紧密型医联体下全科医生在新型冠状病毒疫情防控中的实践

关春丽 段学燕 高伟良 全小庆 张 智 李 萍 卢万可 廖小兵 梁圆圆 陈东晖 周海蓉

2019新型冠状病毒(COVID-19)是全球面临的紧急突发公共卫生事件[1-2]，全科医生在抗击新型冠状病毒疫情中做出积极的贡献。在我国疫情防控工作中，全科医生在预检分诊，社区“三位一体”联防联控，新冠病毒感染者轨迹追踪，疫情相关数据统计及公共健康教育等方面发挥了重要作用[3]。

全科医生在应对紧急医疗事件及降低疫情风险方面发挥了重要作用。国家卫生健康委发布《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》(肺炎机制发〔 2020〕 5 号)[4]指出社区是实施网格化管理的基础，是疫情防控的第一道防线，其中全科医生是社区疫情联防联控的重要实施者。本文通过分享深圳市某紧密型医联体下全科医师对新冠病毒感染疫情的防控实践经验，以期对基层防控疫情提供参考。

1 基层医疗集团

深圳于2017年推行罗湖医改经验，实行以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设[5]。深圳市某紧密型医联体下的基层医疗集团是由1家三级综合医院带头，24家社区健康服务中心及其它医疗卫生机构共同组成，其中该三级综合医院内设有单独的社管中心，统筹管理下属的24家社区健康服务中心(简称“社康中心”)和院内设有的全科门诊及全科病房。

2 全科医生作为新型冠状病毒肺炎疫情防控的守门人

全科医生通常与居民们离得最近，接触也比较多，多数是患者的第一接触者，故是疫情防控的基层守门人。引导患者理性就诊，缓解医院发热门诊的就诊压力，避免交叉感染，实施有效可行的措施显得尤为重要。根据《国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》[6]要求，加强医疗机构预检分诊和发热门诊的设置及管理。

2.1 预检分诊点

深圳市某紧密型医联体下的社康中心，均在门口醒目位置设置预检分诊台，要求其通风良好，且备有发热患者用的口罩、体温表、流水洗手设施或手消毒液、预检分诊病人基本情况登记表等。所有就诊患者首先在预检分诊台测量体温，填写新型冠状病毒感染疑似病例筛查登记表及基本情况登记表以便于后续追踪随访，一旦发现发热患者(≥37.3 ℃)或疑似病人，分诊人员立即将其引导到待转点，由发热门诊的全科医生评估后开具发热患者转诊单，告知患者到直属上级医院的发热门诊就诊；对于有流行病学史的患者，由120转运到直属上级医院的发热门诊。每天值班医护人员对于当日所有发热上转的患者进行电话随访至少一次，了解其后期的病情变化及相关医学处理。

在2020.02.03-2020.02.29疫情防控期间，本医联体下的全科医生由120转诊到直属上级医院的患者共计194人，社区健康中心发热上转患者总计719人(表1)

图1 全科医师上转患者情况

2.2 全科诊室

本医联体下的社康中心全科诊室分为发热门诊及普通门诊，发热门诊设立在独立且通风良好的区域，配备有临床经验及经传染病知识培训的全科医生，负责社区发热或有流行病学患者的评估及上转，同时兼“三位一体”工作，穿二级防护装备，严格执行消毒隔离措施，做到“早发现，早报告，早隔离，早治疗”。社康中心就诊的大部分病人是普通感冒，恐慌及慢性病取药的患者，普通门诊这时就发挥了重要作用。疫情给社区居民身心健康带来很多不利的影响，全科医生除了给予药物解决身体不适外，更要关注患者的心理问题，宣传科学的、通俗易懂的新冠肺炎疫情防控知识，及时更正其错误认知，消除或减轻恐慌情绪。对于新型冠状病毒肺炎易感及高死亡风险且病情平稳的慢性病患者，全科医生可提供慢病长处方，减少不必要的交叉感染，后期可通过电话，短信或微信进行随访和追踪他们的情况。

2.3 追踪、随访医院下转隔离观察患者

对于疑似或出院确诊的下转患者，全科医生在其14天居家隔离阶段提供持续性医疗护理和帮助。他们每日两次检测患者体温，管理患者健康状况及密切观察病情变化。轻症给予对症支持治疗，同时注重缓解患者的焦虑抑郁的心理状态，病情加重的患者则由120转诊到上级医院。全科医生也对患者的家属及朋友等提供医疗帮助和咨询服务。

在2020年01月24日—2020年02月18日期间，社康中心上转发热患者共765人次，医院下转隔离观察患者共226人，其中上转发热患者电话随访共803次，下转隔离观察随访共3261次(表2)

图2 某紧密型医疗体下双向转诊患者情况

3 “三位一体”联防联控

全科医生是基层卫生服务的中坚力量，也是基层医疗团队的协调者。在新型冠状病毒疫情防控工作初期，本医疗集团下全科医生与网格员和社区民警组成“三位一体”对所管辖区居民进行网格式管理，落实严防严控，群防群控及联防联控的工作路线，同时进行集中或居家隔离管理。居家隔离的轻症患者给予对症治疗，并每日观察病情变化。

此外，“三位一体”防控小组还有进行入户排查，即给返深人员登记及测体温，并评估发热患者后续的处理，必要时转直属上级医院发热门诊。所有居家或集中隔离，发热上转患者都要登记个人相关信息，便于后期电话随访。本医联体下24家社康中心分别与21家社区工作站和警区组建21个“三位一体”工作小组，开展社区联防联控。从2020年02月01日—2020年02月29日疫情防控期间，入户排查人数总计15 247人，居家隔离人数共计36 446人，电话随访总人次133 347次(表3)。

图3 “三位一体”联防联控工作量

4 网络医疗服务模式

全科医生通过微信视频，社区广播及电子显示屏等通讯工具来传播新冠病毒的防控信息，动员社区居民对公共设施进行消毒及自我隔离；同时加强对公共卫生知识的宣传，例如提醒居民尽量减少外出，避免聚会及探亲访友，注重个人卫生，正确使用口罩及洗手的方式，房间多通风等，同时向居民提供在线咨询和心理干预，避免民众恐慌及焦虑。作为受信任和受尊重的社区成员，全科医生签约团队还可以通过短信或微信向签约居民推送健康教育知识，如发热就诊指引及新型冠状病毒常见问题标准答案等方式，科学指导疫情防控，降低居民恐慌情绪，最终降低新型冠状病毒肺炎疫情风险。

5 体会与建议

2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[7]指出开展医联体建设有利于医疗资源上下贯通，提升基层服务能力，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。新型冠状病毒感染疫情发生后，全科医生在疫情防控第一线发挥了重要“守门人”作用。我国全科医生在社区承担着疫情健康监测、排查、预警和防控等工作，坚守“内防蔓延，外防输入”防控目标，做到“早发现，早隔离，早报告、早转诊及早治疗”。自疫情防控以来，深圳市某紧密型医联体下全科医生在分级诊疗，“三位一体”疫情筛查，疫情防控健康宣教及重点人群居家管理等方面做出了积极的贡献(图2，图3)，与全科医生疫情“守门人”和“首诊-后持续性照顾”[8-9]角色相呼应。此外，作为被社区居民尊重，信任的成员，全科医生面对因疫情紧张焦虑的患者不仅要科普防疫知识，还要提供心理疏导或在线心理援助，特别是复工复产排查工作中[10-11]，发挥重要作用,同时他们也要面临身心的挑战[12]。

近十年来，全科医生制度在国内逐步得到推广，且于今年能够得到更进一步的落实[13-14]。全科医生是基层医疗机构的协调者。全科医生除了为病人提供健康咨询及基本医疗服务外，他们与社区网格员及社区民警组成“三位一体”防控小组，对所管辖区进行重点人员排查，疫情防控知识宣教和各项消杀指导，通过采取网格化排查和精准化防控等措施降低疫情风险[15]。同时，全科医生通过广泛宣传感染控制知识，培训感染控制技能以加强居民健康教育，如多通风，加强手卫生规范，咳嗽礼仪及进行合理个人防护等，对抗击疫情联防联控及群防群控发挥了重要作用。此次疫情，居民不仅增加了对全科医生的信任度和配合力，而全科医生通过上门居家或集中隔离密切接触者以控制传染源，防止疫情蔓延，减缓新增病例，也符合世界卫生组织所倡导的三个反应阶段[16]，促进其“健康守门人”相关政策落实到位，更好更真实地为居民服务。

经过全国人民和医务人员的共同努力，我国新型冠状病毒肺炎的疫情形势持续向好态势进一步巩固拓展。为了未来更好地应对突发公共卫生事件，基层医疗机构需要加强以下方面的建设：①加强基层预检分诊，发热门诊等建设，强化应急防护物资储备，提高传染病防控能力，提高分层、分流救治的能力；②建立和完善分级诊疗制度，加快培养大批合格的全科医学人才，加强基层全科医生团队建设，以期基层“健康守门人”制度真正建立起来。③加强基层全科医生对突发公共卫生事件预警、传染病防治知识与应急知识等应急能力的储备。上级医院、疾病预防控制机构、卫生监督机构等部门要加强对医务人员识别传染病的能力，强化突发公共卫生事件报告管理流程知晓率，增强基层医务人员对重大疫情的预警灵敏性、报告及时性和应急处置能力。④加强基层医疗机构软硬件设施和落实居民档案制度建立，充分利用信息技术，开展网格化管理、健康宣教、健康监测和跟踪服务、随访服务、传染风险评估等新型服务项目。⑤推进健康社区和健康乡村建设。要大力开展爱国卫生运动，把基层医疗机构与社区公共服务和社区治理工作密切结合，强化群防群控机制，引导社区卫生机构、社区工作者及物业共同努力，教育引导居民养成健康生活方式，加强自我健康管理，实现共建共治共享的社会氛围。