医联体管理模式下贺州城乡客家高血压患者生活质量影响因素分析

龙 烨 龙 琼 沈 秋 梁燕冬 陶秀凤 周晓兰

高血压是我国最常见的心血管慢性疾病之一,亦是迄今心血管疾病死亡的主要原因之一，发病呈年轻化趋势，其高昂的医疗消耗也给患者及社会造成沉重负担[1-3]。随着医学模式的改变和生活质量的提高,人们的健康意识不断加强, 治疗的最高目标也不仅在于寿命的延长, 而更在于提高生活质量。WHO将生活质量定义为:不同的文化价值体系中个体对于他们的目标期望标准及所关心事情有关的生活状态的综合满意程度及个人健康的一般感觉。其能反映受试者的社会功能，躯体状况情绪和认知功能是个人对自己躯体精神和社会生活的满意程度，评分越高生活质量越高[4-6]。客家人是汉族在世界上分布范围最广阔、影响最深远的民系之一[7]，饮食具有高盐、高脂的特征，对高血压病的认知水平相对较低,并发症患病率高，这也成为当地因病致残、致贫、返贫的原因之一[8]。以整合医疗资源为目的，由不同层级医疗机构组成的提供卫生服务和管理居民健康的医疗机构统一体的“医联体”，通过资源整合达到重构医疗服务体系、充分发挥基层医疗机构作用的目的，在基层医疗机构构建“分级医疗、急慢双治、双向转诊”的合理就诊秩序，以方便群众就医，提高居民健康水平，是医院集团在当前社会发展形势下呈现出的一种新形式[9]。本研究拟通过对贺州地区城乡客家高血压患者进行抽样调查，探讨医联体模式下居住于贺州的城市及乡镇的客家高血压患者的生活质量影响因素，为开展具有医联体特色的高血压病防治采取有效的干预措施，建立科学的生活方式与健康行为提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月—2018年12月在贺州广济医院及4个医联体乡镇医院(莲塘中心卫生院、黄田中心卫生院、沙田中心卫生院、鹅塘卫生院)诊断为高血压病的客家病人共645例，其中贺州广济医院作为医联体中心医院，4个乡镇医院医联体帮扶单位，城市医院研究点有341人，乡镇病例有304人。纳入标准:①确诊为高血压病，符合2018年中国高血压防治指南中规定的高血压病诊断标准，在未使用降压药物的情况下，诊室SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg；高血压病史>1年，②在贺州地区居住>5年，主要语言为客家方言者;③意识清晰、生活能自理、能进行一定的语言沟通;④需长期口服药物治疗者;⑤自愿参与课题研究者。病例排除标准:①年龄<18岁；②继发性高血压病人;③脑卒中病人;④有精神疾病或精神疾病家族史;⑤有认知功能障碍者。

1.2 研究方法

本研究采用面对面的方法, 市级医联体主体单位由课题组成员在患者就诊时发放调查问卷,乡镇卫生院由课题组成员在患者就诊时发放调查问卷及按高血压慢性病管理病人入户发放调查问卷，与调查对象签署知情同意书。所有调查人员经过统一培训和考核,制定统一调查标准才能进行调查，调查问卷当场回收，发放问卷一共645分，回收642份，回收率99.53%。

1.2.1 分组方法 高血压病人分为城市病例和乡镇病例，贺州广济医院作为城市病例，统计量病例341人；莲塘中心卫生院、黄田中心卫生院、沙田中心卫生院、鹅塘卫生院作为乡镇病例，统计量病例304人。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 自行设计一般情况调查表 ①自制患者人口学资料调查表： 姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、人均月收入、是否抽烟、是否饮酒、联系电话。②高血压疾病及就诊情况：包括高血压、现在血压控制情况、医院诊断为高血压的时间、是否有高血压的症状、是否有高血压的并发症、是否有除高血压外的其他慢性病、父母及兄弟姐妹是否有高血压病史、就医方便程度如何、复诊频率、对服务的医务人员是否信任。③高血压知识和生活方式调查：包括您知道高血压的诊断标准吗?您是否知道高血压病人容易患冠心病?您是否知道高血压病人容易发生脑卒中?您是否知道高血压病人会引起肾脏损害?您是否知道高血压病人会引起眼睛损害?您是否知道高血压病人需长期坚持服药?您是否知道高血压病人应低盐饮食?您是否知道高血压病人应控制体重?您是否知道高血压病人应戒烟限酒?您是否知道高血压病人应适宜运动?您是否知道高血压病人应控制情绪? 您对自己患有高血压重视吗?您对自己患有高血压自觉严重程度如何?测血压频率？您的工作、生活压力大吗?您是否经常感到紧张、疲劳?您对自己生活满意度如何?您的家人对您的病情关心吗?你饮食有何习惯？④用药情况调查：包括您目前服用几种降压药?您服用的药物名称是什么？您目前的服药次数;您服用降压药是否见效?您服用的降压药的药物副反应情况;不能遵医嘱规律性服药的主要原因?

1.2.2.3 生活质量调查 采用中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)

采用中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC): 由刘江生[10]等人编制,此量表包括6个维度:体力、病情、医疗情况、一般生活情况、社会心理情况、工作状况共24个问题,满分154分,评分越高生活质量越高。

1.2.2.4 体格检查 于患者就诊过程中进行：①血压测量:血压测量采用汞柱式血压计、测患者坐位休息5min的左臂血压3次,并取其平均值,收缩压取 Korotkof第1音,舒张压以Korotkof第5音消失为准。②体质量指数(body mass index, BMI) =体重(kg)/身高2(m2)。身高和体重通过医院的设备进行测量。以上均由培训过的人员按照相关标准执行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行录入并统计分析。定量资料采用均数±标准差表示，定性资料采用百分数(%)表示。应用两独立样本t检验分析城乡间高血压患者生活质量差异。采用多重线性回归方法分别分析城乡高血压患者生活质量影响因素，以α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 客家城乡高血压患者一般情况

本次调查人数共645人，其中城市341人，乡镇304人。由于乡镇条件限制，在黄田有1例病人重要信息丢失，莲塘有2例病人重要信息丢失；且由于年龄过大的病人由于自身因素可能出现较大差异，故统计去除90岁及以上病人3例以及乡镇中年龄偏离较大的1位20岁病例。

最终统计量病人数共638人，其中城市339人(53.13%)，男性139人(41.00%)，女性200人(59.00%)；乡镇299(35.89%)人，男性119人(39.80%)，女性180人(60.20%)。城市患者年龄34～86岁(63.46±10.42)岁；乡镇患者年龄33-89岁(66.56±10.53)岁。其他具体情况见表1。

2.2 客家城乡高血压患者生活质量得分情况

本次调查中，客家城市高血压患者生活质量(93.25±24.33)总体上比乡镇高血压患者(86.27±21.49)好，城乡间生活质量差异有统计学意义(t=3.82,P<0.0001)。在生活质量的体力、 医疗状况、 一般生活、社会心理、工作状况部分，城乡间均存在差异(P<0.05)，而城乡间对生活质量的病情部分无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 城乡高血压患者人一般状况 (n=638)

表2 客家城乡患者生活质量情况

2.3 客家城乡高血压患者生活质量影响因素多因素分析

表3 多元线性逐步回归分析指标赋值情况

以CQQC量表得分为因变量，可能的影响因素为自变量，其中自变量的引入标准为P<0.05，将各种因素进行多重线性回归分析，结果显示，其中性别、年龄、文化程度、人均月收入、饮酒、吸烟、BMI、用药依从性、目前是否有症状和是否患其他慢性病影响贺州客家城市高血压患者的生活质量(P<0.05)；影响贺州客家乡镇高血压患者生活质量的因素包括性别、年龄、婚姻状况、饮酒、吸烟、BMI、用药依从性、是否知晓高血压诊断标准、目前是否有症状和是否患其他慢性病(P<0.05)，见表4、表5。

3 讨论

3.1 客家城市高血压患者的生活质量高于乡镇高血压患者

此次城乡高血压患者生活质量分析结果显示，贺州客家城市和乡镇高血压患者的生活质量存在明显差异，城市高血压患者的生活质量高于乡镇高血压患者。城市高血压患者的生活质量评分为93.25±24.33，乡镇高血压患者的生活治疗评分为86.27±21.49，其差异具有统计学意义(P<0.05)，这同其他研究人员对城乡高血压患者生活质量的研究结果一致，如马丽娜等[11]曾通过对北京城乡老年高血压患者生命质量现状研究表明农村老年高血压患者的生命质量低于城区。张莉[12]曾对山东省城乡高血压患者健康相关生命质量比较研究，研究结果显示山东省城乡高血压患者生命质量存在显著差异(P<0.001),城市高血压患者生命质量(M=0.88)显著高于农村高血压患者(M=0.84)。

表4 影响城市高血压患者生活质量因素的多重线性回归分析

表5 影响乡镇高血压患者生活质量因素的多重线性回归分析

本研究结果表明，城市和乡镇高血压患者分布的年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入、身体状况、病史都存在差异究其原因，在年龄上，乡镇高血压大于80岁患者的比例高于城市患者，其可能同乡镇医疗资源匮乏，乡镇留守老人较多，缺乏子女的照顾等有关。婚姻状况来看，乡镇患者的未婚人数比例低，可能与乡镇人群普遍结婚年龄较早，结婚年龄提早有关。职业上，城市更多的是职员和自由职业者，而乡镇更多的是务农为主要职业，城市的生活成本较高以及职业生活可能给城市人群更大的压力，从而影响到他们生活质量。在BMI上，城市人群的肥胖程度超过乡镇人群，这与城市的饮食行为结构差异相关，城市有着更加丰富的食物，这种饮食结构可能对高血压患者产生影响。总体来说乡镇社区对中老年高血压患者的血压控制率和治疗率均很低，由于乡镇患者缺乏对疾病知识的认识, 医疗条件具有局限性,很容易忽略病情,延误治疗而导致不良后果。

3.2 城市和乡镇客家高血压患者生活质量影响因素差异性比较

其生活质量差异的具体表现在体力、医疗状况、一般生活、社会心理和工作状况上的差异。在对城市高血压患者生活质量影响因素的多因素分析后发现，影响城乡高血压患者生活质量的因素包括月收入、年龄、是否知晓高血压诊断标准、目前是否有症状、服用的高血压药物、是否患有其它慢性疾病、对医务人员是否信任。对影响乡镇高血压患者生活质量的影响因素分析发现，就医方便程度、目前是否有症状影响乡镇高血压患者的生活治疗[13]。在治疗的同时需要提高患者的生活质量，从相关影响生活质量的因素上提高患者的整体病后生活满足感[14]。城市社会人群中健康普查的开展、健康知识的普及、医疗卫生资源的改善及卫生知识服务咨询点的设立能够在一定程度上改变城市中老年高血压患者的生活质量[15]。乡镇和城市中老年高血压患者由于教育理念、知识认知、医疗水平、服药依从性等差异，因此影响城市和乡镇高血压患者生活质量影响因素有所差异。

3.3 乡镇地区开展医联体高血压管理策略

高血压作为常见的慢性病之一。同城市相比，乡镇高血压防治工作一直滞后，加之乡镇地区的自然环境、居民的生活习惯和行为方式与城市存在不同之处, 因而在高血压防治方面存在差异。另外, 由于保健意识淡漠、医学知识缺乏、卫生服务和医疗保障水平的相对落后, 乡镇居民高血压病的知晓率、治疗率和控制率更低，因而乡镇的高血压患者生活治疗明显低于城市高血压患者。同时这对乡镇地区卫生机构的高血压防治服务提供能力提出了挑战。医联体是我国新医改的重点举措，随着分级诊疗的持续推进，各地不断夯实医联体建设，形成了医疗资源共享、医疗技术共用、医疗结果共认、医务人员共同协作的新格局[16]。利用现有信息平台和技术手段追踪和管理，给予高血压患者相应的干预，使其得到健康支持和保障，取得更佳的管理效果[17]。其中影响乡镇高血压患者生活治疗的因素中用药依从性、是否知晓高血压诊断标准，目前是否有症状、是否患其他慢性病，这些因素都能通过在乡镇开展医联体减少甚至消除这些因素对高血压患者的影响，提高乡镇高血压患者的生活治疗。

4 小结

高血压防控与健康管理是重大难题，医联体建设就是通过不同机构的医疗资源整合，逐渐向以病人为中心的模式转变，从而提供全生命周期健康服务。需更加系统、深刻地认识到影响健康的各种因素，使医联体打造的服务共同体边界不断向外扩张，让医联体在乡镇高血压防治中发挥更大作用。医联体专家主动深入乡镇高血压患者的诊治与管理工作，可以优化医疗资源格局，提高基层高血压病管理能力，拓展了医联体在高血压防治工作中的思路。