姬茂畅《走马喉疳论》辨治喉科急症特色探析❋

郝菲菲， 田 虎， 王明亮， 田思胜,3△

(1.山东中医药大学中医文献与文化研究院， 济南 250355；2.日照市中医医院， 山东 日照 276800；3.山东中医药大学管理学院， 济南 250355)

《走马喉疳论》系清末山东著名医家姬茂畅编撰的一部喉科专书，记载了其治喉的医学经验与学术成就。全书共分走马喉疳论、走马喉疳形色辨、闻声、治法论四部分，其中治法论又分初、中、末三期分治，篇末附“喻嘉言假寒假热辨”共载有效验方30多首。书中除治法和方药外，还对择时用药、服药禁忌等亦作了阐述。《走马喉疳论》一书虽仅言喉部专科，但其以脉辨证用方选药对于临床耳、鼻、眼等五官科诊治有极大的借鉴意义。该书中所述有关喉科的方药多性平和、注重实用、不尚险僻，沿用至今，对后世喉科发展有着深远的影响，是一部理法方药俱全的临床专科书，现将其书喉科急症诊疗特色略作探析。

1 《走马喉疳论》相关考辨

《走马喉疳论》作者姬茂畅，字舒庵，清末山东济南府历城县人，精通医理、工于临床，究研《灵》《素》独有会心，善治“走马喉疳”尤著奇效[1]。“走马喉疳”系姬茂畅对道光、同治年间流行猖獗的白喉等喉科疫病而起的专有病名：“走马喉疳也，症最险恶……急如走马，盖气运所关，暴戾流行，一触其气，而发于一旦也”，素有“走马看咽喉，不待少顷”之说[2]。其在当时是一种传染快、流行广、病势急迫、伤亡率大的危险病，“一阴一阳结，谓之喉痹”。顾名思义，“痹”结而不散即为此症，可见其危非易治之症。“起于道光年间，数十年来，流毒盖甚，考之方书所载，不甚符合，故时医靡所适从，往往致误”。舒庵从容诊理，立起沉疴，经他著手成春者不下三千人，“极济之术，条分缕析，洞见本原”，著成《走马喉疳论》。他正是深感于当时百姓饱经战乱、流离失所、贫病交加、缺医少药的苦难生活，才写出这部贴近百姓生活、切于实用的专科书，为后世留下了宝贵的医学财富。其大要尤在分阴阳、辨表里、因时制宜、据脉论证选方，“盖虑鲁莽从事与拘泥成法者均有所偏，欲以此救其失也。王子梅大令见而爱之，亟为刊行，公诸海内，俾世之疗是症者，咸有遵循，从此民鲜夭札，城登仁寿，则大令与舒庵济世之心，同垂不朽，其公德其可限量哉”，良医之名藉藉人口，世有“华扁再世”之誉。该书仅存清同治十一年壬申(1872)刻本，藏于中国中医科学院图书馆[3]。

2 《走马喉疳论》写作特点

《走马喉疳论》主要有2个鲜明的写作特点。一是此书严格按照“辨(望闻问切)证论治”(初中末)编排论著，使读者清晰易懂、速而上手应用，这是当时“王子梅大令见而爱之，亟为刊行，公诸海内”的重要原因。本书遣方用药皆挑选代表性的验方，每方对应1个典型案例，是古代较为规范且完善的系统病例书写格式，其治法均有一定的代表性，可供读者临床应急时参考取用；二是此书论治按照疾病的发生发展(由轻到重)、传变规律为主线进行编排整理，对病理亦多阐发，辨治尤有独见。该书详细论述了方药的药量及服用禁忌(忌鸭蛋鸡蛋等)，炮制方法亦有其独到的见解，充分反映了姬茂畅善于将临床实践升华为理论的深厚医学功底。《走马喉疳论》是其在医学上有所创见之处的深入阐发。

3 姬茂畅《走马喉疳论》辨治特色

3.1 形色辨缓急，闻声别轻重

望闻问切为中医临证之大端，姬茂畅指出喉病以望色认证有极其重要的意义。一察身体之主观。若身发寒热、咽喉痛起白膜即是此症。仅一边起，病势多缓为新起，若两边并起则病势紧急。白膜起处即是肉腐之处，此边稍止、彼边再起者症轻；若两边对起侵延小舌则症重；若病及小舌溃烂则症危；二观喉起白膜之色变。膜起始白既而渐黄，后及灰黑，亦或红白成片，形如腐瓜瓤，为极恶之候。姬茂畅指出：“色黯者，湿也；艳者，火也；喉中干而不甚渴者，燥也；红白相间者，气血滞也。”《黄帝内经》五音之宫商角徵羽与五声之呼笑歌哭呻，参五脏之表里虚实，理深征明。姬茂畅言：“声出咽喉，以其声征其证，虽未拙工，亦捷法也”，声亮高亢者为轻症易治；鼻塞不通、其声重者则险或为重症；言语不清、声如虾蟆者为大逆之症、极凶之症。“外则颈项痈肿，内则咽喉腐烂。盖咽为饮食之道路，主血而下通于胃，喉为呼吸之门，主气而下通于肺”，咽烂不已下侵于胃，喉烂不已下侵于肺，肺胃皆烂故口吐腐肉，声尤重浊。

3.2 依脉判阴阳，据证择方药

姬茂畅言：“喉疳阳症易治，阴症难调”，故临证首辨阴阳，其尤重依脉判阴阳，“喉之脉，两寸洪泛，上盛下虚，阳症故也”，而后据脉择方药“凡愈后寸脉弱者，宜服生脉散；尺脉弱者，宜服地黄汤；尺寸俱弱，二方并服”。《走马喉疳论》的诊治特色是以辨脉确证择方，“以脉判阴阳，避其真热假寒、真寒假热之嫌”。“始得之，咽喉起白膜，发热恶寒，头痛脊强，脉浮洪者”发于阳也，外感温热邪毒，正邪相争之象，苏梗解郁汤(紫苏梗、桂枝、荆芥、牵牛子、法半夏、赤芍、甘草、生姜三片为引，夏加香薷、冬加干姜)主之，治宜清散解表、祛痰除痹；“无热恶寒，面惨息冷，但欲寐，脉沉紧或细小者”发于阴也，此为大寒之象、少阴寒证，四逆加桔梗汤(附子、干姜、桔梗、甘草，生姜引，水煎冷服，反发热者，加细辛、白芥子)主之，治宜温阳散寒、祛痰利喉；“得之一二日，咽喉痛，起白膜，手足乍寒乍热，时麻时木者，经络将闭也，脉弦涩紧者”，以通经活络饮(贯众、桂枝、藿香、当归尾、赤芍、牵牛子、威灵仙、甘草、生姜三片为引，发微汗)主之。细而察之，其治喉用药喜以生姜为引，认为生姜走经窜络入脉，引诸药直达病灶。

姬茂畅认为用药全在起首，起首得力后方可迎刃而解，其强调在喉科急症初期切忌寒凉：“盖热则流通，寒则凝滞故也”。此法突破了当时温病学派当道、世医用药偏寒凉之藩篱，尤其是头面咽喉等上焦病症，寒凉攻下者比比皆是。故姬茂畅言：“自古病之难医者，莫如伤寒，而此难于伤寒。彼为伤寒所伤，此则阴阳相结，彼自皮毛而传脏腑，此自咽喉而烂肺胃”。其据脉辨喉也为后世医家辨治耳、鼻、眼科病症提供了思路和新解。

3.3 灵活用汤散，内外兼吹含

喉疳论治宜早不宜迟，所谓“走马喉疳”即此意。书中载外治经验及方法颇丰，塞、吹、含、噙等治疗手法直达病灶，简便效捷并沿用至今。姬茂畅《走马喉疳论》中创制特效散方、八仙散(人中白、生石膏、酒黄芩、大黄、僵蚕、轻粉、芒硝、玄参、延胡索)共为细末，炼蜜为丸重三钱，舌津化下，连连不断；雄黄散(雄黄、冰片、胆矾)共为末；冰硼散(朱砂、硼砂、冰片、元明粉或加人中白)为末；雄朴双月散(雄黄、朴硝、硼砂)共为细末；吹喉散(元明粉、硼砂、冰片、僵蚕、薄荷霜、人中白、石膏)共为末，配合患部刺血、散火消肿、祛痰宽喉，活人于斯时也；苦酒汤(半夏末纳鸡子内，加醋火煎三沸去渣)少少咽之；痛甚者舒气活血汤(香附、木瓜、枳壳、桔梗、当归尾、赤芍、豆蔻、甘草)主之；凡三四日或五六日、咽喉烂白不退者，宜吹吴氏子药(朱砂、硼砂、冰片、元明粉或加人中白)研末吹患处；鼻塞不通或鼻衄者，自小舌侵烂于鼻中，用苇管塞下口开孔于上纳药或喉咙紧闭不入药者，将药吹入鼻内即可；症下利、胸满心烦者，猪肤汤(猪肉皮浓煎加蜂蜜白粉服)主之；无表里症但咽烂不已、漱水不欲咽者，滋阴解毒汤(牵牛子、玄参、白芍、麦冬、山药、甘草、茯苓、桔梗、牡丹皮)主之。

3.4 治病必求本，滋津保元阳

《医权初编》言：“气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则亡。[4]”元气对维持人体生命活动有着至关重要的作用，元气一亏诸病而起，元阳耗尽，生命殆亡。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。[5]”人体的活动能力、适应能力、代谢能力以及修复能力都离不开阳气，所谓“得阳者生，失阳者亡”。故姬茂畅治喉尤重“元阳”，治病必求本，滋津保元阳。其书中载“阴症温经后，咽烂不止，昼轻夜重，其脉细或沉紧者，以引火归原汤(熟地、玄参、白芥子、山药、茯苓、肉桂、山茱萸、威灵仙)主之，晨起即服”，足太阴脾经“连舌本，散舌下”，足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”，故阴证喉病论治离不开脾肾两经。姬茂畅用熟地、山茱萸、玄参滋补阴津、补肾之虚，配以肉桂引火归原、温补肾阳；用山药补脾助运，配以白芥子温经祛皮里膜外之痰“少火温分肉，去腐生新”；配以威灵仙祛骨鲠喉结。喉症“昼轻夜重”，因夜里阳随阴气潜藏，夜间阳气偏衰无力温助腐膜退去而稍稍生肌。姬茂畅嘱“晨起服”，朝为人体阳气升发之时，故“晨起服”可顺应阴阳变化，助阳气升发，助少火“去腐生肌”。从方药组成足见姬茂畅立方遣药严格遵循中医整体观念，以喉门窥人之整体观，兼顾气血阴阳，治病必求其本。“世医多用寒凉往往误治，故难治也”，失治误治之害，既伤其阳复伤其阴尤难治。故姬茂畅言“慎勿拘泥于咽喉上焦病症皆属火毒”。

3.5 方药重化裁，合方需灵巧

姬茂畅临床遣方用药注重化裁，合方灵巧。“病喉疳，始得之，咽喉痛，起白膜，气上撞心，四逆发渴，舌卷囊缩，脉紧弦细亦见沉细”，言此为厥阴证也，世医多用寒凉往往误治难治也。其以张仲景麻黄升麻汤救之，阴阳乖戾、寒热错杂者亦宜。麻黄升麻汤组方：麻黄(去节)、升麻、茯苓各三钱，当归两钱，石膏、白术、干姜、白芍、天冬(去心)、桂枝各二钱五分，知母、黄芩、玉竹各一钱，甘草二钱(炙)，水煎服，发微汗，汗出愈。伤寒原文载：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄痢不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。[6]”此方中的药物组成虽与张仲景麻黄升麻汤一致，但药物用量以及君臣佐使的配伍已大不相同，可见其工于临床、力主实践、师古而不泥古、善用经方又创用经方之特点。姬茂畅言：“《经》言喉痹，一阴一阳结也。夫既曰结，阴阳胶结不解之义。既是火结，有表证者，当先发后清。古人云火郁发之，发而后清未为晚矣。”咽喉痛起白膜，发渴，此为阳郁之象；四逆，舌卷囊缩，脉沉弦，此为阳气下陷之阴寒；上热下寒，阴阳之气不相顺接也，故姬茂畅重用升麻“解百毒，辟温疾，瘴邪”以升阳发表、解毒，治时疫戾气、喉痛、中气下陷之厥阴冷痛尤效。麻黄与升麻相伍，发越上郁之阳气而解毒，共助宣发之力，透发喉疳腐膜，宣肺解毒、消肿利喉。当归辛温，有养血活血化瘀、和营止痛之功，治“诸恶疮疡、金疮肉溃不敛之顽疾”，祛退急喉腐膜，配伍芍药养血敛阴柔肝，配伍干姜温下焦寒以缓解“舌卷囊缩”肝经寒凝之象。为规避“误下者致阳虚下陷之弊”，用桂枝交通阴阳以助“通达上下”，助其上清下温。为防助阳太过又避免上焦余火未清，复用玉竹、天冬养阴生津清虚火，尤宜于热证伤阴之象。随即配伍黄芩、知母、石膏清上焦热，泻火生津，治咽喉不利、唾脓血。方后“汗出愈”，通过发汗使下陷之邪从表而解，至此邪既出、热得解、喉清润，则喉疳自除。

脾胃为人体气机升降之枢，姬茂畅认为“上热下寒”“阴阳不相接续”与脾胃有密切关系。故治喉尤重脾胃，常用白术、茯苓、山药等健脾助运，保中焦脾胃“后天之源”生生不乏。“脾安则身安”是其治喉的又一特色。

4 小结

姬茂畅结合临床加以发挥著成《走马喉疳论》，在当时瘟疫肆行的年代做出了巨大贡献。但因其后人无业医者，加之时代变迁等历史原因，其流传不广仅存孤本，因此未得到后世医者的足够重视和研究。他在书中对喉科急症的诊断和治疗作了详尽的阐述，其中记载了许多切实可用的方药和治法，不仅内服效方众多，而且注重外治经验，结合塞、吹、含、噙等多种便利的用药方法，解除患者病痛于须臾之间。当下清热泻火之药大行其道，每每一有发热等急性病症，患者往往急投西医，医者亦多予清热解毒之品或抗生素等性质极寒之药以求效快，而其副作用常致脾胃阳气受损、纳运失常等，从而加重患者气机壅滞[7]。该书所列方剂如苏梗解毒汤、四逆加桔梗汤、滋阴解毒汤、引火归原汤、通经活络饮、甘桔逐白汤等在临床辨证施治多获良效，一直沿用至今。可见，《走马喉疳论》是一部具有极高价值的喉症专科书，值得进一步挖掘和研究。同时姬茂畅善于辨脉诊治，其对后世喉科医学的发展有重要的指导意义，值得当今医家深入研习并推广。