汪文绮《杂症会心录》疫病辨治特色探析❋

陈雨露， 黄 辉

(安徽中医药大学中医学院， 合肥 230031)

汪文绮，字蕴谷，清代安徽休宁县海阳镇人，出身于中医世家，在医理阐发和临床运用上多有建树，著有《脉学注释汇参证治》《杂症会心录》等著作。《杂症会心录》为其晚年所著，成书于乾隆十九(1754)年，分上下两卷论述内科、妇科杂症症状、诊断和治疗，其中专列“疫症”“温疫论”两章论述疫病，辨证析因细致。笔者通过与吴又可、叶天士等历代医家辨治温疫观点方法的比较发现，汪文绮在因机证治上有独到见解，用药上独有发明，确如书中所言：“治疫妙法，创自己见，真辟地开天手也。先生屡治屡效，乾隆壬申岁，活人无算，立有医案，其功伟哉”[1]58。

1 明理会神，阐发“邪从口鼻论”

汪文绮在《杂症会心录》中论疫病为“天地不正之异气，四时皆有，能传染于人，以气感召，从口鼻入”[1]47，病起于“非其时而有其气”，通过口鼻传入人体，传播速度之快，顷刻之间就可传染，范围之广，可流散四方，病势之急，杀人于数日之内。其实早在明代中期新安医家方广就于《丹溪心法附余》(1536年)中提出“此毒气从鼻口入内也”[2]；明末吴又可《温疫论》(1642年)进一步明确提出“邪自口鼻而入”[3]1之说，两位虽然指明了疫气通过空气传播的途径，但邪入体内后的病机变化却未加细分。而汪文绮在继承基础上将口鼻明确分开阐述，认为疫邪从口(消化道)和从鼻(呼吸道)而入，其病机、症状、治法有所不同。汪文绮认为：“夫厉气之来，从鼻而入者，则伏于膜原；从口而入者，则干于胃腑”[1]60。从鼻而入，外不在经，内不在胃，距表不远而附近于胃，即《黄帝内经》所言“横连膜原”者也，在半表半里之间；疫邪从口而入，直通胃腑，故病邪在里。汪文绮对“邪从口鼻论”有了更深入的理解，做了进一步的阐发，其对待前贤观点正如他自己所言的那样“明其理而不必泥其词，会其神而不必袭其迹”。

同时，汪文绮以伤寒、疟证为例，从病因、病机、症状以及治法方面详细阐明其与疫病的异同。认为风寒为“天地之正气”，从皮毛侵入而不具有传染性；疟为“天地暑热之正气”，邪在少阳一经，寒热各半而不传染；而时疫初起，与伤寒、疟证似同而实异，多数医家误作邪从毛窍而入的伤寒证治疗，以羌活、防风散太阳经之邪，以柴胡、葛根散少阳阳明之邪，却不知疫从口、鼻而入，毒性强烈，病邪多在“募原少阳之界”或“胃中阳明之腑”。强调表散之法不但不可治疫，反而易耗损一身津液元气，病邪趁虚而入，传入少阴或厥阴，衰败元气，耗灼血液，病情危笃。

2 提出疫病邪陷三阴病机

前代医家在论述疫病传变时多论及疫病初起、热邪炽盛的证治，对于疫邪传入三阴、脏气受损的阶段论述较少且不够详备，未能直接指出邪陷三阴的病机所在。如吴又可《温疫论》谓：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”[3]4，将疫病分为半表半里(募原)、表(经)、里(胃)3个病机传变，且有时疫下后可能出现血燥津枯、伤阴耗液症状，如神虚谵语、夺气不语、数下亡阴、夺液无汗等。吴又可认识到疫病病邪极易伤及人体阴液，用下法多有伤津耗液之嫌，提出疫解后宜养阴之论。但其虽有疫邪“传变入里，下后伤阴”之说，却并未明确提出有邪陷三阴的病机。与汪文绮同时代叶天士在《温热论》“卫气营血”辨证中有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，其温病逆传心包的观点有邪陷三阴之意，但不够详备。

汪文绮在继承前贤思想的同时又加以深入阐述，认为“盖时疫之初发，与伤寒似同而实异，时疫之传变，与伤寒似异而实同”[1]60，这与同时代的叶天士“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法，则与伤寒大异”[4]的观点不谋而合。汪文绮进一步指出：“当其邪在三阳也，恶寒壮热，头身疼痛，口渴引饮，呕吐下利，脉大而数”[1]60。此邪在半表半里或入阳明胃腑之时，以吴又可达原散一方，“乃驱邪离散直达巢穴之药”；若邪热炽盛，则不必拘于痞满燥实俱全，以白虎汤、承气汤之类“辛凉推荡清火逐邪之剂”，在病情未由重转危之时早攻、频攻，以免贻误病情。此为其依据前贤治法根据病情加减运用。他在《杂症会心录》中又提出感疫邪之人“其间体实而受邪者有之，体虚而受邪者有之”，壮实之体邪在三阳投白虎汤、承气汤之类清火逐邪之剂，可谓万举而万全；倘若为内虚之辈，则邪气内陷，恶症迭出，“白虎失之过寒，承气失之过攻……未有不误人于反掌间者矣”[1]60；又有医家误用表散之剂，则“反耗一身津液元气，邪反趁虚入里，或传少阴，或传厥阴，人事昏沉，而元气败坏，血液耗灼，未有不死者矣”[1]57。由此汪文绮提出疫病“邪陷三阴”的病机，即正弱邪强、证实脉虚之辈，医者徒拘下法，不知变计，或不究疫病之原，仅以消散之品混治，致疫邪内陷，三阴之经与脏气相近，不察脉辨症而药味杂投，则“元气由邪热而亏，胃气由邪热而耗，脏气由邪热而伤”，见神昏目定、撮空捻指、谵妄舌黑、脉沉细而数等厥逆连脏之恶症。他在前人的基础上对疫病邪陷三阴病机的论述完善了疫病病机理论，也对其确定疫病救阴解毒的治疗大法奠定了理论基础。

3 创救阴解毒之法，制逐疫解毒之方

疫病以逐邪为第一要义，多用辛凉清解、开达膜原、清热解毒、逐邪攻下之法，但在攻逐疫邪的同时，也要重视正气的作用，善用扶正之法不仅可以补足机体的亏损，对于机体的抵抗力增强有更重要的意义。历代医家多将养阴之法运用于疫病误治、阴津亏耗，或疫病后期、邪热耗津之时的疫病某一阶段，针对体虚之人感受疫邪的治法不甚明确，而汪文绮重视辨人体正气之虚实，将祛除疫毒与养阴扶正结合，针对虚体受邪以及疫邪伤阴的病机特点，创立救阴解毒治疫之法，制乾一老人汤、新制救疫汤2首治疫方剂。

乾一老人汤由黑豆(五钱)、甘草(三钱)、金银花(五钱)、鲜黄土(五钱)4味解毒扶正之品制成，此方以逐疫解毒为第一要义，有除疫毒兼退热邪之功，用于治疗疫病热毒为害。意从上、中、下三焦共奏清解热毒之效，以金银花升而逐之，兼散上焦之热毒；鲜黄土疏而逐之，兼解中焦之热毒；黑豆决而逐之，兼利下焦之热毒；甘草调和诸药兼以补虚解毒，以4味甘寒甘平之品，守少阴之门户，解三焦之热毒，汪文绮自称此方为“治疫之圣药也”。

新制救疫汤由黑豆(三钱)、绿豆(三钱)、白扁豆(三钱)、贝母(一钱)、甘草(一钱)、金银花(二钱)、丹皮(一钱)、当归(三钱)、玉竹(三钱)、老姜(三片)、大生何首乌(五钱)、黄泥(五钱)、赤饭豆(三钱)13味药物组成，在乾一老人汤的基础上加大清热解毒的力度，酌加养阴扶正之品，用于疫病初起、素体本虚之人，意在补正气、复阴液，达到“正旺则内脏坚固，邪无由而入，阴回则津液内生，邪不攻而自走”[1]57的目的，即张仲景建中汤之意，且方中又有甘草、黑豆、绿豆、银花等多味清热解毒药，与养阴清润之品配伍，寓解热毒之邪于扶正之中。

4 强调扶正护阴，用药平正轻简

汪文绮为新安医学固本培元派代表医家之一，观其治疗疫病的临证经验及其所创治疫方剂，得出其在治疗疫病时针对疫毒热邪伤津耗液的特点，注重强调扶正护阴的思想，且组方遣药遵从方贵专一、药贵用简的原则。其创立的救阴结合解疫毒治法，创制的乾一老人汤与新制救疫汤中用药也别具特色，多选取性平、甘淡之品。他善于汲取前人经验，擅用豆类与甘草等清热解毒之品配伍治疗疫病热毒之证，如运用扁鹊三豆饮(《世医得效方》《本草纲目》等均有记载)，以绿豆、赤小豆、黑豆配伍甘草疏解热毒，很好地发挥了三豆饮清热解毒、益气血、厚肠胃之效；并根据热邪耗气伤阴的程度，酌加玉竹、当归等扶正养阴之属，将养阴扶正寓于消散热毒之中。纵览全方药味少、剂量轻，每剂不过百克左右甚至更轻，其处方平和、用药精简、用量轻巧，但功效专一，以灵验取胜，具有新安医家“平正轻简”的用药风格[5]。

5 明辨虚实论治，圆机活法

汪文绮治疗疫病首辨虚实。论实者：疫症初起，疫邪游溢诸经而正气不虚者，可用达原散加减，随经用引以助升泄；疫症见脉洪长而数、大热大渴大汗、本体壮实之人，可给予白虎汤；热邪传里、脉实证实者，宜三承气汤化裁；论虚者：疫病初起发热、素体正气不足者，宜乾一老人汤解毒扶元；疫症初起、邪热不散而伤阴津或失治误治致邪陷三阴者，可以新制救疫汤加减化裁。

汪文绮治疫重视扶正护阴，用药灵动，善于变通，尤忌表散之剂，强调虚者慎用白虎汤、承气汤等寒凉攻下之方，而是先投以救阴解毒之品，若本体素虚而服救阴不效者，为疫毒伤阴、阴损及阳之故，宜用八味化裁救阴补阳；若素体脾虚服救阴不效者，则宜先补脾救土，改用补中益气汤、异功散之类。其辨虚实选方治疫，又善于圆机活法，对于前贤治验“不违乎法而不拘于乎法”。以下摘选医案一则，窥探其疫病学术思想与辨治特色。

“小女年十四岁，乾隆癸酉7月26日，下午忽恶寒发热，天明始退。是日余往歙西，四更方回，因未服药，次早诊其脉，弦数而大，头眩呕吐，舌心焦黑，用何首乌、当归、玉竹、黄泥、甘草、金银花、黑豆之属投之，至夜稍安。28日早又大发热而不恶寒，诊脉仍数大，惟舌焦黑全退，头眩呕吐未止，于前方加参须一钱，服一刻热退其半。29日再进前药，变疟疾五发而痊。[1]49”

按：此案患者恶寒发热，天明始退，为疫症的典型发热症状。如未得到及时诊治，次日则见头眩呕吐、舌心焦黑、脉弦数而大，因邪热弥漫、耗伤津液所致。汪文绮以新制救疫汤化裁，投以清热养阴之品，阴回则津液内生，当夜则病情稍安。天明后大热又起，但舌心焦黑全退，头眩呕吐症状未解，脉象数大，于前方加参须一钱，取其为须尾性专下达，故对于头眩呕吐之症可顺而下行，又有生津止渴、微有养液之用。此案体现了汪文绮察脉辨证之细致，反映其救阴兼以解疫毒的学术思想和疫病治疗特色。

6 结语

《杂症会心录》记录了汪文绮数十年的临证经验，反映了其主要学术思想和特色，其中对疫病邪陷三阴病机的论述，为完善疫病病机理论做出了贡献。汪文绮以救阴结合解疫毒之法治疗疫病，创制特色治疫方剂，主要针对体虚之人以及疫病阴液耗伤的症状，以扶正为主、辅以解毒祛邪，意在恢复“正气内存，邪不可干”的状态，这种重视固护人体正气、阴液，同时又兼顾解疫毒的思想，在现代疫病治疗中为体虚之人运用扶正解毒之法，以及疫病后期阴津亏损运用益气养阴之法，提供了新的理论思路和临床治法，具有重要的临床运用价值和现实指导意义。