慢性萎缩性胃炎的中西医研究概况

金登卫 李军茹 李 强*

1.青海大学，青海 西宁 810000；2.青海省中医院，青海 西宁 810000

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是临床常见的一种消化系统疾病，具有病程长、反复性强等特点, 治愈困难, 极易反复发作, 且容易癌变，治疗较为棘手，世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其同时伴有肠上皮化生或不典型增生患者，发生癌变的可能性更大，对患者健康生活造成严重影响[1]。在CAG的治疗方面，西医主要以保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、护胃、抗炎为主，单纯的西医治疗方案，都可以快速改善胃部不适的症状，但是对于CAG的预后、复发及癌变，并没有有效的干预措施，而且长时间的三联或者四联西医治疗方案，还可能出现机体对抗生素产生耐药现象，情况严重的可能出现胃腺体异常增生[2]。针对这一情况，就使得临床及科研工作者开始转变治疗思路，从单一的西医治疗方案向中医中药或者中西并重的方案探寻。

1 慢性萎缩性胃炎的中医研究概况

1.1 中医对慢性萎缩性胃炎的认识

1.1.1 病名释译 中医学是根据症状命名的《黄帝内经》将本病定义为“痞满”“痞逆”“痞痛”。《灵枢经脉》云：“脾足太阴之脉......胃脘痛，腹胀，善噫”，将本病定义为“胃脘痛”。《伤寒论》中提出：“满而不痛者，将此病意为痞”，并在病机诊疗等方面做了详细论述，至今仍然有重要的指导作用。《诸病源候论》将本病概括为“诸痞”。《景岳全书》定义本病为“痞满 ”。现代医学根据CAG临床表现出的症状，故将其归属为“胃脘痛”“痞证”“反胃”“吐酸”范畴 。

1.1.2 病因病机 CAG早期主要以脾胃症状为主，以实邪为主，后期可累及肝、肾，可出现虚实夹杂之候[3]，病理产物为瘀、毒。

1.1.2.1 后天之本亏虚，中焦枢纽失司 脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，为水谷之海，化生气血精微、奉养全身五脏百骸，纳运相得，为后天之本，CAG发病之初病邪多为实邪，随着病情的进展，逐渐出现虚实夹杂,导致纳运失济，气血精微生化乏源，无以奉养五脏百骸，表现出中焦枢纽失司之候，王常绮老中医提出“脾胃虚百病生，指出后天之本亏虚是CAG发病的关键所在”，在治疗疾病中应注意扶助后天，保持中焦枢纽畅通[4]。

1.1.2.2 气血不畅，毒淤互结 血为气之母，气为血之帅，肝主升、肺主降，形成的龙虎循环为人体气机通路，但是脾主升、胃主降，一升一降，是人体气机的枢纽，张凤武认为CAG的发病主要是因为中焦气机不畅、枢纽郁结,气机因郁致病[5]。《内经》有“六腑传化物而不藏”,胃以降为补、脾以升为健；气血相辅相成，假使中焦脾气亏虚，日久势必会出现气虚无力推动血行，进而出现瘀血留滞；血停气滞，气滞则阳气不达，造成寒、湿、痰、浊等实邪困阻中焦；简言之病邪的属性为实为虚，都将影响中焦气机畅达，减弱脾胃对水谷食物的消化吸收及化生气血、精微奉养全身的作用。周素芳认为该病属本虚标实,虚在于脾胃虚弱,实在于气滞、热毒、血瘀[6]。姚乃礼教授认为该病的病机演变为由气入血络,毒邪侵犯,损伤胃络是病情恶化的重要因素。病机变化规律表现为从脾胃亏虚到胃络瘀阻再到毒损胃络,即因虚致瘀,蕴久化毒[7]。王道坤认为脾胃虚弱,纳运失常是主要病因病机;气机升降失常是主要病机特点;痰瘀互阻,毒邪侵袭是进一步发展甚至恶化的主要因素[8]。

1.2 慢性萎缩性胃炎的中医论治

1.2.1 单味中药或中药汤剂论治 近年来中医中药针对患者自身情况进行辨证论治，且总有效率高、安全性高等优势促使中医药治疗本病成为研究热点。张世洋等[9]在人参、白术有效组分群对慢性萎缩性胃炎大鼠口腔、肠道菌群的影响动物实验中得出人参、白术有效组分群对慢性萎缩性胃炎大鼠有良好的保护作用,可缓解胃黏膜萎缩；龙华晴等[10]将大鼠分为模型组、正常组、西洋参醇提物组，结果显示西洋参醇提物对CAG模型大鼠具有良好的治疗作用，减轻体质量丢失，减轻胃黏膜萎缩和肠化生。杨小春等[11]认为Hp阳性慢性萎缩性胃炎多为脾胃虚寒证，提出黄芪通络汤辅助治疗脾胃虚寒型Hp阳性慢性萎缩性胃炎，治疗后两组中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05)，观察组中医证候积分明显低于对照组(P<0.05)。杨小静等[12]运用香砂六君子汤治疗CAG,结果显示中药组有效率为92.5%高于西药组有效率67.5%。单味中药或中药汤剂是治疗各类疾病的首选方法，其起效快，费用低廉，是治疗慢性萎缩性胃炎的优选方案。

1.2.2 针灸、埋线疗法论治 岳鹏[13]用针刺联合穴位埋线治疗CAG，结果显示两组中医证候积分、萎缩、肠上皮化生、异型增生、慢性炎症评分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。章海凤等[14]运用热敏灸大鼠模型“中脘”穴，结果显示热敏灸“中脘”穴可能通过上调血清GH、PGⅠ表达改善CAG大鼠胃黏膜形态。石艳芬等[15]运用益气疏肝方合穴位埋线辅助治疗Hp阳性CAG肝郁气滞证可有效缓解消化道症状,促进黏膜修复,抑制黏膜炎性损伤,调节胃肠激素和细胞免疫功能,提高Hp根除效果。马林等[16]采用穴位埋线治疗CAG，结果显示穴位埋线可以改善肝胃不和型慢性萎缩性胃炎患者的主要症状并提高生存质量。黄艳等[17]运用隔药饼灸、电针治疗CAG模型大鼠,结论显示隔药饼灸、电针和西药干预CAG的外周血差异表达基因的数量不同,西药较针灸改变CAG的差异基因数目少，且能上调PGI、PCR水平,从而增加了HP清除率,使得症状改善。综上述研究可知针灸、埋线疗法对CAG胃黏膜损害的修复作用优于西药治疗组,且毒副作用小,体现了针灸、埋线疗法治疗CAG的独特优势。

2 慢性萎缩性胃炎的西医研究概况

2.1 病因及发病机制 慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮以及腺体萎缩、黏膜肌层增厚等为特征，是消化系统难治性疾病之一[1]。目前普遍认为，CAG发病机制主要为幽门螺杆菌(Hp)感染、环境因素等均可导致机体胃黏膜表面损害，胃分泌腺体萎缩以及胃酸分泌减少，从而导致胃消化功能减弱等[18]。此外十二指肠液反流、或外源性因素，如长时间应用非甾体抗炎药( NSAIDs)等药物、酗酒、刺激性及高盐饮食等均可对胃黏膜生损伤作用[19]。

2.1.1 幽门螺旋杆菌(Hp)与CAG 幽门螺旋杆菌(Hp)附着于胃窦黏液层，在黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面定居，产生氨类物质，中和胃酸，使之创造有利于其繁殖的微环境，促进上皮炎性介质释放[20]，能对胃黏膜造成损伤作用，造成胃黏膜的慢性炎症反应，甚至萎缩、化生及异型增生等[21]，由于萎缩性胃炎通常发生在多个部位，在萎缩早期单纯依靠胃镜及活检来判断萎缩性胃炎的程度是非常困难的，此时，Hp感染就成为胃癌发生的重要危险因子和主要病因。Chun-Hua Wang等[22]通过观察286组典型病例中发现，绝大部分的CAG活动期的胃黏膜中都发现存在HP感染。所以，控制Hp感染是预防慢性萎缩性胃炎发病、恶性病变的重要因素[23]。

2.1.2 十二指肠液反流与CAG 由于消化道手术病史或胆囊疾病病史等,大量胆汁、胰液长期反流入胃对胃黏膜产生的持续性学损伤导致了慢炎症的发生[24]。有研究[25]表明吸烟可以降低幽门口括约肌的张力，导致幽门开放时间延长，加重患者的反流症状。

2.1.3 外源性因素与CAG 研究[26]表明长期服用NSAIDs类药物，会对胃黏膜产生反复的刺激损伤作用，降低胃黏膜屏障的防御保护机能，使胃黏膜处于持续不愈的慢性炎症损伤状态。长期大量酗酒可产生对胃黏膜具有损伤作用的介质因子，并可导致胃、十二指肠的运动功能失调，使胃排空时间延迟，影响胃酸分泌，增加了胃酸潴留对胃黏膜的损伤作用[27]。此外，长期过食辛辣刺激食物或摄入过量食盐等不良生活习惯都会影响肠胃的消化吸收功能，并对胃黏膜造成反复的损伤作用[28]。以上这些因素可各自或与Hp感染起协同作用。

2.1.4 环境因素与CAG 有研究[29]表明长期生活在高原缺氧环境中的居民会因为自由基代谢失衡而导致集体出现过早的衰老和身体机能的改变。而这部分地区多发胃部疾病的原因是因为超氧自由基在铁离子存在的情况下会与过氧化氢产生相互作用而产生的对身体有损害的羟自由基。有研究[30]表明患有慢性萎缩性胃炎的患者身体中的脂质过氧化物明显要比平常人高,由此可知氧自由基清除剂可以在一定程度上保护胃黏膜。

2.2 西医治疗 应以减轻患者的临床症状和改善胃黏膜组织学的炎症表现为主要目的，尽可能全面掌握发病原因，并采取有针对性的个体化治疗。

2.2.1 一般调护治疗 饮食上的调治对CAG缓解临床症状以及减少愈后复发次数起到极其重要的作用。少吃刺激胃黏膜损伤的食物和煎炸品。不饮浓茶及咖啡，戒烟忌酒。可引起胃黏膜损伤的药物都应慎用或禁用。同时要培养良好的饮食方式，尽量实行家庭分餐制，以预防Hp的相互传染。此外，合理安排作息时间，适当运动，保持良好的精神心理状态有利于机体的调摄。

2.2.2 根除Hp治疗 Hp可通过多种途径产生直接和间接损伤作用，2015年国际诊疗共识已将Hp感染定义为传染性疾病,主张积极根除治疗。研究发现,通过积极的杀菌治疗可以有效改善胃炎症状,胃炎的病情变化和Hp感染密切相关[31]。根除Hp治疗可以改善CAG的病理表现[32]，甚至还能够阻止或延缓胃黏膜的萎缩以及异型增生的发生发展，降低癌变发生几率，以预防胃癌的发生发展[33-34]。故临床上经相关检查确诊为Hp感染阳性的CAG患者无论是否有临床症状及并发症，除外特殊因素不可抗衡外，均应推荐采取根除Hp的方案[35]。

2.2.3 抑酸或抗酸治疗 此法主要适用于以反酸、胃脘部热感和饥饿疼痛等症明显的患者。根据患者症状的轻重差别，可对抗酸药、H2受体拮抗剂或者PPI等不同类别药物进行选择应用。因PPI较其它抑酸剂抑酸时效更为持久，作用效果更突出等优点，可首选作为治疗泌酸过多具有相关性的多种消化系统疾病的药物 。如需长期服用PPI，还应遵循个体化原则，全面评估其获益与风险性。长时间服用PPI可增加发生CAG 肠上皮化生的发生几率[36]。所以临床应用PPI治疗，应根据患者病情轻重程度的不同及是否合并其它疾病，结合不同PPI的药动学特点，合理选用 。

2.2.4 促胃肠动力 此法适用于上腹部饱胀或重压感、恶心呕吐等胃肠排空弛缓症状，或见口苦而存在胆汁反流的患者。临床中常用的如莫沙必利等促胃肠动力药等不仅能够增强胃十二指肠的排空以缓解饱胀感等不适症状，还可以通过减少胆汁反流而对受损黏膜起到保护作用[37]。此外，消化不良症状明者，还可合用消化酶制剂促进饮食物的消化和吸收[38]。

3 慢性萎缩性胃炎的中西医结合治疗

3.1 中药汤剂联合四联疗法论治 张静等[39]运用血府逐瘀汤联合西医四联疗法治疗CAG,结论显示血府逐瘀汤联合四联疗法治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎的效果显著优于单用四联疗法。梁平[40]运用疏肝和胃汤联合四联疗法治疗Hp相关性慢性萎缩性胃炎,结论显示观察组治疗1年后Hp根除率为89.55%明显高于对照组根除率(76.12%)。经上述研究可知中西医结合治疗CAG能够有效地改善CAG的临床症状,提高临床治疗疗效。

3.2 中西医结合联合针灸疗法论治 陈伟军等[41]运用针刺联合西医治疗CAG，治疗2年后随访临床疗效，结果显示针药治疗组总有效率为88.71%，一般治疗组总有效率74.19%，可以明显发现针药联合组疗效高于一般治疗组。江瑞等[42]在西医四联疗法基础上给予中药内服联合隔姜艾灸治疗，结果显示中药内服联合隔姜艾灸治疗CAG伴肠化患者疗效显著,可有效改善患者临床症状,降低炎性反应,保护胃黏膜,改善胃黏膜萎缩及肠化,促使Hp转阴。综上述研究可知中西医结合联合针灸疗法,不仅疗效明显,而且价格低廉,副作用小,具有临床实用价值,值得推广应用。

4 小结

综上所述，中西医结合治疗CAG具有独特优势，疗效显著，可明显缓解患者临床症状，较单纯西医单纯对症治疗，毒副作用更少、临床疗效更优、发展空间更广。但是，现阶段中西医对于CAG的研究仍有许多不足，诸如中医辨证分型过杂，疗效评价没有统一标准，治疗前后所取活检组织难以准确定位，存在治疗结果判定的差异，此外治疗疗程不一致，相互之间缺乏可比性，治疗结束后随访不够。临床科研设计不够严谨，许多临床观察不设对照组，更少提及盲法设计，且目前对于本病的研究以临床研究为主，基础实验研究进行较少。今后应该加强基础实验研究，从细胞、分子、基因等多层次多角度的研究中西医结合治CAG的作用机制，为中西医结合治疗CAG奠定理论基础。