是一种广谱、高效的杀菌剂,氧化作用极强,能杀灭各种口腔内致病细菌[9]。据报道，臭氧能够激活神经保护系统,改善血液循环及局部供氧，刺激免疫细胞的增殖,提高生长因子的释放[10]。

ISLER等[11]的一项随机对照临床研究将FGG患者按术后腭部创面不同处理方式分为臭氧组、激光组和对照组(n=12)。对照组术后不接受特殊处理，在术后3、7、14、30 d对3组术后不适及腭部供区黏膜创面临床愈合和再上皮化程度进行评估。结果显示，术后7 d臭氧组和激光组疼痛得分明显低于对照组(P<0.001)，术后14 d臭氧组伤口较其他两组明显缩小(P=0.034)，表明臭氧可明显促进FGG术后腭部创面愈合，与对照组比较，低水平激光治疗和臭氧治疗均能在一定程度上减少术后不适。

2 化学用药

2.1 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是一类不含甾体结构的抗炎药，具有止痛、抗炎及解热作用[12]。局部使用此类抗炎药不仅可以提高局部药物浓度，提高疗效，同时大大减少潜在的全身用药风险，如胃肠紊乱、心肌梗死等[13]。

ISLER等[14]的一项随机对照研究将接受FGG的患者分为对照组和试验组，术后局部分别使用安慰剂或非甾体抗炎药(氟比洛芬喷雾剂，30 mL喷雾剂含0.075 g氟比洛芬)治疗腭部供区黏膜创面(每天3次，每次喷射3次，持续1周)。结果显示，试验组使用氟比洛芬喷雾剂后，除第1天外，其余各时间点的疼痛值较对照组均明显降低(P<0.05)，但术后21 d试验组创面再上皮化程度却明显低于对照组(P<0.05)，表明氟比洛芬喷雾剂可明显减轻FGG患者术后疼痛，但存在不利于创面愈合的可能性。这可能是因为氟比洛芬可减少促炎细胞因子的生物合成和释放[15]，通过影响调节细胞骨架的黏附局灶激酶信号复合物降低基底和表皮生长因子诱导的再上皮化[14]，从而影响伤口愈合过程中的再上皮化进程。

2.2 辛伐他汀

他汀类药物是一类降脂药物，但有研究表明，他汀类药物，尤其是辛伐他汀在高浓度下具有良好的抗炎及抗菌作用，但口服他汀类药物时体内浓度难以达到最小抑菌浓度[16]，且高浓度他汀类药物可能引起严重不良反应，如横纹肌溶解等[17]。因此，局部使用辛伐他汀类药物来减轻局部炎症得到越来越多的重视。 MADI等[18]将患者分为辛伐他汀悬液、辛伐他汀(10 mg/mL)+壳聚糖凝胶(2.5%)、壳聚糖凝胶及石油凝胶(阴性对照组)4组，分别处理FGG术后腭部黏膜创面(1 mL悬液/凝胶涂抹创面，每天3次，共7 d，涂抹后1 h内禁止饮水或进食)。结果显示，与其他3组比较，辛伐他汀(10 mg/mL)+壳聚糖凝胶(2.5%)组术后3、7 d腭部黏膜伤口面积缩小明显(P<0.05)，局部炎症及再上皮化情况有所改善，且无明显不良反应。

3 生物制剂

3.1 富血小板血浆

富血小板血浆是含少量血浆的血小板浓缩物，对比全血，其所含血小板浓度高出3～5倍[19]、血小板衍生生长因子高出30倍、转化生长因子高出7倍、表皮生长因子高出10倍[20]。由于富含大量生长因子，近年来富血小板血浆在促进伤口愈合等方面得到广泛应用[21]。SAMANI等[22]在一项临床实验中纳入10例需行双侧FGG的患者，双侧创面分为试验组和对照组(手术间隔6周)，试验组在术后将富血小板血浆注射到供区黏膜下层，对照组不做特殊处理。结果显示，试验组治疗后1周创面愈合率达到90%以上，而对照组则需2周，表明富血小板血浆能明显加快伤口愈合过程。

3.2 富血小板纤维蛋白

富血小板纤维蛋白是一种来自自体血、经简化处理得到的二代血小板浓缩物，其制作无须添加抗凝剂及凝血酶制品，有效避免了一代血小板浓缩物可能存在的免疫排斥反应等安全隐患[23]。

BAHAMMAM[24]将24例FGG术后患者分为对照组和试验组，对照组术后不做特殊处理，试验组在FGG术后行富血小板纤维蛋白绷带缝合处理腭部供区创面。研究期间对患者术前焦虑及术后7 d疼痛程度进行评估，并对患者术前及术后1、2、3、4、8周腭部供区黏膜情况进行记录和比较。结果显示，两组术前焦虑水平无明显差异。但试验组术后疼痛评分明显降低。此外，局部应用富血小板纤维蛋白绷带缝合能明显减少术后伤口渗血，减轻术后疼痛和不适，促进FGG术后创面愈合。FEMMINELLA等[25]研究亦表明采用富血小板纤维蛋白膜+缝线固定处理FGG术后腭部创面能有效缩短病程，促进FGG术后腭部黏膜创面愈合。

以上结果均表明富血小板纤维蛋白能明显减轻FGG术后疼痛、加快创面愈合。这可能是因为作为一种三维网络结构的纤维蛋白基质，富血小板纤维蛋白的特殊结构保证其在保护伤口免受外部刺激的同时缓慢释放生长因子及细胞因子，有效促进成纤维细胞和内皮细胞等的增殖、迁移和分化，从而促进创面愈合[26]。

3.3 促红细胞生成素

促红细胞生成素是一种相对分子质量为34×103的糖蛋白激素，属于造血Ⅰ类细胞因子超家族，通过与组织保护受体TPR结合抑制细胞凋亡及促炎细胞因子的产生，从而促进伤口愈合。YAGHOBEE等[27]研究将FGG术后患者分为试验组和对照组。术后即刻将1 mL含促红细胞生成素(4 000 IU/mL)的凝胶直接涂抹试验组腭部黏膜供区创面，对照组涂抹不含促红细胞生成素的凝胶，术后第1天重复以上治疗1次。结果显示，术后前3周两组腭部创面愈合速度无明显差异，但试验组创面再上皮化程度好于对照组(P<0.05)；术后1个月试验组临床创面愈合较快且局部炎症较轻。表明应用促红细胞生成素凝胶可减轻局部炎性反应，促进创面愈合速度。

4 小 结

目前临床上针对FGG术后腭部供区黏膜创面愈合的治疗方法较多，其中腭护板能有效隔绝外界刺激，固位好且患者舒适度好，较好地保护敷料和伤口的作用，可联合其他局部用药一起用于促进腭部黏膜愈合。低水平激光和臭氧治疗能加快创面愈合速度，减轻患者术后不适，但需要大型设备辅助，复诊次数较多，需要患者的高度配合。非甾体抗炎药主要通过减轻局部炎症来缓解疼痛，使用方便，患者易于接受，但存在不利伤口愈合过程中再上皮化的可能。各类凝胶类药物均能不同程度地加快创面愈合，但在潮湿的口腔环境下，药物在局部作用时间通常较短，可联合腭护板等固位装置来延长局部药物停留时间，提高疗效。血小板浓缩物等血液制品富含大量生长因子，临床治疗效果较为明确，但需缝线固定，存在一定不足，临床上可与腭护板联合使用，在隔离创面不受外界刺激的同时固定血小板浓缩制品、保证其在创面处较长作用时间，保证临床疗效。

综上所述，促进FGG后供区黏膜创面愈合的治疗方法较多，但各有优缺点。临床医师可结合医疗机构现有条件综合考虑，合理联合应用以上治疗方法。