市州公立医院综合性评价体系构建与实践

许 芬 黄仁彬 首建国 吴志坚

2006年以来医院坚持走集团化经营模式与发展战略的道路， 作为市州已有百年历史的三级甲等综合性医院，随着新医改政策的落实和医院锐意改革发展，目前医院分设中心医院、南院、北院、西院和东院5个医疗区，每个医疗区定位不同，实行“一体四轮”差异化发展模式和同质化管理。中心医院属于集团直管，设中心医院内科片、中心医院外科片和中心医院门急危重片三个管委会，由三个集团副院长负责。南、北、西、东医疗区实行执行院长负责制。医技片管委会对整个集团各医疗区的医技辅助科室进行统一管理。医院有近4 000名正式员工，设置21个正职的职能部门，分工细化，为了充分发挥管理效能，2018年又实行大部制管理的治理机制，根据职能科室职责，整合职责相近、工作关系密切的科室归属同一部门将职能部门组建成行政工作部、党群工作部、医教部、护理感控部、财务运营部、后勤保障部、门诊工作部7个大部系统，纪检监察单列成一个系统。行政工作部包括办公室、人力资源部、评价办、审计科、法务部。党群工作部包括党委办公室、宣传科、工会办公室、离退休办公室、团委。医教部包括医务部(含医患关系协调办、床位管理中心、输血管理科、计生办、统计病案室)、全面质量管理部、科教部、学科建设办。护理感控部包括护理部、感染控制科(传染病管理科)。财务运营部包括财务部(含资产管理中心)、运营管理办公室、医疗保险管理部、市场发展部。后勤保障部包括总务部(含营养科、房产管理中心)、信息中心、物资设备科、基建办、安保部组成。门诊工作部包括门诊部。纪检监察部包括纪检监察室。

1 集团化管理模式公立医院综合性评价体系建设的意义

随着医改的不断深化，医院管理已经从外延发展转变成内涵发展，医院内部控制和评价工作也已纳入医疗卫生体制改革的重点工作范畴，其有助于推动医院监管、改革和创新，是医院建设、改革、发展的“助推器”，是提高医院管理的重要手段，有助于改善医院内部环境，规范管理行为和医疗行为，加强医院监管，提高医院管理效能和医疗质量，促进医院良性可持续性发展[1]。对于集团化经营的医院，坚持“一体四轮”差异化发展模式，医疗区实行执行院长负责制，面对医疗区分散不集中，如何权利制衡又通力合作。2018年职能机构又实行大部制改革，实行部长负责制，部长暂由分管院领导兼任，履行职责，如何真正发挥部长负责制，解决管理中长期存在的职能条块分割碎化，以及由此导致的资源浪费和效率低下问题，促进医院文化建设和持续快速发展。在这种情况下，医院内部管理和发展迫切需要建立内部综合性评价体系。医院旨在通过建立比较完整的综合性评价指标体系，来对医院各片区各系统工作进行科学、客观的评价，及时发现问题，为医院决策层全面了解各片区各系统发展现状而制定有效的整改措施提供依据，从而促进医院健康良性发展。

2 评价体系构建与运行

2.1 确定评价对象

根据医院运行管理模式，明确了评价对象为8个医疗片区(即内科片、外科片、门急危重症片、医技片、南院、北院、西院、东院)和8个系统(即行政系统、党群系统、医教系统、护理感控系统、财务运营系统、后勤保障系统、门诊系统、纪检监察系统)。

2.2 设计指标体系

2.2.1 各医疗片区评价内容

以医院战略发展需要、调研情况、工作重点、年度计划和运营模式为原则，结合公立医院的社会责任和各级行政管理部门对医院的考核与监管要求，另外考虑到医疗区的差异化发展，每个医疗片区从5个维度进行评价，其中共性指标4个，个性化指标1个(见表1～表3)。

2.2.2 各系统评价内容

以医院战略发展需要、调研情况、医院及各科室工作重点和年度计划为原则，基于医院大部制对职能部门进行评价，每个系统从7个维度进行评价。①行政系统包含决策执行协调、绩效考核管理、人才工程建设、职称制度改革、医院会议管理、考勤管理、审计管理。②党群系统包含党建工作、干部队伍管理、志愿者服务、宣传工作、创文工作、工会工作、离退休服务工作。③医教系统

表1 8个医疗片区评价内容

表2 8个医疗片区共性评价内容

表3 8个医疗片区个性评价内容

包含医疗质量安全管理、科研工作提质提量、教学培训规范管理、改善医疗服务行动计划落实情况、学科规范管理、床位管理、临床路径管理。④护理感控系统包含护理团队建设、优质护理服务、专科特色发展、出院随访与满意度调查、保洁员消毒管理、多重耐药菌监管、全院感控意识管理。⑤财务运营系统包含预算控制管理、医院资产管理、收支业务管理、内控制度完备、医院绩效分配、医保管理、医疗服务市场开拓。⑥后勤保障系统包含后勤智能管理、 房产管理、信息化管理、高值耗材监管、布草洗涤监管、基建工程建设、医院安全管理。⑦门诊系统包含门诊电子病历、就诊质量管理、突发事件管理、优化就诊流程、窗口服务建设、门诊健康宣教、就诊环境管理。⑧纪检监察系统包含党风廉政建设、干部职工廉洁管理、监督职能、作风建设、专项整治工作、执纪问责。

2.2.3 评价标准

8个医疗片区、8个系统制定了评价标准，明确了具体的评价要求和评价方法。各医疗片区评价总分15分，5个维度，每个维度指标设置3分。各系统评价总分21分，7个维度，每个维度指标设置3分。每个维度按季度进度完成得3分，完成一半及以上得2分，完成一半以下得1分，未开展得0分。评价结果分4个等级，根据总分评出ABCD等级。

2.3 实施评价

整个评价体系涉及96个指标，199个评价要点。实行“一月一督导，一季一评价”，评价办组织深入各医疗区、各科室，采取查阅资料、现场核实、访谈和数据报表，对照评价标准对各医疗片区、各系统工作进行评价，评价结果分4个等级，根据总分动态评出每个季度的ABCD等级，并对各个医疗片区、各个系统进行排名。每季度的评价报告在医院党委会上进行汇报，同时在医院集团月会上进行通报。评价办及时反馈评价结果，督促持续改进，针对需要医院给予支持和解决的问题和困难，组织专题研究会议，院长和党委书记主持。年度评价结果纳入医院绩效考核，考核评级为A等级的年度绩效考核加3分，B等级加1分，C等级不加分，D等级扣1分。

3 运行成效

直面医院集团化经营管理发展战略与运营模式现状与发展需求，通过1年的综合性评价体系构建与试运行，探索研究适合集团化管理医院内部管理和发展的评价指标，并完善评价机制，形成了一套比较完善的适合医院发展的综合性评价指标体系。通过对各医疗片区、各系统工作进行科学、客观的评价，规范了医院内部管理，加强了医院内部控制，强化了执行力度。年度评价结果8个医疗片区6个评为A等级、2个评为B等级，8个系统7个评为A等级、1个评为B等级。及时发现问题和提出建议，为医院决策层面全面了解各片区各系统发展现状而制定有效的整改措施提供依据，最终促进医院高质量发展。

3.1 形成内部管理体系

虽然医院坚持走集团化经营模式与发展战略的道路，实行“一体四轮”管理模式，但各个医疗区如何体现同质化管理和差异化发展，操作层面并不是很明确。因此在构建综合性评价体系时我们考虑了各医疗区同质化管理和差异化发展的思路，根据集团发展战略设置了评价共性指标，根据各医疗区战略定位不同和发展需要设置个性指标。目前初步搭建了内部管理体系，思路较清晰，可操作，各医疗区配合度较高，执行力提升了，医院和各医疗区年度计划和重点工作得到很好的执行落实，体系运行良好。

3.2 助力大部制改革

实行大部制的目的就是改造办事流程，提高办事效率，打破行政壁垒，增强行政协同力，做到人岗相宜，集中使用行政干事，节约干事资源，最终提高员工和患者的满意度。医院大部制改革就是一项惠民、便民措施， 2018年医院形成了大部制管理框架，但没有实质开展工作。为了推进大部制改革，我们在对职能部门进行综合性评价时，按照大部制改革模式进行指标设置来推进大部制。医院大部制实行分步进行，先从医教部试行，每周医教部召开内部部委会研究讨论医教部所辖重要事项，重新梳理工作流程，不再存在工作职责不清、互相推诿现象，涉及医教工作都会在部长的组织协调下内部解决。在取得大部制改革经验后，其他大部再进行跟进，逐步实现行政部门大部制改革。通过按照大部制改革要求而进行综合评价与结果反馈和问题协调解决，真正意义上助力医院推动大部制改革。

3.3 规范内部管理

改变传统的管理模式与思路，运用现代医院管理理念来对医院管理过程或医院质量结果进行客观衡量，从而进一步从经验式管理走向科学管理。各医疗片区注重通过数据分析来持续改进管理问题和不足，每月召开运营管理会议，及时分析运营情况，并提出针对性的管理建议。中心医院内科片和外科片每月分别对病危病重诊治情况、三四级手术进行数据分析、监管与评价，使管理不断科学化、规范化，正确引导科室将主要精力放在提高医疗服务水平和服务质量上，有效减少医疗纠纷和提高医疗质量。

4 未来展望

建立医院内部评价体系，是符合新医改背景下的公立医院内部治理要求。为了巩固医院综合性评价体系架构与运行机制，解决在运行综合性评价体系过程中碰到的问题和难点，真正达到推动医院高质量发展的目的，该体系还需进一步完善和探讨。

4.1 首先，要改变大家对评价工作的认识，医院各类人员都应关心、重视评价工作和评价指标，将评价指标应用于科室的管理，特别是对数据的管理必须有行之有效的管理规定与措施。按医院要求，认真填写或录入有关数据，保证数据的及时性、真实性，杜绝不实、虚假数据的产生。

4.2 其次，将评价工作纳入医院一把手系统工程，亲自组织团队谋划评价指标体系的顶层设计。评价工作不是一个部门的事情，也不是院长的事情，是规范医院管理的一种手段。同时评价指标不是一成不变的，每个时期都有特定的评价指标，“合理”性指标是相对的，评价指标会随着管理理念、观点的改变而发生变化。评价体系建设和运行得好不好，关键在于评价指标的设计。好的评价指标需要消耗大量的精力去思考。原则上体系框架要分固定部分和可变部分，每年根据医院年度计划和上级要求(医改政策等)对可变部分进行持续改进。指标设计要简化，可操作，以定量为主。

4.3 最后，评价指标的管理需多部门通力合作，需要医院决策层和执行层大力支持与配合。医院综合评价体系涉及8个片区、8个系统，范围广指标多，评价工作能否顺利开展需要很强的配合度和支持力。如果配合度不够，无法保质保量完成，无法达到评价的目的。同时要有较完善的信息系统支撑，不能一味采取人工现场采集数据，要改进完善评价手段和方法。好的方法可提高工作效率。要以信息化手段为主，避免人为因素，尽可能根据管理系统和报表进行评价，体现客观、公平、真实。