新冠肺炎疫情防控下的“云门诊”结算实践——以同济医院为例

罗 毅 周常蓉 郑大喜 谢 霖 孙浩凯

新型冠状病毒感染肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19，简称“新冠肺炎”)疫情自2019年12月发生以来，因其传染性和高危险性，使得传统就医模式受到极大的冲击。部分地区出现了普通医疗服务受到削弱、群众基本就医需求不能及时得到满足等问题。面对疫情防控要求和群众就医需求，“互联网+医疗”能够发挥其自身优势，通过在线问诊、电子处方、药品邮寄等手段，满足部分患者特别是常见病、慢性病患者的就医需求，同时有效地减少人群聚集，降低交叉感染风险。华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称同济医院)是国家卫生健康委委管医院，身处湖北省武汉市疫情中心。作为“国家队”，同济医院第一时间积极投身于新冠疫情防控“阻击战”之中，同时仍要兼顾非新冠病人的就医需求。因此，基于前期互联网医院建设基础，同济医院在疫情期间及时开通“云门诊”线上医疗，受到广大病友的欢迎。本文拟在梳理“互联网+医疗”相关政策基础上，以同济医院为例，介绍“云门诊”流程，分享“云门诊”财务内控管理经验，探讨“云门诊”下一步的努力方向，旨在为实务操作提供参考。

1 “互联网+医疗”相关政策的梳理

近年来，我国政府和有关部门积极推动“互联网+医疗”的规范、有序发展。2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)，明确提出“鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式”。2018年10月，国家卫生健康委制定《关于公立医院开展网络支付业务的指导意见》(国卫办财务发〔2018〕23号)，针对“互联网+”医疗中的支付环节进行了进一步的指导与规范。2019年8月，国家医保局出台《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47)，指出“‘互联网+’医疗服务价格，纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理；符合条件的‘互联网+’医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标”。

新冠疫情发生后，为在疫情防控工作中充分利用“互联网+医疗”的优势作用，国家卫生健康委于2020年2月6日发布《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》 (国卫办医函〔2020〕112号)，要求针对发热患者，通过互联网为群众提供优质便捷的诊疗咨询服务，让群众获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊，有效缓解医院救治压力。2月28日，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，再次明确要将符合条件的“互联网+医疗”服务费用纳入医保支付范围，提升信息化水平，使用医保电子凭证实现互联网医保服务无卡办理[1]。湖北省、武汉市根据国家文件精神，结合本地实际，也出台了一些相关指导文件，从资质管理、价格管理和医保支付等方面对属地医院开展“互联网+医疗”业务进行了规范和保障。

2 同济医院“云门诊”操作流程介绍

同济医院作为区域龙头医院，一直致力于利用信息化手段优化就医流程、改善病人就医体验，积极尝试互联网医院建设。疫情发生以后，同济医院加快了互联网医院“云门诊”的上线步伐。2020年1月21日，同济医院在“掌上同济”App智能导诊模块上线“肺炎筛查”功能；1月24日，在全国率先开通发热门诊免费在线图文问诊；2月14日，在武汉地区率先开通了“居家隔离+网络视频问诊”功能，同济医院“云门诊”正式上线，各项功能不断升级与优化。截止2020年9月末，图文问诊及视频问诊已累计服务愈30万人次。

云诊疗服务是基于实体医院资源，借助云计算、移动互联网技术，实现医患之间在线化互动交流的就医新模式。云门诊是互联网与传统医疗的有机结合,不仅创新了慢病患者复诊管理模式，还提高了一些外科患者的管理效率，迫切需要制订云诊疗相关诊疗价格、医保政策和财务结算制度，便捷云诊疗服务操作流程，确保云诊疗健康和可持续发展，规避潜在风险，实现线上线下无缝联动[2]。现阶段，同济医院“云门诊”的就诊流程简单易操作，主要包括在线办理电子就诊卡/在线绑卡(实名制)-线上挂号-线上问诊(图文咨询/视频问诊)-电子处方-在线缴费/扣就诊卡余额-药品寄送、检查化验预约-开具电子发票/清单(见图1)，逐步实现安全、便捷的全流程线上就医服务。

图1 同济医院“云门诊”流程图

2.1 在线建卡和在线绑卡

针对有无同济医院实体就诊卡的不同人群，云门诊给出不同的线上建档方案。已有就诊卡的患者，可输入就诊卡号、姓名和身份证号等信息，与原HIS系统存储信息进行验证，验证通过后完成就诊卡绑定，原卡内余额可在云门诊直接使用；对于就诊卡遗失的患者，可在线申请办理电子就诊卡，将身份证拍照上传，系统直接读取相关信息后，电子就诊卡自动创建生成。

2.2 预约挂号与签到

患者进入“视频问诊”，选择相应科室和医生，可实时挂号，也可预约合适的视频问诊时间。患者预约成功后，系统自动发送信息通知相应医生有患者需诊治。患者在问诊前通过“资料准备”提供详细的病情说明，按照预约时段进入线上诊室并签到。医生站按照签到顺序接诊，轮到某一患者就诊时，系统会给该患者发送短信提醒。

2.3 视频问诊与电子处方

医生根据病情，书写电子病历，开具电子处方。当前，同济医院“云门诊”药品处方和检查、检验处方都可开具，并与医院HIS系统进行对接。对于药品处方，患者可选择邮寄或线下药房自取；对于检查检验处方，患者可线上预约。药师对药品处方进行审核，审核无问题即进行备药，通知快递公司上门寄出，患者可通过APP客户端查询药品物流状态。

2.4 在线缴费

对于问诊费和需支付的处方费用，APP客户端会进行缴费提示，患者可直接通过微信、支付宝等进行缴费，前期成功绑定就诊卡并通过身份信息验证的，还可使用就诊卡内余额进行扣费。缴费成功后会在APP客户端相关界面显示缴费信息，患者可查询费用明细。

2.5 电子票据

当前，同济医院已上线门诊电子票据功能。患者可选择对单笔结算生成一张电子票据，也可同时勾选多笔结算记录合并生成一张。电子票据生成后以PDF文档的格式推送给患者，供其下载。如需纸质正式票据，患者也可选择到医院财务窗口或是自助机进行换开。

3 同济医院“云门诊”财务内部控制管理的经验做法

在推行“云门诊”过程中，同济医院严格执行国家和属地新冠肺炎疫情防控相关财政、税收、医保、价格政策，贯彻《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21号)、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》(卫规财发〔2006〕227号)、《关于公立医院开展网络支付业务的指导意见》(国卫办财务发〔2018〕23号)，建立健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费环节财务管理制度和岗位责任制，明确相关岗位职责、权限，加强流程控制，确保提供服务和结算费用、价格管理和价格执行、收入票据保管和使用、办理退费和退费审批、收入稽核和收入经办等不相容职务相互分离，确保医疗费用发生和收入实现全过程得到控制。

3.1 加强价格管理，确保收入合规

根据现行政策，“云门诊”提供的所有服务按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得收费。符合互联网医院资质要求的不同级别医务人员，在“云门诊”为患者提供复诊服务时，均按普通门诊诊察类项目价格收费(湖北省标准4.5元)。同时，做好线上线下医疗服务项目价格的统筹衔接，确保整个服务流程无违规收费，保障群众合法权益。

3.2 加强第三方支付管理，及时提现和账务确认

同济医院较早探索以第三方支付平台优化门诊财务结算方式，引入第三方支付平台和无密支付技术,建设支付渠道和安全机制,完善医院资金清算、退费和差错处理财务制度，方便患者在费用发生科室实时缴纳就诊费用[3]。患者在“云门诊”就诊过程中用微信、支付宝支付的相关费用，直接转入医院在微信、支付宝设立的官方账户。为保障医院资金安全，减少资金在途风险，医院支付宝账户实行“T+0”提现的模式，当晚23:00自动提现转账至银行基本账户；微信账户一般在第二天凌晨4:00左右提现。《政府会计准则制度解释第1号》(财会〔2019〕13号)明确了第三方支付平台账户资金的会计科目适用问题：“单位通过支付宝、微信等方式取得相关收入的，对于尚未转入银行存款的支付宝、微信收付款等第三方支付平台账户的余额，通过‘其他货币资金’科目核算。”因此，在平台账户资金尚未转入医院银行账户时，医院财务人员会及时通过“其他货币资金”科目进行确认。在定时提现后的第二天(微信为提现当天)，财务人员会及时领取微信/支付宝的银行进账单，并进行金额的核对与账务处理，保障医院账目完整的记录“货币资金”全貌。

3.3 加强报表审核与对账管理，确保资金安全

当前,第三方支付在公立医院的应用尚面临以下风险：网络安全风险、在途资金风险、金融监管风险等,亟需从加快顶层设计、转变思维模式、强制实名认证、设立资金专户、加强监管等方面防范风险[4]。“云门诊”上线后，医院增加了线上经营场所，财务部门每日加强对报表数据的审核，确保相关业务数据已包含在对应报表中。特别是加强微信、支付宝等多种支付方式下的对账管理，建立健全合理规范、准确高效的对账流程和财务管理机制，确保医院与患者资金安全[5]。

从引入微信、支付宝等支付方式起，同济医院就开发设计了自动对账平台，改变了以往财务人员要多头对账的工作模式，降低对账及差错账处理的工作量和难度，提高工作效率[6]，并在使用过程中逐步优化：每日提取上一日HIS系统的明细记录与微信、支付宝的明细交易数据，对账平台自动进行逐笔核对；无法成功匹配的交易记录，即为“单边账”。常见的“单边账”主要为两种：一是支付单边，由于网络等因素的影响，患者的微信、支付宝账户成功进行了支付，而在医院HIS系统的账户却没有获取交易成功的响应；另一种是退费单边，即医院HIS系统显示已为患者办理了退款，患者的微信、支付宝账户却尚未收到退款。对于云门诊业务中产生的“单边账”，同济医院建立了不相容岗位相分离的处理机制。在经审核确认为单边交易之后，由业务和信息部门发起为患者办理退款的申请，由财务部门根据申请进行退款操作，该笔交易原渠道退回至支付账户，保障患者和医院的资金安全。对需为患者办理退款的“单边账”，要及时确认“其他应付款”。

3.4 加强退费管理，保障医院收入安全完整

为防范“云门诊”下的恶意退费风险，医院可以COSO内部控制框架为理论基础，对退费业务的风险点进行梳理,提出具体控制措施，确保医院收入应收尽收[7]。“云门诊”业务中，因为药品库存不足等原因，可能发生需为已缴费患者办理退费的业务。为加强退费管理，同济医院建立了退费电子审批流程：由药房等执行科室经办人发起电子退费申请，科室负责人审核确认，财务部门执行退费操作，将该笔费用退还至患者就诊卡余额。通过发起退费、审批退费、执行退费等岗位与权限的分离，防范恶意退费风险，保障医院收入安全、完整。

3.5 加强票据管理，提供合法结算依据

电子发票上线后，患者可选择单笔或多笔结算记录，申请生成电子发票。当患者已申请开具电子发票又需要办理退费时，需先将生成的电子发票进行冲红。在电子发票未上线期间，患者可到财务窗口开具纸质票据；如需办理退费，财务人员需将纸质票据收回并在票管系统中将该张发票进行冲负操作。

4同济医院“云门诊”下一步努力方向

4.1 积极推进线上医保支付

疫情防控期间，国家医保局、国家卫生健康委明确将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。湖北省医疗保障局《关于做好新冠肺炎疫情防控期间“互联网+”医疗服务价格和支付工作的通知》(鄂医保发〔2020〕13号)明确要求，公立医院试行开展的“互联网+”医疗服务价格项目，临时性纳入医保基金支付范围。为满足新冠疫情期间患者的就医需求，同济医院“云门诊”紧急上线，因此，尚不支持患者使用医保卡支付。下一步，医院将加强与医保部门的沟通，积极对接医保系统，开发完善医保脱卡支付功能，打通线上医保支付环节，一键完成医保金额与自费金额的在线支付，解决医保费用实时报销的问题[8]。

4.2 扩展“云门诊”服务内容，推进线上线下深度融合

下一步，同济医院将依托于强大的综合及专科实力，坚持以人民健康为中心，以改善患者就医体验为目标，将

“云门诊”和互联网医院建设同线下实体医院进行科学、合理的深度融合，实现线上线下“一体化管理，同品质医疗”的目标。具体举措主要包括：将符合资质要求的医生线上线下打通排班，做好深度融合的人员保障；扩展“云门诊”服务功能，建立统一在线预约平台，为患者提供预约挂号、预约检查检验、预约住院床位等服务，实现医疗资源线上线下共享；除常见病、慢性病患者的互联网复诊和慢病管理外，探索利用“云门诊”平台开展健康人群的健康管理服务、居家护理人员的护理指导和咨询等；通过“云门诊”等互联网医院建设，完善远程诊疗平台、社区预约平台等，加强对基层医疗机构的帮扶，促进优质医疗资源区域共享，落实分级诊疗医改目标。

4.3 积极申报收费价格项目，实现医院成本合理补偿

新冠疫情加速了“互联网+”医疗服务项目医保支付和价格管理政策的出台。国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》对“互联网+”医疗服务项目价格的形成机制、项目准入及管理审批部门作出了明确规定：公立医院提供“互联网+”医疗服务，主要实行政府调节，按不超过医保部门所公布价格的标准收取服务费用；满足个性化、高层次需求为主的“互联网+”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网+”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的，公立医院综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门。当前，四川、山东和甘肃等省(市)制定公布了一批“互联网+”医疗服务项目价格表，为医院开展线上服务并合理收费提供了合法依据。因此，疫情结束后，医院在开展“互联网+”医疗服务的同时，要用好价格政策，积极向属地医保部门提交成本测算、经济性评估报告和价格建议等立项申报材料；对于满足个性化、高层次需求为主的“互联网+”医疗服务，综合考虑服务成本、患者需求等因素，做好自主定价并履行报备手续。

总之，“云门诊”是同济医院在新冠疫情背景下进行互联网医院建设的一次有益尝试，它在特殊时期较好地解决了常见病、慢性病患者的复诊就医需求，避免了人群聚集带来的交叉感染风险，在疫情常态化防控背景下又成为实体医疗的补充[9]。在“云门诊”的流程设计中，医院综合考虑了患者的就医需求和医院财务内部控制要求，建立健全了线上诊疗业务的风险控制和财务管理机制，确保患者和医院资金安全。下一步，同济医院将从实现医保支付、线上线下深度融合、项目价格立项等方面作出更多的努力，积累更多经验。