基于建设“一流本科课程”方略的《内科学》案例库的构建与实践

何 栩 林春燕 曾湘丽 阙冬冬 曲 源 李晓丹

课程是人才培养的核心要素，课程质量直接决定人才培养质量。2019年10月，教育部以“习近平新时代中国特色社会主义思想”为指导，颁发《教育部关于一流本科课程建设的实施意见》，强调全面开展一流本科课程建设，树立课程建设新理念，推进课程改革创新，聚焦新医科建设。在健康中国2030战略背景下，深化医教协同、优化医学教育质量、建设一流医学专业课程变得至关重要[1]。《内科学》是临床医学专业的核心课程，是医学生掌握医学基本知识与技能、培养严谨缜密的临床思维、为后续学习其他临床专业课程及进入临床实践的基础，其教学效果直接影响医学人才培养的质量。在传统教学中，多采用“以教师为中心”的灌输式教学，已凸显出教学形式单一枯燥、理论与实践割裂、实践学时不足等问题，不利于学生临床思维培养，其解决临床实际问题的能力得不到有效的训练[2]。由此可见，传统的内科学教学模式已经远远不能满足目前医学教育培养理论扎实、技能娴熟、能够解决临床实际问题的实用型医学人才的目标。

1 案例教学法的发展及国内外实施现状

案例教学法(Case-based learning，CBL)[3]首创于20世纪初的美国哈佛大学，隶属于模拟医学教育范畴，以临床实际案例为依据，把学生带入真实的、特定的临床事件情景中，对患者的具体病情进行分析、综合、判断，发现并解决临床实际问题。McLean S F[4]等发现CBL有助于学生对理论知识的吸收、理解，培养其批判性思维，建立严谨缜密的临床思维，我国案例教学模式在医学教育专业也有初步开展，张华、宣玲等[5-6]也认为CBL教学方法更有利于学生灵活掌握专业知识，显著提高教学质量。既往研究提示[7]案例是案例教学法实施的第一要素，其质量的保障是案例教学法顺利实施的基础。但目前很多院校的案例教学仍存在着病案难易度把握不佳、行文质量不高、严谨性或专业性不足、专科过于狭窄等问题，严重影响了案例教学的实施质量和教学效果[7-8]。

2 《内科学》案例库的构建

本团队教师根据内科学教学大纲要求，围绕知识点进行各系统案例编撰，构建了一个病种齐全、分类清晰、适合渐进性学习的内科学案例库。本文就内科学案例库的构建和实践进行探讨。

2.1 案例库构建的基本原则

在案例库构建初期，根据教学目的的要求，需明确以下基本构建原则：①广泛覆盖：根据教学目的的需求，关注横向和纵向的各学科交叉知识，涵盖内科学八大系统疾病，以常见病、多发病、危害严重的疾病为主；②契合理论：每个案例所涵盖的教学目标和知识点需要与传统理论授课内容和实验教学内容相互补充，形成有机的知识体系；③分层设计：每个系统均编纂由浅入深两个维度的案例：典型案例和不典型案例，典型病例帮助学生掌握病种的基本概念和知识点，不典型案例帮助学生理解疾病“共性与个性”的对立统一，拓展鉴别诊断思路，引发学生思考和锻炼辩证思维；④交叉拓展：教学案例不仅覆盖专业知识点，更要融合疾病预防、医学人文、医学伦理、科普等主题，融入课程思政元素[9]，强调“以病人为中心”的医学诊疗理念；⑤合理重复：为保障教学效果，鼓励学生学习热情及积极性，案例库建设需有一定的规模且相邻年级教学使用的重复率<50%[10]；⑥适时调整：案例教学结束后，由教师和学生根据评估系统进行评估和反馈，经过修改和完善后方可再次投入使用。

2.2 案例库构建的基本步骤

2.2.1 组建案例库团队

组建案例编写组，由具有高级职称的临床教师、教学成绩优异的中青年骨干教师组成，负责编写案例脚本、实施案例教学等事宜；组建案例审核小组，由内科学教研室秘书、学院督导、科室教学主任、基础医学院专家组成，负责设计总体框架、编写模版、审核案例并反馈意见等事宜；同时每个科室设立一名教学秘书，负责编写组和审核组的沟通与协调工作、上传案例、更新维护案例等事宜。在案例库构建之前，所有参与人员先进行相应的培训和讨论，主要明确个人的工作目标和要求，明确案例构建的基本原则和编写范围，确定案例的编写格式、内容标准和质量要求等。

2.2.2 设计总体框架，列出案例清单

搭建起内科学案例库的框架是科学构建案例库的基础，因此在正式构建之前，根据《内科学》(人民卫生出版社)第9版的教学大纲，对课程内容进行梳理，罗列出每个章节的重点和难点，筛选出需使用案例来帮助理解、消化的知识点，确定出基本案例清单，为案例库的构建提供依据。

2.2.3 以课程知识点为依据，编写案例

根据学科内容及案例清单，针对本科阶段所需掌握的病种，编写组对临床真实案例资料进行收集，明确典型案例为症状典型、病种单一、辅检结果指向明确，多适用于低、中年级本科生理论教学；非典型案例为症状多样、病种复杂、辅检资料庞杂，需合理分析其内在的逻辑关联，多适用于高年级本科生、住院医师实践教学及考核。

案例力求丰富、多样化，展现的医学信息包括流行病学、解剖学、病理学、生理学等学科的知识点。案例信息以完整的入院记录为形式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、全身体格检查、实验室辅助检查等，辅以临床诊断、鉴别诊断、治疗原则、历次就诊的处理操作、预后和随访资料等；并且每一病案都有相对应的病案使用说明，病案使用说明包括教学目的与用途、背景知识拓展、案例分析思路、延伸思考题及答案、推荐文献阅读、建议的课堂计划等。

2.2.4 案例评审原则及程序

编写初步完成后，首先组织同系统教师对案例进行交互审核和修改，审核案例知识点是否符合教学目标，案例格式是否完整；初审后，组织案例审核组根据表1对所有案例评分，将不适合教学的案例予以淘汰；反馈修改后，请科室主任及基础医学院专家重点审核涉及的交叉学科知识及临床医学内容，避免出现专业性错误或疏漏。

表1 内科学案例库审核标准

经过最终审核后，根据学生层次、学习的进度及知识架构及背景，对案例进行由易至难的编制，教学秘书根据每个案例所属系统、病种、难易度、知识点等标签进行分类，设立独立的序列号，方便整理及使用。经过近3年的实践，初步建立起典型案例库(52个)和不典型案例库(13个)，共积累了涵盖8个系统的65个成熟案例。

3 《内科学》案例库的应用与评估

3.1 案例库共享平台建设

南方医科大学在2017年基于Moodle平台搭建“南方医科大学爱课平台”，该学习管理平台至今已部署数百门线上课程，支持教师用其开展线上和线下相结合的混合式教学。在互联网+的时代背景下，在《内科学》案例库的建设过程中，引入信息技术，将收集归档的案例上传至爱课平台系统，不仅丰富资源形式、拓展教学方式、共享优秀案例，更可以在教学过程中按需调配，根据教学情况实时反馈与调整案例。

3.2 案例库的实践应用

案例库构建后，典型案例多应用于临床医学专业学生的课堂教学实践，在开展的混合式教学活动中，用一个经典案例串联所有知识点，培养学生分析、解决问题的综合能力和逻辑思维。以肺癌为例，课前教师将肺癌的分期、治疗进展等背景知识制作成微课，学生依托蓝墨云平台学习并进行小测检测学习效果；课堂上教师串讲肺癌的病因、临床表现、辅助检查等重点理论知识后，开展病例讨论环节，请提前熟悉案例的同学模拟病人及家属，随机请其他同学模拟医生参与问诊、查体、诊治等流程，在诊疗过程中融入医患沟通、告知坏消息、共同决策等医学人文知识，引导学生将案例抽丝剥茧，利用情景模拟的方式推动和激发学生的学习兴趣；课后公布完整案例信息及延伸思考题，拓展案例的广度和深度，同时通过发放问卷调查，了解学生对教学案例的针对性、专业性、典型性、启发性、实践性、难易度，以及案例应用是否流畅、案例教学方式是否利于知识掌握等方面的意见，以获取学生对案例素材和教学方式的反馈，在反馈信息基础上对案例库进行改善和完善。

不典型案例库由于案例涉及知识点多，多有学科交叉的现象，不适用于本科阶段的理论教学阶段，但在阶段性测试及终末考核评价方面发挥了重要的作用。根据考核对象及考核要求，组卷专家挑选合适的案例，将案例依次改编成入院病历、SP问诊脚本、问诊评分标准、体格检查提示卡、体格检查评分标准、临床思维试题卡(要求考生提出必要辅助检查、诊疗思路、鉴别诊断等)、辅助检查提示卡(根据考生提出的检查项目给予对应的检查结果)、临床思维评分标准8个部分，最终以试题卡、评估标准、提示卡、病例摘要4个部分展示于考生，用一个案例串联起问诊、查体、诊疗思路的考核内容，大大增加了考核的严谨性及科学性。此种考核方式在本科毕业生结业考中初步尝试后，将8个系统，10个案例拓展应用于本院2018年广东省住院医师规范化培训中期考核及结业操作考试中，得到了广东省规范化培训专家组的认可，结业考试取得了良好的效果，有效评估了学生临床思维能力。

在2020年新冠疫情防控期间，本科生无法接触真实的临床病历开展见习、实习等实践教学活动，但是通过南方医科大学爱课平台的案例资源，线上模拟常见病、多发病的问诊、查体、疾病诊疗过程，从想象到本质，剥丝抽茧，进一步强化临床思维训练，巩固理论教学重点知识点，锻造医学生临床基本和处理解决临床问题的岗位胜任力，提升实践教学成效。

3.3 案例库的评估

在案例库建设与应用的过程中，构建关键群体的立体多维度评估及反馈体系[11]。①教师群体：根据一线教师的直观感受，总结课堂情况，了解教学过程中案例的使用信息；②学生群体：通过调查问卷、分析考核成绩、面对面交流等形式获得学生的反馈信息[12]；③专家群体：本团队专家组根据周梅妮[13]的评价体系，评估案例库的结构与内容、个案的结构与内容，以了解案例的针对性、专业性、典型性、启发性、实践性、难易度，以及案例应用是否流程、案例教学方式是否利于知识掌握等方面的意见。上述评估反馈体系较全面地实现案例库建设的规范性与科学性，从而有效地促进案例库的发展与完善。

本案例已应用于2015级、2016级临床医学本科生的教学、考核中，我们对用于2016级的案例质量和实施效果进行了调查问卷，得到有效问卷150份，结果显示，51名学生(34%)比较喜欢，11名(7.33%)非常喜欢CBL的教学方式；94名学生(62.67%)比较认可，20名(13.33%)非常认可案例内容切合知识点、锻炼了临床思维，表明内科学案例质量和实施效果均达到了预期水平。

然而，在案例库的构建过程中，也凸显了一些不足。编写典型与不典型两个维度的案例，其内容应与教学对象、教学目标严密匹配，需要编者有较高的教学素养和教学热情，投入大量时间与精力，把握案例的逻辑性、严谨性和难易度，保证案例的编写质量。但目前案例编者多是临床一线医生，肩负着医教研的多重压力，在繁重的临床工作下，在理念上对案例教学的优势和内涵理解不深，关注较少。部分教师思想上重视不足，认为编写案例加大工作量，缺乏积极性与主动性，使得案例库建设工作推进缓慢。我国教学案例库的建设仍处于初始阶段，其总体设计、组织流程、师资培训、质量把控、激励机制、平台共建、推广应用等均需要完善的制度保障，方能从根本上确保建设工作高效进行，实现内科学案例库的理论价值与实践意义[14]。另外，既往研究表明[15]大脑对形象材料的记忆效果优于单纯的文本材料，但是目前的案例库资源仍以文本资源为主，因此未来需要进一步构建文本、图片、视频、多媒体结合的多元化内科学案例库，从而优化教学效果。

4 结论

在《内科学》一流课程建设的过程中，积极应用案例教学法推进课程改革创新，提升了学生分析和解决问题的能力，显著提高教学成效。本团队在案例库构建过程中规范了案例编写及审核程序，将教学案例进行难度及类型区分，满足不同层次医学人才的学习要求；在应用案例方面，不仅仅在本科生CBL课堂教学实践过程中应用，也作为其他教学方法如引导式、讨论式的有益补充，同时丰富了考试、考核形式及内容，满足了不同层次医学人才类型的考核要求；依托互联网平台，更是实现教学资源的储存、更新和共享，成为临床医学教育的有力工具，也有利于教师之间的沟通和交流，教学相长，便于年轻师资教学经验积累、教育改革理念更新。

综上所述，《内科学》案例库的建设为临床教师及各层次学生提供规范、标准一致的学习及考核平台，满足教学多元化和教育创新改革的需要，为全面开展一流本科课程建设奠定了坚实的基础。