血红蛋白在评估创伤性脑损伤患者预后中的临床意义

张丰 倪海滨 吕汪洄 李伟 谷佳 于如同

创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI）有着极高的致死率和致残率[1]，对社会及家庭经济造成一定的负担[2]，其治疗关键是预防继发性损伤。保证TBI患者脑灌注压及脑氧输送是预防或减轻颅内继发性损伤的必要环节，而Hb水平是保证正常脑血氧含量的关键因素，直接影响患者的预后[3]。临床研究表明，超过46%的TBI患者入住ICU第1周Hb水平＜70 g/L，需要输注红细胞悬液来增加脑氧输送，维持内环境稳定[4]。隆德概念提出，TBI患者最佳Hb水平应维持在125～140 g/L，＜90 g/L即具备输血指征[5]。目前临床上关于TBI患者输血指征尚缺乏统一标准，同时关于TBI患者Hb水平对预后的影响也缺乏可靠的理论依据。因此，本文就Hb在评估TBI患者预后中的临床意义作一探讨，以期为临床治疗与预防提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3月至2018年3月江苏省中西医结合医院神经外科重症监护病房和急诊重症监护室收住的TBI患者71例为研究对象，其中男50例，女21例；年龄（37.0±4.1）岁；入院12 h格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（6.0±1.2）分；入院 1周内 Hb水平为（73.0±3.2）g/L，＜70 g/L 16 例，70 g/L～22 例，80 g/L～20例，≥90 g/L13例。排除入院后12 h内死亡、GCS＞8分以及因酒精或药物中毒等入院而6 h后神志转清者。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、PaO2、GCS评分、甘露醇使用情况、头颅CT表现、手术情况、颅内体外引流、引流时间、机械通气时间、ICU入住时间、院内病死情况等临床资料。

1.3 统计学处理 采用Stata 10.0统计软件。计量资料符合正态分布用表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布用 M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料组间比较采用χ2检验。影响院内死亡的因素分析采用多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Hb水平患者临床资料比较 不同Hb水平患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、PaO2＜70 mmHg比例、入院12 h GCS评分、甘露醇使用比例、头颅CT表现、手术比例、颅内体外引流比例、引流时间、机械通气时间、ICU入住时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 不同Hb水平患者临床资料比较

2.2 入院1周内Hb水平对预后的影响 入院1周内Hb水平＜70 g/L、70 g/L～、80 g/L～、≥90 g/L 的患者院内病死率分别为 37.5%（6/16）、22.7%（5/22）、25.0%（5/20）、15.4%（2/13），差异有统计学意义（P＜0.05）。经多因素logistic回归分析显示，Hb水平＜70 g/L是患者院内病死的危险因素（P＜0.05），以≥90 g/L为参照的OR值（95% CI）为 2.6（1.3～6.0）。

3 讨论

TBI患者出现创伤性休克后，机体在自稳态的作用下心输出量增加，以此来维持正常的脑灌注压[6]，保证机体有效的循环血量；当病因未解除，病情进一步加重，机体生理功能出现紊乱，大脑自动调节机制受损，导致脑水肿及相关神经系统继发性损伤发生[7]。从既往动物脑损伤模型实验结果来看，Hb水平降低会导致脑组织氧含量下降，引起一系列神经系统继发性损伤，如弥漫性脑肿胀增加脑细胞死亡等病理反应[8]。但有研究表明输注红细胞悬液可增加脑组织氧含量，尽管对脑氧代谢起到有利作用，但同时也会增加院内感染概率，延长TBI患者ICU入住时间，影响预后，增加病死率[9]。Carlson等[10]对TBI患者临床资料进行回顾性分析，结果表明贫血状况虽然不利于患者预后，但是血细胞压积＜30%提示患者预后有所改善；这可能与控制液体出入量、维持有效循环容量、减轻脑组织水肿有关。但本研究未对血细胞压积变化进行观察。

考虑到TBI患者1周内处于脑水肿高峰期，病情不稳定，存在继发性出血的风险[11]，故本研究选择检测1周内平均Hb水平，结果显示入院1周内平均Hb水平≥90 g/L的患者大部分病情稳定，而Hb水平＜70 g/L是患者院内病死的危险因素，Hb＜70 g/L提示具备输血指征。然而，不同科室、不同专业之间对输血指征的观点不一。即使Hb水平相同的患者输注等量的红细胞悬液，预后也会出现差异[12]。由于本研究样本量有限，又考虑到临床操作的风险性，故未对Hb＜70 g/L的患者作进一步研究，后续将进一步完善。