临床药师参与1例糖尿病足感染患者的治疗分析

刘若轩 梁浩东 陈立业

糖尿病足指糖尿病患者踝关节以下的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和下肢动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织，是糖尿病患者致残、致死的主要原因[1-3]。糖尿病足感染需彻底的清创处理加以及时、规范、合理的抗感染治疗[4-6]。不合理、不规范的用药尤其是抗生素的滥用，除了造成医疗资源的浪费也直接影响了患者的预后。本文通过分析1例糖尿病足感染患者抗感染治疗药物的选择，探讨临床药师在协助临床解决用药问题上发挥的重要作用。

1 病例资料

患者女性，66岁，体重不详，因“左足红肿疼痛1周，伴溃烂3天”入院。患者既往有糖尿病及糖尿病周围神经病变史，未行相关诊疗，3天前患者左足被雨水浸泡致左足底第二趾掌关节处溃烂，疼痛症状加重，双足感觉减退。拟“2型糖尿病足病”收入院。既往有糖尿病、高血压病史10余年，慢性肾脏病Ⅴ期，维持血液透析治疗。

患者一般情况可，体温36.2 ℃、心率60次/min、呼吸20次/min、血压130/80 mmHg，专科查体见患者左右足脚趾缺如，小腿下段色素，肤温升高，足底溃疡，少量淡黄色透明渗液渗出。辅助检查示血糖21.28 mmol/L、尿素氮56.02 mmol/L、肌酐748 μmol/L、快速C反应蛋白40.80 mg/L、降钙素原1.78 ng/mL等。

入院诊断：2型糖尿病足病(双足)；2型糖尿病伴有多个并发症；2型糖尿病性肾病；2型糖尿病性周围神经病。

2 治疗经过

患者入院后完善相关检查，伤口清洁换药，甲钴胺片、依帕司他片口服营养神经和改善周围神经病变症状，多糖铁复合物胶囊口服预防贫血，叶酸片口服补充叶酸，碳酸司维拉姆片口服治疗透析所致的高磷血症，聚苯乙烯磺酸钙散剂预防高钾血症，规律周一、三、五血液透析治疗，完成第一、二阶段治疗(D1～D63)。

D68于手术室行左上肢静脉血管腔内成形术；D77见左足底创面较前增大，大小约2×2 cm，深及深筋膜并有少量黄色渗液；往后左足底伤口渗液增多，体温增高，最高39.6 ℃，血常规示白细胞(WBC)、中性粒细胞绝对值(N)、中性粒细胞百分数(N%)、C反应蛋白(CRP)等指标升高，血培养提示毗邻颗粒链球菌生长，先后予注射用头孢地秦(1.5 g bid)、注射用头孢曲松他唑巴坦(2 g q12 h)及左氧氟沙星注射液(0.2 g bid)静滴抗感染，规律周一、三、五血液透析治疗，左足创面予负压封闭引流，完成第三阶段治疗(D64～D93)。

往后可触及左小腿下1/3皮温升高，左足底根部可见深约1 cm伤口，可见淡咖啡色渗液，可闻及烂苹果气味，血培养及伤口分泌物培养均未提示细菌及真菌生长，痰培养示少量酵母样真菌生长。考虑血液曾培养出毗邻颗粒链球菌，结合糖尿病足病常见细菌以及肾病终末期规律透析，临床药师建议停用头孢曲松他唑巴坦及左氧氟沙星，改用注射用五水头孢唑林2g q12 h静滴给药，透析日需透析后再给药，同时予以大蒜素软胶囊0.8 g tid口服辅助，医师采纳，并坚持每天伤口清洁换药。D105后可见双下肢皮温正常、轻度肿胀，左足伤口分泌物较前减少，WBC、CRP等指标较前下降。D114临床药师考虑五水头孢唑林已使用两周，患者病情虽有好转，但CRP、血沉(ESR)等指标仍高于正常值，结合科室耐药情况，建议停用五水头孢唑林并使用哌拉西林舒巴坦，嘱必须坚持每天伤口清洁换药，医师采纳。往后继续规律换药、抗感染治疗及周一、三、五肾透，足底溃口部分结痂愈合，完成第四阶段治疗(D94～D125)。D131可见左足底第二趾掌关节及左足底溃口结痂，左足中部溃口仍可见少许淡黄色脓性分泌物，未闻及明显臭味，临床药师建议继续使用哌拉西林舒巴坦抗感染，定期复查CRP、ESR、肾功能等指标。往后左足伤口每天清洁换药，持续规律透析，可见左足溃口部分愈合。

炎症标志物指标情况和抗菌药物使用情况见图1～2。

图1 炎症标志物指标情况

图2 抗感染药物使用情况

3 用药分析

链球菌属是糖尿病足中、重度感染常见的病原菌，一般溃疡已累及筋膜。其中颗粒链球菌属是兼性厌氧、触酶阴性的革兰氏阳性球菌，Bouvet等[14]通过DNA杂交证实该类细菌与链球菌属的低基因相关度，并命名为缺陷链球菌和毗邻链球菌。国内外已有颗粒链球菌属导致口腔疾病、感染性心内膜炎、菌血症、腹膜透析相关性腹膜炎、感染性颅内动脉瘤、化脓性关节炎、脊椎骨髓炎等多种感染的报告[15]。针对糖尿病足感染，该患者先后使用注射用头孢地秦、注射用头孢曲松他唑巴坦及左氧氟沙星注射液进行抗感染治疗。综合患者实际情况和血培养提示毗邻颗粒链球菌生长以及药敏结果(青霉素、氨苄西林等敏感)，临床药师建议使用注射用五水头孢唑林治疗，考虑患者慢性肾脏病Ⅴ期，剂量推荐2 g q12 h静滴给药，透析日需透析后给药。患者经五水头孢唑林治疗两周时间后，WBC、N、N%、CRP及ESR指标水平均明显下降，亦未见药品不良反应。

患者经五水头孢唑林治疗两周后CRP、ESR虽然较前下降但仍高于正常值，鉴于左足底创面较大，已深及深筋膜，符合糖尿病足中度感染指征，不能排除除毗邻颗粒链球菌外混合性包括厌氧菌的感染，因此临床药师建议使用与《抗菌药物临床应用指导原则》推荐阿莫西林/克拉维酸同类的注射用哌拉西林舒巴坦进行广谱治疗，同时考虑患者维持血液透析治疗，肾脏功能尚可，剂量推荐3 g q8h静滴给药，并强调透析后给药。哌拉西拉舒巴坦是以哌拉西拉与舒巴坦2 ∶1的比例配伍的复方制剂，配伍后可使耐药菌恢复原来的敏感性，并拓展了抗菌谱，对一些革兰阳性菌有效。两者联合后的抗菌谱包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、葡萄球菌属、链球菌属及拟杆菌属等厌氧菌。临床主要用于敏感菌所致下呼吸道、腹腔、泌尿、骨及关节、皮肤组织等部位感染[16]。患者使用哌拉西林舒巴坦治疗一周后，CRP已低于10 mg/L，ESR亦稳步下降，左足底第二趾掌关节及左足底溃口结痂，糖尿病足感染得到控制。

在抗生素缺乏的时代，糖尿病足感染患者病死率约为9%，高位截肢率高达70%，而治疗糖尿病足溃疡的目的是促进溃疡愈合、降低截肢率、保护肢体功能，治疗时间长达数月，由此过度或不合理使用抗生素，MRSA、产ESBL的肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类的超级细菌比例不断攀升[17-18]。因此，制定合理可行、个性化的抗感染治疗方案，以及抗菌药物的管控方案，势在必行且亟须部署。糖尿病足感染在专科的彻底清创处理与引流的基础上，结合感染的严重程度、需要覆盖的菌群、整体耐药情况来选择抗感染治疗，并根据病情发展及时调整用药方案，均需要临床药师全程参与当中，进行个体化给药方案设计和调整。临床药师是依托于临床药学的一种职业，能够应用自身的专业知识对医生、护士、患者进行专业性的药学服务，在患者用药教育方面的作用日益凸显；同时在参与临床药物治疗过程，积极配合医生，从物理化学性质和作用特点等方面选择药物，从相互作用和不良反应等方面监测，可达到提高治疗效果、促进药物合理使用的目的[19-20]。