中医学寒湿病因内涵探赜❋

王晓梅， 姜秀新，丁 宁，李 媛，徐世杰△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700； 2.中国中医科学院， 北京 100700)

随着气候变化以及生活方式的变化，人的体质与疾病证候发生了极大的变化，古时气候环境恶劣，人多寒湿之证，而今人多湿热，正如孔伯华先生“湿热何其多”之言。当今对于湿热病证的研究为数众多，而寒湿的相关内容却寥寥无几，尽管气候体质发生了重大变化，“寒”与“湿”作为中医病因学中重要的理论内容，至今仍有重大的探讨及研究意义。面对多发的传染性疾病，本文又重新回顾整理了中医学寒湿病因的相关理论内容，以期使得寒湿类疾病的特点及认识更加清晰。

1 寒湿与气候环境的关系

外感病在中国医学史上占有极其重要的地位。由于农业为主的历史背景，中医学尤其重视外来的致病因素，即外邪。中医学对外邪的认识最初是建立在六气之上的，邪气逐渐从环境之气中分离出来，形成了具有致病性质的六淫概念。正常情况下，人与自然环境是相互适应和谐的统一关系，机体与外界环境之间保持着动态平衡，当气候环境突然发生变化，对机体的免疫状态会产生显著的影响。寒湿作为正常的气候环境之气，往往在一定条件下容易对机体的肌肉、关节、筋骨产生相应的损伤，即寒湿痹证。正如《素问·长刺节论篇》所说：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。[1]”

1.1 寒湿环境导致的病证

当外界正常气候变化超过机体耐受能力而发病时，我们往往称其位“淫”，这是对物理性致病因素[2]的统称，寒湿痹证即为此种情况。痹证的发生往往是在气血失于荣养、筋骨不坚的情况下，不能耐受寒湿的气候环境，从而出现经络、肌肉、筋骨、关节的麻木、重着、疼痛等症状。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”以及《济生全书·湿证》：“寒湿客于经络，腰脚酸痛，浑身麻木”，所说的“寒湿”均为寒湿气候及环境因素之意。

1.2 寒湿气候对机体免疫的影响

除外寒湿环境对痹证发生的影响，现代研究[3]还发现寒湿环境影响更能诱发上呼吸道感染的发生发展，增加对病原体的易感性。寒湿环境能够降低正常及上呼吸道感染小鼠血清中IL-2、IFN-r的含量,导致机体免疫力低下。

2 寒湿之邪的性质及致病特点

“邪”往往指的是环境中的生物性因素，类似于现代医学中的病毒、细菌等[2]。而中医的兼邪[4]是以一种邪气为主兼具其他邪气的性质，寒湿则是以湿邪为主兼具寒邪的特点。正如《叶选医衡·湿论》：“大抵湿之为病，感于寒则为寒湿”[5]以及《医原》：“寒湿为湿之本气，本气为阴邪”，此二者均可表明寒湿是以湿邪为本兼具寒的性质，故为寒湿兼邪，所以寒湿之邪侵袭人体导致的是湿病。

寒为阴邪易伤阳气，寒性凝滞、收引；湿为阴邪易伤阳气，困阻气机，重浊黏滞。寒湿作为兼邪，相比于单一邪气其致病往往使得病情较为复杂，病机更加交错多变。张伟[6]等经过实验研究证实，寒湿之合邪为病对肺脏组织病理改变较寒邪单纯为病更加严重。在光镜下寒邪环境和寒湿环境大鼠均出现了支气管、血管、间质炎症等肺组织病理改变,但寒湿环境大鼠肺脏组织病理改变较单纯寒邪环境严重。

2.1 寒湿为阴邪易伤阳气

寒邪与湿邪同为阴邪，同类相求易于相兼致病。高鹏[3]指出寒湿邪气侵袭人体多从外受,从皮毛、口鼻而入。并在其研究中还指出，寒湿相兼为病易伤阳气，导致阳气虚衰。如《素问·调经论篇》曰：“寒湿之中人也,皮肤收,肌肉坚紧。荣血泣,卫气去,故曰虚。虚者聂辟气不足,按之则气足以温之,故快然而不痛”，则足以说明寒湿阴邪重在损伤人体的阳气，从而导致卫气不足，营血失去温煦。

此外，寒湿之邪除了之邪消耗阳气之外，仍可郁滞阳气，胡子宏[7]在其研究中指出寒邪郁闭阳气，郁滞气机。而湿邪又亦阻滞气机，寒湿兼邪则易于郁滞阳气。

2.2 寒湿只入气分，不伤血分

胡子宏[7]指出寒伤气分不入血分。寒为阴邪，伤人阳位，其发病无论表里都以气分为主。而湿邪为阴邪，也不入血分[8]，只有与热相合时方可伤及血分，才有薛雪《湿热病篇》中“湿热伤营”的病情，而当湿与寒相合为寒湿之邪时，病位只可在气分不可伤及血分。

而《濒湖脉学》言：“涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋，寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。[9]”“营”虽为营血之意，但“寒湿入营”并非寒湿入于血分，而是寒湿凝滞血脉，导致血脉闭塞不畅，是病机寒凝血瘀之意，而非寒湿邪气入血导致动血出血之意。因此笔者认为寒湿之邪入侵人体，病位往往局限于气分，以闭郁阳气、耗伤阳气为主。

3 寒湿病证的特点

六淫之邪侵袭人体，大多以“冒、伤、中”3种形式发病。冒者，触冒之意，病势比较轻浅；外邪以“伤”的方式侵袭人体，易发生不同病位的传变；“中”则为外邪直中于里，病势一般比较重。寒湿之邪以不同的方式发病，根据病位的不同，症状与病机也各有差异。本文查阅相关的古籍文献，列举了几种常见的寒湿病证，大致如下。

3.1 头中寒湿

寒湿之邪以冒的方式发病，病在局部，以局部气机郁滞为主，无全身症状。张仲景《伤寒论》：“湿家，病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。”寒湿之邪以“冒”的方式侵袭机体局部，故并无全身症状，以局部的气机和阳气受损为主，治疗采取“纳药鼻中”的方法，局部给药，宣畅局部气机，宣阳化湿。

3.2 寒湿伤表

此为寒湿之邪以伤的方式发病，张仲景《金匮要略》提出麻黄加术汤，后人加以整理阐释为“治寒湿，身体烦疼，无汗，恶寒发热者”，可以作为寒湿在表的纲要性总结。寒湿之邪侵袭人体，正气与之相抗争，必发热；寒湿郁滞表阳并且伤阳气，故无汗且恶寒明；由于寒伤形，湿邪郁滞气机，阳气郁而不畅，故体痛而烦。《医原》言：“再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气，本气为阴邪。其见证也，恶寒战(身战)栗(心栗)，周身疼痛，或外邪郁遏内热，疼而且烦，但舌苔白滑，不渴不饮，内无热象，故为寒湿。”这与张仲景的认识基本是一致的。可见寒湿之邪侵袭肌表，其致病特点兼具寒邪与湿邪二者的性质特点，病情也比较复杂。

3.3 寒湿在胃肠

大多以直中的方式发病。寒湿之邪入侵胃肠，胃肠气机与津液运行输布失常，阳气受损，阴盛阳衰则吐泻交作。如《圣济总录》：“今寒湿之气，内客于脾，则不能埤助胃气，腐熟水谷。致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下。”可见寒湿侵袭胃肠，扰乱胃肠气机，多以脘腹胀满疼痛，呕吐纳差、大便稀溏、小便清长为特点。

寒湿之邪虽然主要以伤胃肠为主，但肺为娇脏不耐寒热，“形寒饮冷则伤肺”，故寒湿之邪也亦侵袭肺脏。而根据湿邪致病分泌物较多以及寒伤阳的性质特点来看，寒湿伤肺当影响肺气的宣发肃降，往往以咳嗽、咳喘、痰多为特征。孙剑峰[10]在相关研究中总结寒湿感冒的特点，其中也有“痰多质清稀”的描述。

章敏[11]在研究中也指出寒邪和湿邪相合,即为寒湿之邪。寒湿之邪俱为阴邪,最易阻遏和损伤阳气，并对不同病位的寒湿证进行了阐述，指出寒湿客表则恶寒、肢厥；阻于经络则全身关节冷痛浮肿,屈伸不利；寒湿直中脾胃,阻滞气机,则见濡泻、呕逆、胸腹痞满。

寒湿虽为阴邪，法当以气分病为主，但是寒邪郁闭阳气，湿邪阻滞气机，阳气郁滞则易化热，出现热的病机，热蓄积则亦伤血分，使病证变得复杂。此外，病因与体质之间相互影响，也会出现不同的病证转化。古人言：“肥人多寒湿，瘦人多燥火”。当代人由于生活饮食习惯往往也多内火，故虽为寒湿也亦向热、燥从化，出现寒、湿、热、燥、瘀等复杂病机。

4 寒湿变病与坏病

寒湿之邪致病始终在气分不血分，只有在发展过程中方可出现其他病机的变化。此外寒湿本病不入血分，但变病与坏病的情况下则可出现血分的病变。“坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初”[12]。张仲景《伤寒论》记载了一系列寒邪传变与治法的方药，寒邪本不入血分，但由于失治误治则出现发黄、蓄血、结胸等血分证候。此外在疾病过程中由于复感新邪，邪气的性质发生了本质的变化，即“变病”，也可扰动血分。

尽管寒湿之邪不入血分，若在疾病过程中复感温热类邪气亦可扰动血分，而见出血动血的表现；由于寒湿之邪可郁滞气机，若治疗失当或过用温燥药，气机郁结不畅，亦可化热化火扰动血分。

至此，寒湿虽以郁闭气机、伤阳气为主，但疾病发展往往有多种可能，或病机复杂多变，或多重感邪，或失治误治均可突破本病的发展界限，导致疾病的错综复杂。

5 寒湿疫

“疫”，《说文解学》：“疫，民皆疾也”；《字林》：“疫，病流行也”，均表明了疫病具有传染性的特点。《瘟疫论》首次对戾气进行了描述：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天气间别有一种异气所感。”文中所说的“风、寒、暑、湿”乃是气候环境之义，即物理性致病因素的“淫”，吴又可的目的在于强调乖戾之气乃是一种传染性很强的致病微生物，已经与气候环境截然不同。对于疫病，《黄帝内经》最早提出了“五行疫”，之后在《仁斋直指方论》中提出了五行疫即风、热、湿、燥、寒疫，随着温病学的发展又有了温疫，可见瘟疫是指具有强烈传染性的急性感染性疾病，又根据病因及疾病规律特点的不同，有风、寒、湿、热、温、燥等不同的瘟疫。

由于邪气性质的不同瘟疫具有多种分类，在一定条件下，当寒湿之邪具有传染性之时，便可引发寒湿疫。根据寒湿邪气郁滞气机、伤阳气，以气分病变为主，偏伤胃肠的特点，基本可以看出，寒湿导致的瘟疫应以吐泻为突出症状，若伤于肺，则咳嗽痰多清稀，依据疫邪所在的部位出现相应的表证与里证。

以上笔者以相关的古籍及研究梳理了气候环境之寒湿，兼邪以及疫邪的寒湿内涵，将寒湿病因的理论进行了整理和回顾。笔者认为即使“事态居民有变”，湿热体质与湿热病证偏多的时代，我们也不可忽视寒湿的病因理论内容，全面客观地梳理外感病因的相关内容，是应对各种突发传染性疾病的重要前提。