医疗设备类财政项目支出绩效评价研究

黎紫妍

财政资金的投入主要支持医疗卫生机构的基本建设和临床重点专科的发展，具体措施为房屋建筑和大型医疗设备的购置，旨在响应财政结合医改目标的任务。从统计数据看出，公立医疗卫生机构固定资产购置支出占财政和自筹支出的比例远高于其他行业，而医疗设备也同样包括在固定资产的范畴内，同时突出了非经营性固定资产对公立医疗卫生机构服务收费的依赖性[1]。2017年医疗卫生机构百万元以上设备合计12.51万台，总价值达8.54亿元[2]。随着医疗卫生机构资产的急速猛增，大型医疗设备面临着事前购置论证不充分、事中轻管理、事后缺监管等问题，而问题产生的缘由显然是财政资金预算编制准确性较低、绩效评价机制不健全等。虽然我国的财政支出绩效评价已经进行了一定程度的实践探索，但对于医疗卫生领域的绩效评价发展相对缓慢，尤其是医疗设备类财政项目支出绩效管理制度以及指标体系建设不完善[3]。因此，如何评价医疗设备类财政项目支出绩效情况对于有限财政资金的最大利用具有重要意义。

1 国内外财政项目支出绩效评价指标体系研究现状

全过程覆盖及科学客观的评价评估对财政支出项目具有重要的理论和实践意义。从国内外社会实践经验来看，评价及其标准化工作都是财政支出项目绩效评价应有的组成部分。

何达基(2007)指出美国各州相继开展了绩效管理实践，并结合当地实践，在联邦政府指标体系的基础上，开发了一套独特的绩效评价指标体系，从成本、效率到产出、工作量、中期成果和终期成果。

罗宾逊(Robinson，2007)提出的“公共部门生产链”是通过考察政府部门实际运作后产生的，他认为政府部门的生产过程一般可以理解为投入、活动、产出和结果。首先，生产的前提条件是需要资金人力资源的投放，然后通过生产经营的步骤，形成产品的输出，最后产生预期的成果。罗宾逊认为，无论是政府部门还是公司企业的绩效评价都可以结合“公共部门生产链”中，整个生产生命周期的思路，构建适合不同部门职能和项目特点的指标体系。

谢和沈(Shah&Shen，2007)把罗宾逊的分类方法进一步拓展，认为该分类没有涵盖政府活动的全过程，也没有把政府与外界联系起来，因此他们把项目目标、项目影响和受众整合到生产链中，认为把目标纳入指标体系为绩效提供了良好的评价标准，把受众纳入指标体系能够使绩效评价获得广泛认同。

在国外政府绩效管理热潮的影响下，我国也开始逐步关注政府绩效管理问题。财政部科学研究所所长贾康(2007)教授结合我国实际，建议对指标的构建分为合规性和效率性两大类。他认为，由于政府项目分为不同的类别，因此有必要根据项目类型确定评估指标。

王玉明(2007)提出我国应借鉴罗宾逊的“公共部门生产链”的投入、过程、产出和结果这条线索来构建评价指标。吴少龙(2009)运用过程和产出两个层次维度对我国地方政府的财政支出绩效评价进行了实证分析。丛林海等(2009)、肖田野等(2008)在对项目投入和产出进行测量和描述的基础上，对测量和描述进行了扩展，增加了绩效目标和项目决策的两个重要维度，并从投入和过程等六个维度入手，进一步加深对经济性、效率性和效益性三个终极指标的测量。

丛树海等(2005)总结了不同学者们的绩效评价核心思想，即基于期望的活动实施目标的有效性，并将绩效的内涵定义为行为过程和行为收益，效率和有效性的统称[8]。袁星侯等在《广州市财政支出绩效评价指标体系研究》一书中提到在公共管理思潮和国债高企的现实压力下，美国联邦政府在国家绩效评估委员会上要求所有的联邦机构根据建立的以投入、能量、产出、结果、效率和生产力为基本框架的指标体系开展绩效评估，并得到了国会的通过[9]。

卢千里在《财政支出绩效评价的原理和方法》中对我国绩效指标体系的设计给予了一些启示，①注重公众参与在指标设计中的重要作用。政府资金支出的最终目的是为了实现公共利益，因此公众的建议对资金支出目标的建立以及评价指标设计具有重要的参考意义。②指标体系设计的全面性和重点性。我国需要向西方国家学习的是指标体系的设计需要考虑纵向综合性，即通过改进设计方法，让指标可以反映未来长期支出的各方面影响，能更好地反映总体绩效，并通过各阶段产出的绩效结果进行横纵向对比。③通过对设计指标的重新审查，确保指标设计的科学性与绩效信息产出的真实性[10]。

从以上的文献综述中我们发现，无论是国外还是国内，学者还是实践者都比较认同按照“投入—产出”角度来构建指标框架体系，原因是该框架是在“公共部门生产链”的基础上发展而来的，因此，本文认为该框架体系也同样适用于医疗设备类财政项目支出绩效评价研究。

2 构建评价指标体系的现实意义

它为评级国家医疗卫生体制改革提供了重要依据。关于医疗卫生体制改革的意见明确指出，政府改革公立医院补偿机制的目标是以服务收费和财政补助取代原有的服务收费、药品加成收入和财政补贴，其中公立医院的财政补助主要用于房屋建筑物的大型维修建设、设备购置、国家临床重点学科发展等任务给予专项补贴[4]。为落实我国《十三五规划纲要》明确提出“按照保障基本医疗保健的要求，完善基本医疗保健制度，增加财政投入，深化医疗卫生体制改革”的要求，各级财政部门都加大对医疗卫生机构房屋建筑物的大型维修建设和医疗设备购置的资金投入。因此如何建立和完善医疗卫生机构财政项目支出绩效评价体系、如何评价和考核财政项目支出资金的使用效率，促进财政资金补助科学化、规范化水平的提高，并为今后的财政决策提供重要的参考依据，是当前急需解决的课题之一[5-7]。

3 构建医疗设备类财政项目支出的重要方法

3.1 “4E”逻辑框架

“4E”逻辑框架的构建是基于20世纪60年代，美国会计总署建立了以经济性(economics)、效率性(efficiency)、效果性(effectiveness)为主体的“3E”逻辑框架。后因新公共行政学派提出“3E”逻辑框架仅注重经济效益性等硬性指标而没有考虑社会公平性等柔性指标，因此政府绩效评估体系中加入了公平性(equality)指标，更好地契合了政府公共服务项目的多样性和复杂性。“4E”代表的具体含义如下：

表1 “4E”逻辑框架

从“4E”代表的具体含义可以直观看出，“4E”逻辑框架运用在政府绩效考核中，除了突显出项目运营期间投入与产出之间的最佳比例关系，或在给定产出水平下将投入成本降至最低，或既定以最少的投入获最大的产出的效果，同时考虑到社会公平价值观，由此说明了“4E”逻辑框架的实用性，同时对本文中逻辑框架的选择具有一定借鉴意义。

3.2 公共部门生产链逻辑框架

罗宾逊(Robinson，2007)提出的“公共部门生产链”是通过考察政府部门实际运作后产生的，他认为政府部门的生产过程一般可以理解为投入、活动、产出和结果。首先，生产的前提条件是需要资金人力资源的投放，然后通过生产经营的步骤，形成产品的输出，最后产生预期的成果。罗宾逊认为，无论是政府部门还是公司企业的绩效评价都可以结合“公共部门生产链”中，整个生产生命周期的思路，构建适合不同部门职能和项目特点的指标体系。

毛翠英(2013)指出医疗设备类财政支出项目绩效评价的目的是为了考核和评判在财政预算编制环节所确定的绩效目标的绩优度，并将这一绩效评价的结果应用到财政预算的动态管理机制中。鉴于绩效的核心内涵即为评价对象在实施过程和实施结果两个方面的经济性、效率性、有效性，而不论是医疗设备购置项目的运作还是财政资金的运用，从动态的视觉看，所有的财政活动都是要经过“投入环节、使用环节以及产出环节(综合效益，既包括直接的产出结果，也包括直接产出的各种经济和社会影响)，因此，财政项目支出绩效评价的基本路径就是通过采用某种媒介，运用预期目标—实现效果的对比法，将财政资金在评价医疗设备购置项目运动流程的“投入—过程—产出—结果”四个环节进行全生命周期的绩效衡量[11]。

3.3 德尔菲法

德尔菲法较多地被应用于定性指标的权重赋值中。向特定专业范畴的专家发起咨询访谈，由组织者根据相关研究所设计的问卷，并通过信件向专家组选定的成员询问的这一过程方法我们称之为德尔菲法。按照规定的程序，专家组成员通过组织者的反馈材料匿名交换意见，经过几轮咨询和反馈，专家的意见逐渐集中，最后，问卷设计者经过统计归集后获得专家集体判断的结果。德尔菲法不仅能预测决策走向，还可用于建立各种评价指标体系并确定特定的具体指标筛选[12]。与专家调查法的一般形式相比，德尔菲法具有匿名性、反馈性和统计性等特点，这些特征来源于德尔菲法的运用流程。

4 医疗设备类财政项目支出绩效评价指标体系的构建

本文基于上一节设定的前期投入、实施过程、项目产出和项目效果四个维度出发，在指标选取上本文参考了《中华人民共和国招标投标法》中关于对招标项目的技术要求；国务院颁布的《医疗器械监督管理条例》中关于单位对医疗器械的使用质量进行定期的检查、分析与评估的规定；参考了财政部《预算绩效评价共性指标体系框架》的第一二级指标、《广东省财政支出项目绩效评价指标表》中关于对项目的前期工作情况、项目组织情况和项目绩效表现三个维度的分析，考察了广州市四家三甲公立医院医疗设备购置的实况，充分考虑了医疗设备投入使用后的配置是否合理、使用率高低和经济效益好坏等进行评价。

本文基于上一节设定的前期投入、实施过程、项目产出和项目效果四个维度出发，根据文献整理归纳，对相关法律、法规和标准进行了分析，对已颁布的地方标准进行了充分的借鉴，特别是广东省财政厅2018年6月颁布的《关于做好2019年省级预算绩效目标申报工作的通知》的全面实施预算绩效管理的要求，力求指标选取的准确性和有效性，初步拟选出医疗设备类财政项目支出绩效评价一级指标共11个。

前期投入维度：项目论证，反映公立医院医疗设备购置项目立项论证的充分性，包括反映医疗设备购置项目立项论证的充分性，资金投向和结构是否合理；目标设置，反映医疗设备购置项目目标设置和资金绩效目标设置合理明确性，包括资金绩效目标设置是否具体量化，反映项目是否符合客观实际；资金落实，反映财政资金的及时到位性，包括项目财政资金实际拨付情况是否按计划的数量足额到位；项目财政资金实际拨付情况是否按计划及时到位。

实施过程维度：项目管理，反映项目实施过程的规范性，易于接受各方面的监督，包括项目管理，医疗设备购置过程中招投标、调整、完成验收等是否履行相应手续等，评价项目实施或执行过程中，是否严格遵守国家和省、市的相关行业制度；财务管理，是否制定了相应的财务管理制度，资金使用是否严格遵守财务制度，财政资金是否专款专用。

项目产出维度：质量管理，反映设备完好性和先进性等情况，包括新购设备验收情况和反映新购设备的先进性；时效管理，包括设备投资回收期、检查效率是否提高和单次治疗缩短时间等情况；成本控制，包括新购设备购置总成本、新购设备使用的运营成本。

项目效果维度：经济效益，反映医疗设备购置使用后直接产生和带动的经济效益，主要通过具体经济指标反映。包括设备年收益率、检查收入占医疗收入的比重、设备成本降低率；社会效益，反映医疗设备购置使用后直接产生和带动的社会效益，包括设备年检查人次、预约等候检查缩短时间以及门诊检查预约完成率；可持续发展，反映医疗设备使用后对公立医疗机构是否带来可持续发展影响，包括科研成果率、功能开发率和教学任务率；满意成效，反映公众对医疗设备使用后的满意度及是否产生负面影响，包括患者满意度和职工满意度。

根据文献整理归纳，对相关法律、法规和标准进行了分析，我们通过德尔菲法对医疗设备类财政项目支出绩效评价体系共11个一级指标，23个二级指标进行了确认，经过两轮的专家问卷调查，最终获得共识的评价指标体系，如下表所示：

5 加强医疗设备类财政项目支出绩效评价的建议

尽管我国的财政支出绩效评价已经进行了一定程度的实践探索，但对于医疗卫生领域的绩效评价发展相对缓慢，尤其是医疗设备类财政项目支出绩效管理制度以及指标体系建设不完善。

5.1 科学建立绩效指标库

建议国家卫健委会组织有关专家研究制定医疗设备类财政项目支出绩效管理指南和具体操作办法，统一绩效指标(权重)和标准数据值库的建立，明确评价标准，形成完整科学的医疗设备类财政项目支出绩效评价指标体系，作为医疗卫生机构申报绩效目标及进行绩效自评或受评参考所用。

5.2 强化监督评价

建立和完善配置计划执行情况的监督评价机制，成立评价工作小组或委托独立第三方，组织实施配置计划的项目执行进度，并对实施效果进行及时评价，找出评价过程中的问题并研究解决。综合运用法律、经济和行政手段规范、管理和保障分配方案的有效实施，并及时向社会或官方网站公布医疗卫生机构医疗设备招投标等重大事项。

5.3 推进财政资金绩效评价结果的反馈和应用

基于目前财政自己绩效评价“评用脱节”，甚至存在极少数评完后就被“束之高阁”的情况，广州市财政厅必须强化财政预算自己绩效评价结果和应用工作。具体来说：①要将绩效评价结果和财政预算的事前绩效编审环节相结合；②将绩效考核结果及时地反馈到受评部门，并督促其根据考核部门提出的建议措施进行动态整改；③要将绩效评价结果与行政问责的制度相结合，以实现财政评价与财政监督的“二位一体”。

5.4 进一步加强全面系统的信息化建设

信息化系统作为财政项目支出绩效评价的核心技术支撑，我们急需加快相关信息系统的研发、建立信息数据交换平台、强化数据的整合与分析、逐步实现信息资源的共享等[13-16]。