《伤寒论》“下厥上竭”证治探讨❋

任高灿， 张 业

(河南中医药大学， 郑州 450046)

《伤寒论》第294条原文：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。[1]”难治并非不治，张仲景在此并没有给出具体的方药，后世医家也鲜有论及治法者。本研究希冀通过对294条各阶段病机的探讨，并在《伤寒论》和《金匮要略》原文中寻找相似的症状及病机，归纳总结出“下厥上竭”的治法与方药。

1 “但厥无汗”的病机

1.1 是寒化还是热化

肾为水脏，为先天之本，主藏精，为人体阴阳之根，元阴元阳之所处。心为火脏，为阳中之太阳，主血脉，主神明，为君主之官。生理情况下，心火在上，肾水在下，心火下温于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，所谓心肾相交，水火既济。心为火脏，肾为水脏，内又寄元阴元阳，当病及少阴、素体阳虚阴盛时，外邪从阴化寒，出现少阴寒化证，当素体阴虚阳亢时，外邪从阳化热，出现少阴热化证。

本条起始的症状只有“但厥无汗”，统编教材以及诸多医家都认为是因寒化、阳气不足导致手足厥逆。柯琴[2]认为：“阳气不达四肢，故厥，厥为无阳，不能作汗。”曹颖甫[3]说：“少阴为病，但厥无汗，为阴寒在里，阳气不能外达。”少阴肾阳虚衰，不能温煦四肢，故厥。黄元御[4]说：“汗生于血而酿于气，譬之釜水沸腾，气蒸为露也。”阳加阴谓之汗，阳气虚弱，无力蒸腾津液，故无汗。但是也有医家指出此条并非寒化而是热化。吴谦[5]说：“此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。”魏荔彤[6]说：“阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。”笔者并不支持这种看法，《伤寒论》293条说：“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。[1]”少阴肾阴亏虚，虚火内炽，肾与膀胱相表里。肾移热于膀胱，而膀胱为太阳之腑，主一身之表，热邪循经外扰造成手足尽热之症而非厥证。且少阴热化证之虚热与热厥之实热有着本质上的区别，如少阴热化证往往有心中烦不得卧、手足心热等虚热症状，而热厥虽手足厥冷，但见胸腹灼热、口渴欲饮、神识昏迷、舌黄尿赤等实热症状，所以此“厥”应当指的是少阴寒化证。

1.2 为何要发汗

《黄帝内经》曾指出：“其在皮者，汗而发之。”汗法通过发汗解表、宣肺散邪的方法使六淫之邪从表而解。既然用到了汗法，说明不仅仅只有少阴寒化的证候，还有太阳表证，属于太少两感之证。这就涉及《伤寒论》第92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。[1]”第301条：“少阴病，始得之反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。[1]”第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。[1]”少阴病，但厥无汗，病属寒化，属元阳不足的虚寒证候。“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。少阴太阳相表里，太阳主表有赖于少阴阳气的温煦，少阴主里有赖于太阳的固护。今少阴阳气不足复感外邪，法当温阳解表。太少两感得病之初，病邪偏表，病势较重，里虚不甚者，宜用麻黄细辛附子汤；若病程稍长、病势较缓、正气不足者，宜用麻黄附子甘草汤；若服上两方无效则是病势偏里，里虚较甚，当先温其里，用四逆汤，而此条则纯用辛温发汗之法，导致“下厥上竭”的危重证候。另外，《伤寒论》第388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。[1]”少阴阴寒内盛，逼迫虚阳外越而造成的发热恶寒，似有表证，医者不察，误用发汗之法，也可导致“下厥上竭”之证。无论有无表证，温肾补阳乃是要法，勿令阳气外脱。

2 误汗之后的病机

少阴肾阳不足，阴寒内盛，外不能温煦四肢，内不能蒸腾津液以作汗。医者纯用辛温发汗之法。辛味能散能行，具有发散行气行血之功效，在此阴盛阳衰之际，不但暴散虚阳，更有动血竭阴之弊，四逆汤中尚加甘草以缓干姜、附子之烈性，使其破阴回阳而无耗散之虞，此则发汗无异于雪上加霜。血之与汗异名同类，不夺其汗，必动其血。黄元御说：“血之所以不上逆者，气敛之也。气根于水，强发其汗，泻其阳根，卫虚不敛，营血失统，上走七窍。[4]”今阳气暴脱，阳不敛阴，血失统摄，加之药物升散，导致血随阳升，损伤阳络，一时暴决而出于上窍，头面五官皆能出血。正如曹颖甫[3]所形容的那样：“如黄河之溃堤，平吾山而溢钜野，不能限其所之。”阳气衰于下，故称“下厥”，阴血出于上故称“上竭”，此证当以温阳止血为则，一方面温复元阳，一方面敛阳止血。但温阳之药多性热走窜，温复元阳又常以干姜附子为首药，而大热之药又易伤津动血。血气冲上，宜用清降，但又碍于元阳不足，顾此失彼，故为难治。

3 治法方药的探寻

在294条中张仲景虽未给出方药，但在《伤寒论》和《金匮要略》中定有“下厥上竭”的相关线索，可予启发与指导。纵览《伤寒论》与《金匮要略》，最符合既有出血又有阳虚病证特点的是黄土汤证。

3.1 黄土汤证的病机探讨

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中写道：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。[7]”药物组成：甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤。证候病机为脾阳不足，统摄无权，症见先便后血，血色紫暗稀薄，便溏，面色无华，神疲懒言，手足不温，舌淡脉细等，治宜温阳摄血。灶心黄土温补脾阳，涩肠止血；附子、白术温补脾阳，统摄阴血；阿胶、干地黄滋阴养血，阿胶还有止血之功；黄芩苦寒坚阴，防止温燥动血；甘草调和诸药。诸药配伍，寒温并用，标本兼治，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳，尤怡谓此方为“有治之师”。方后注解中写道：“亦主吐血衄血”，说明本方能够治疗多种出血疾患而不仅仅是便血。“下厥上竭”虽是元阳不足、阳不敛血、阴阳离绝的危重证候，病情比黄土汤重，但症状、病机、治法均有相似之处，能否用黄土汤治疗，还要看方药是否适合“下厥上竭”。

3.2 黄土汤方药的分析及加减

方中君药灶中黄土又名伏龙肝。赵春江[8]提到：“既称其为肝，必有肝之特质，观灶心土附于灶壁，有肝之形；久经火炙，敛气藏火，体阴而用阳，如肝之性。形似性同，无愧有肝之名。”其性辛温，入脾胃、肝经，具有温中降逆止血的功效。《名医别录》曰：“主妇人漏中，吐下血，止咳逆，止血，消痈肿毒气。[9]”《本草汇言》中记载：“伏龙肝，温脾渗湿，性燥而平，气温而和，味甘而敛，以藏为用者也。故善主血失所藏。[10]”灶心土质重沉降，能潜降上逆之阳气，气降血亦降；其性收敛，不仅能止血更能敛阳藏火，收摄上逆之浮阳，可针对虚阳挟阴血上逆之病机。臣药附子辛甘大热，入心、脾、肾经，具有回阳救逆、补火助阳的功效，其性走而不守，补助一身之阳气，为“回阳救逆第一品药”，在阳气暴脱之际能力挽狂澜，回阳固脱；白术甘苦温，归脾胃经，具有健脾益气的功效，与附子相伍能增加温补脾肾之功；佐药干地黄甘苦寒，入心、肝、肾经，具有清热凉血、养阴生津的功效，《珍珠囊》称：“大补血虚不足，通血脉，益气力。[11]”《本草纲目》中记载：“填精髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉。[12]”阿胶甘平，归肺、肝、肾经，具有补血滋阴止血之功，《本草纲目》云其：“疗吐血，衄血，血淋，尿血[12]”；《日华子本草》：“治一切风，并鼻洪、吐血、肠风、血痢及崩中带下。[13]”虚阳上逆激动营血，血从上窍而出造成“上竭”危候；地黄入肾经，大滋肾水，补五脏精血，为补血之要药，其性寒也能制约白术、附子之燥热；阿胶为血肉有情之品，补血力宏且止血之力尤佳，能固护真阴、止其出血；黄芩苦寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有泻火解毒、止血之效，寒主凝滞，一方面能止其出血，另一方面能制约白术、附子温热动血之弊，寒温并使阴阳合用，才能达到温阳止血而不伤阴、滋阴养血而不碍阳的目的；使药甘草甘平，归心、肺、脾胃经，具有补脾益气、调和诸药的功效，且能缓和附子峻烈之性。

纵观全方，病机虽相同，但黄土汤偏于温脾阳，止血之力不足。“下厥上竭”是元阳不足、阳不敛阴、阴阳离绝的危重证候，黄土汤原方药力尚轻，不足以应对此症状，故要在原方上进行加减。曹颖甫[3]在《伤寒发微》中说道：“重用龙牡姜附以收散其阳。”张锡纯称龙骨“凡人身阴阳将离，气血滑脱，神魂浮越之证，龙骨皆能愈之。[14]”陈修园也说：“龙属阳而潜于海，能引逆上之火与泛滥之水而归其宅。[14]”张锡纯的既济汤在治疗大病之后阴阳不相维系之证时，也用龙骨、牡蛎收敛阴阳，使阴阳固结，永不复脱。龙骨、牡蛎能收敛上逆之阳，使之下行，归于其宅而上溢之血亦随之下行，归于其经其作用不可谓不大；干姜辛热，归脾胃、肾、心、肺经，具有温中散寒、回阳通脉的功效。《本草纲目》云：“干姜，能引血药入血分，气药入气分。又能去恶养新，有阳生阴长之意，故血虚者用之。[12]”附子无姜不热，干姜不仅能与附子相须为用，温通经脉，回阳救逆，更能阳中求阴，补血之不足；龙骨、牡蛎、干姜三者既能增强温补元阳之力，又可收敛止血护阴，对于黄土汤来说如虎添翼。

4 结语

《伤寒论》第294条“下厥上竭”证可用黄土汤加龙骨牡蛎干姜治疗，并重用附子、干姜。针对元阳不足、阳不敛血之伤津动血少阴变证，全方以温阳止血为法，旨在温阳健脾、养血止血的同时，通过加味增强温补元阳之力，突出敛阳止血之功。如此，“下厥上竭”证虽然难治，亦可治之。另外，服药时要在短时间内饮尽，使药力集中，作用持久，救其竭阴，挽其危阳。