加强临床路径精细化管理 持续推进公立医院改革

杨 洁 李礼安 曾晓静 肖良成 刘秋生

“推进公立医院改革”是新医改方案的五项重点改革内容之一，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，其改革得好不好，直接关乎医改成败[1]。

近年来，公立医院普遍面临医疗费用快速攀升、医疗质量隐患多和医院核心竞争力急需提升等难题[2]。临床路径作为一种新型的医疗服务模式顺应时代发展而产生，它是由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划，其核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果[3-4]。临床路径是医院管理深入到病种管理的体现，是一套行之有效的新型的医疗质量管理模式[5]，能有效减少诊治过程的随意性，缩短平均日，降低住院费用，提高质量[6]。

1 现状

目前在三级综合医院中，医院收治单病种患者的比例偏低，大多数患者均存在合并症或并发症。同时，由于各个医院的架构、专科设置不同，诊治能力、医疗设备等存在差异，这就造成医院执行国家版的临床路径难度不一，若按照标准死扣细节导致产生路径变异的比例大，从而影响临床路径的推广和完成。为了积极落实国家政策，持续推进公立医院改革，如何因地制宜地加强临床路径精细化管理已成了各级医院开展工作的当务之急[7]。

现在以某三甲综合医院的实际开展情况为例，坚持改革创新，质量引路，积极做好临床路径的精细化管理。

2 创新实践

2.1 领导重视，健全架构

医院领导班子重视，为有效地进行临床工作的开展，推进临床路径的有效实施，成立了以院长任组长，分管院长任副组长，医疗、护理、病案、质控、药学、财务等职能部门负责人为成员的临床路径管理领导小组，领导小组下设临床路径管理办公室，具体负责全院临床路径的上报，组织实施、检查、评估等工作。

2.2 制定完善管理制度

建立了临床路径工作专题联席例会制度，专题研究、部署临床路径管理工作。各工作小组各司其职，相互协调，从而形成院领导亲自抓、职能部门靠上抓、各临床科室具体抓、医护人员积极参与的工作格局和较完整的组织领导体系。同时制定和完善了各项制度、工作手册，如：《临床路径管理工作实施细则》、《临床路径管理工作评价方案》等。

2.3 扩大临床路径管理覆盖面

2.3.1 医院按照“立足实际、先易后难、突出特色”的原则，分批分专业扩大推广开展临床路径管理科室。科室结合实际情况，按照“有据可循、方案成熟、病例数多、可控性强”的原则，认真进行了病种遴选，现已基本覆盖全院各临床科室(病区)。

2.3.2 借鉴DRGs的病例组合方法，将具有某一方面相同特征的疾病或手术归为一组[8]，如“慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉”等均开展“腹腔镜下胆囊切除术”，由于诊疗过程相似，制定通用路径，可归到同一路径管理，有效扩展了临床路径开展的宽度，将更多的病种纳入临床路径管理。

2.3.3 注重管理与临床实际工作的融合，充分考虑到收治患者合并症多等特点，将临床路径实施病种常见并发症和合并症纳入临床路径管理，例如“老年性白内障”患者，通常合并“糖尿病、高血压”等基础疾病，在制定“老年性白内障”临床路径过程中，将医嘱设置为“必选医嘱”、“非必选医嘱”两部分，针对“老年性白内障”的诊疗设为必选项目，而将“糖尿病、高血压”的诊疗制定为非必选项目，纳入“老年性白内障”临床路径管理。医师可根据患者实际情况进行组合选择，在一定程度上扩展了临床路径厚度，使更多的病例纳入临床路径管理。

2.4 修订、优化临床路径文本

2.4.1 实施病种临床路径表单以国家版临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据卫生健康行政部门发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等，经科室反复讨论，对其进行细化完善，形成符合本院本科室实际、具有可操作性的本地化临床路径。

2.4.2 化繁为简，整合路径标准住院日，便于临床医师具体操作。医院通过学习、调研、讨论，将手术患者的诊疗活动划分为“标准诊断日”，大致分为四个阶段：术前阶段、手术日、术后阶段、出院日。

2.4.3 重视持续质量改进,针对在实施过程中遇到的问题及变异情况不断改进和完善，坚持执行“实施-评价-修订表单”， 对各病种的变异原因或退出原因进行了增补，避免临床路径“食谱式”的医疗方式，注重实施效果。

2.5 全面推进临床路径信息化建设

目前，临床路径信息系统尚无国家统一的建设标准和要求，缺乏“流动学习能力”和“知识创新能力”，而手工操作又影响工作效率[9]。Asmirajanti等[10]研究指出，全面推进临床路径信息化建设，实现临床路径全流程管理的电子化、信息化、智能化，为建立科学高效、特色鲜明的临床路径管理模式提供支持，是临床路径管理工作的亮点和重点内容。

临床路径信息系统的实施是一个复杂的项目过程。近年来，医疗机构通过信息化手段规范临床路径管理，使疾病治疗项目程序化和标准化。然而，由于病种的复杂性和变异性，软件开发厂商的能力也不尽相同，临床路径信息系统的实际使用效果存在较大差异[11]。

医院总结既往临床路径管理经验，组织多部门多学科人员将临床知识、药学知识、计算机技术等进行整合，将临床路径信息系统嵌入电子病历系统，以期通过人性化录入界面制定和完善临床路径文本，记录和分析变异，监测和评估临床路径全过程。

2.5.1 路径的准入：临床路径管理信息系统与电子病历系统要求医师在患者入院下达医嘱前填写入院主要诊断，当主要诊断符合临床路径实施病种时，系统会提醒该病种符合临床路径管理，是否纳入临床路径管理。当医师根据准入标准评估病情选择“是”后，系统自动跳转至临床路径管理界面，选择相应执行表单，纳入临床路径信息化管理。

2.5.2 路径的执行：系统在维护路径表单时，将路径标准化的诊疗工作任务直接与医嘱绑定关联，医师可以按照电子病历系统下达医嘱的操作习惯给路径患者录入医嘱，表单上的诊疗任务与医嘱开立界面自动匹配。 同时，医师点击电子病历界面上的“医嘱录入”后，临床路径管理信息系统自动打开，并进入相应路径日程安排。医师可在路径模块中选择需要执行的医嘱项目。路径的关键节点设置为必选项目，合并症或并发症的处置设置为非必选项目，弹性设置临床路径，增加了系统的友好度，便于医师进行医嘱录入，降低工作量。

2.5.3 路径的变异：三甲综合医院由于收治患者合并症多，病情复杂[12]，入路径患者常常伴有基础疾病，诊疗计划需要考虑到个体差异，预设的医嘱项目往往不能满足临床治疗的需要，逐条书写新增医嘱的变异原因增加了医师的工作负担。因此，系统上设置常见变异原因字典库，由医师手动点击“路径变异”选择相应变异原因，同类原因引起的变异仅需要输入一次即可，尽量避免增加医师的工作量。

2.5.4 路径的退出:当路径患者的病情发生变化，或需改变诊疗计划时，该病例不再适合临床路径管理。医师在系统填写退出原因，经上级医师审核后，可退出路径管理，该患者的后续治疗回到电子病历系统继续执行。入径患者可随时退出路径，保证了患者诊疗的及时处置。退出路径上级医师的审批又在一定程度上限制了路径的随意性，加强了对路径的监管。

2.6 加强培训，共同促进临床路径的交流实施

2.6.1 院领导在中层干部会议中进行思想教育，统一思想，提高认识，使医务人员充分认识到临床路径作为规范化的诊疗模式在公立医院改革的重要性，是医改的有力抓手。

2.6.2 强化对新入职员工、研究生和进修生进行临床路径相关知识的培训和学习。由于临床一线医师流动性较大，临床路径信息系统在临床科室的使用情况不尽理想。为了强化对临床路径信息系统的使用，医务部门联合信息数据中心对临床科室医务人员进行了系统操作培训和考核。从理论到实践，建立“入门学习、强化学习、分层次培训”的良好培训机制。

2.7 加强监管，定期评价，临床路径管理纳入质控管理

2.7.1 组织召开临床路径管理委员会，定期讨论，及时发现问题，持续改进管理工作。

2.7.2 定期或不定期派检查小组至病区检查临床路径工作的开展情况，建立“实施-督导-反馈”机制，形成“检查-发现问题-解决问题-检查”的良好循环。

2.7.3 临床科室每个季度对病种质量、效率、效益，如平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标进行统计学分析及综合评价，及时查找问题，保证医疗质量的持续改进。

2.8 建立科学合理的绩效管理

绩效管理是联系医院目标和个人工作绩效的纽带[13]。将临床路径的执行情况纳入医院绩效管理体系，作为临床科室绩效考核的重要指标，与科室和医护人员的绩效工资直接挂钩，有效推动临床路径的实施。

3 成效

作为全国临床路径首批试点医院之一，从2000年开始将临床路径作为医院的管理模式并不断加以完善和改进[14]；本着建立一套科学化、精细化、信息化的医疗管理模式，在全院范围内大力推广临床路径管理，并取得一定成效。目前，医院共有428个病种开展临床路径管理，覆盖面涉及全院各个专业，使临床路径在临床工作中真正可用，成为规范化诊疗工具。同期对比近三年数据分析(图1)发现，在出院患者数逐年增长的情况下，病床周转数逐年增长，而平均住院日、药占比等逐年下降，住院平均费用基本持平。

图1 2017—2019年业务量及经济效益指标情况

4 体会

临床路径是一种兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理模式[15]，可有效控制病种成本，遏制医疗费用的不合理增长[16]，改善治疗效果[17]，提高护理满意度[18]，是公立医院改革重点内容之一，成功与否直接关系到广大人民群众的看病就医体验和切身利益[19]。医疗机构在具体设计和制定临床路径的过程中，必须从临床路径本身的设计充分听取各方面专家意见，考虑不同医疗机构软硬件水平的差异，因地制宜地制定具有可操作性的临床路径。同时，在其推广和发展的过程中，在医院管理、政策环境等方面也须作出努力，才可能充分发挥其潜在优势。