刘复兴教授经验方治疗血热型过敏性紫癜验案举隅

张锦丽 刘于媛 朱雅婧 黄 虹

云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

刘复兴教授是全国第三批国家级名老中医，云南省首批省级中医药继承工作指导老师，从事中医皮肤病临床工作40余年，刘复兴教授临床长于辨证，精于用药，善用经典指导辨证，立法处方。笔者导师黄虹教授，是刘复兴教授学术经验继承人，临床工作中学习运用刘复兴教授经验在治疗过敏性紫癜上取得良好的疗效，可供晚辈进一步借鉴。

过敏性紫癜又称亨许-紫癜(Henoch-Schonlein,HSP)、IgA血管炎。IgA血管炎是一种变态反应性细小血管炎和毛细血管炎(由IgA型抗体介导),其最典型的特征为非血小板减少的、肉眼可见的皮肤紫癜[1]。其发病原因和机制至今未完全阐明。其临床特点是紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。本病属于中医学“血证”范畴，并与“葡萄疫”“紫癜”“斑毒”等病症表现相似。西医治疗可用复方芦丁、钙剂、维生素C、抗组胺制剂等，必要时使用糖皮质激素。中医治疗则可以从正虚和邪实两个方面入手，临证观察，辨证分析思维涉及较广。刘复兴教授认为，过敏性紫癜多是本虚标实之证，病者素体禀赋不强，脾胃运化不足，气不摄血为本；兼感风热之邪，病久热伤血络，风热与血热相博，蕴盛聚毒，迫血妄行以致血溢出脉外，瘀滞凝聚而发斑。在此基础上，刘复兴教授根据患者症状及皮疹形态进行辨证自拟四草汤治疗血热型过敏性紫癜[2]。

1 血热型过敏性紫癜证型表现

双小腿及双足背可见瘀斑、瘀点，部分皮疹融合成片，色鲜红，稍高出或不高出皮肤，压之不褪色，局部皮温稍高，对称分布。伴有心烦，面红口干，口渴喜饮，纳可，眠差，小便短黄，大便燥结，舌质红，苔黄，脉数或滑数。

2 四草汤组方及临证加减

刘复兴教授自创四草汤具有清热凉血、活血通络的功效。具体组方如下：紫草、茜草、旱莲草、仙鹤草。气分热者加石膏、甘草；卫分热者加忍冬藤、金银花；血分热者赤芍、牡丹皮；胃热重者加重楼、郁金；气虚者加党参、生黄芪；阴虚者加青蒿、银柴胡、地骨皮；大便难解加大黄、夜交藤或秦艽；腹痛泄泻、泻后痛减者加痛泻要方；下焦湿热者加三妙散等。

3 方义分析

该方以紫草为君药，其性味甘、寒，归心、肝经，具有凉血活血、解毒透疹的功效。《本草纲目》曰：“紫草，其功长于凉血活血，利大小肠。”故善治红斑、灼热等。茜草：性味苦、寒，具有凉血止血、活血祛瘀的功效，止血而不留瘀的特点。李时珍的《本草纲目》中所记载：“茜草赤色而性温，味微酸而带咸，色赤入营血，性温而行瘀滞，味酸入肝而咸走血分，是手足厥阴血分的药，专于行血活血。”旱莲草：性味酸，寒，具有滋补肝肾，凉血止血的功效，两药清热凉血滋阴共为臣药。仙鹤草：性味苦、涩、平，具有收敛止血、补气养血、补而不滞的功效，为佐使药。中医理论中常强调“肝主藏血”，气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血不致出血。四草汤中君、臣、佐使药均归肝经，使得肝气调达、充足，而此方中活血药与止血药同用，具有相反相成的作用；且全方性寒，正切中过敏性紫癜“血热”的病机[3]。临床应用，效果甚佳。

4 病案分享

4.1 病案一 张某，男，30岁，2018年10月20日就诊。患者因“四肢皮肤瘀斑、瘀点5月余，再发加重1周”就诊。患者5月前因“上呼吸道感染”后出现踝部少量瘀点，压之不褪色，起初未予重视，皮损逐渐扩大至四肢，自行涂擦中药药水(具体不详)，未见缓解，曾至当地医院诊治，诊断为“过敏性紫癜”，予以口服“泼尼松片”“维生素C”等治疗，皮损逐渐消退，但停药后症状时轻时重，1周前上述症状再发加重，双小腿及足背部散在瘀斑、瘀点融合成点、片状，时感瘙痒，局部皮温稍高，无发热、腹痛及关节痛等，口苦、口干明显，心中烦躁，声高气粗，纳眠可，饮水量多，小便正常，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血、尿常规未见异常。

专科检查：四肢皮肤可见瘀斑、瘀点，色暗红，双小腿及足背部皮损部分融合成点、片状，稍高出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，呈对称分布，局部皮温稍高。舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：葡萄疫；中医辨证：血热证。治法：清热凉血，利湿通络。方药：四草汤加减。具体方药如下：紫草30 g，茜草30 g，旱莲草15 g，仙鹤草30 g，炒黄柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，赤芍30 g，牡丹皮 15 g，生地黄30 g，葛根30 g，防风20 g，路路通10 g。3剂，水煎内服，每日2次，每次150 mL，2日1剂。医嘱：避风寒，慎起居；避免过度劳累，抬高双腿；忌服鱼、虾等海鲜，牛、羊肉、蛋制品、奶制品等发物。

二诊：2018年10月30日复诊。患者未诉特殊不适，病情稳定，四肢皮损颜色变暗，无明显瘙痒，无新发皮损，口干缓解，纳眠可，二便调。查体：舌红，苔黄腻，脉滑数。患者病机未变，效不更方，守前方继服用3剂。

三诊：2018年11月10日复诊。患者诉时四肢皮损颜色变暗、变淡，部分皮损已基本消退，已无新发皮损，纳眠可，二便调。查体：舌红，苔薄黄，脉数。皮疹渐退，改荆芩汤加味：荆芥15 g，黄芩15 g，生地黄30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，竹叶10 g，连翘15 g，紫苏梗15 g。3剂，水煎内服，每日2次，每次150 mL， 2日1剂，饭后半小时温服。

按语：患者多因平素禀赋较差，脾胃运化不足，气血化生乏源，导致气不摄血，加之外感风热之邪，热邪入里，扰动血分，使血热破血妄行；热邪煎灼津液，日久成瘀，瘀阻脉络，则见四肢皮肤瘀斑、瘀点，皮温稍高；热微则痒，觉局部皮肤瘙痒，热盛伤津，故见口干喜饮水；热扰心神，则见心中烦躁、声高气粗，舌红，苔黄腻，脉滑数正是血热之征，故予四草汤加减以清热凉血，活血通络。刘复兴教授曾说：“湿邪在皮肤病中占有较重要位置”。该病多发生于下肢，且病程缠绵难愈，与“湿性趋下”的中医理论相吻合。在此病案中合用三妙散清热健脾、利水化湿。在清热凉血的同时，加以健脾利湿，标本同治。加用生地黄、赤芍、牡丹皮清血分热；葛根解热生津止渴；防风、路路通祛风解表，胜湿解痉。三诊时患者血热不甚，予荆芩汤以清热凉血、活血通络。同时，忌口在治疗本病中发挥着重要作用，即忌海鲜、牛羊肉等发物。

4.2 病案二 杨某，男，13岁，2019年2月20日就诊断。患者因“双下肢瘀斑、瘀点1周”就诊。患者诉1周前因“上呼吸道感染”后出现踝部散在瘀点，起初未重视，后皮损逐步扩大至双小腿处，压之不褪色，皮温稍高，时感瘙痒，口干，纳眠可，小便黄，大便可。舌红，苔薄黄，脉浮数。专科查体：咽部稍充血，双下肢瘀斑、瘀点，部分重叠，局部皮温稍高，呈对称分布。舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：葡萄疫；中医辨证：血热证。治法：清热利湿，凉血祛风。方药：四草汤加减。药用：紫草30 g，茜草15 g，旱莲草15 g，仙鹤草30 g，荆芥15 g，黄芩15 g，石韦20 g，绿豆30 g，防风20 g，砂仁15 g，白茅根30 g。3剂，水煎内服，每付药服2天，每天服2次，每次150 mL。嘱患儿严格忌口。辅助检查：尿常规：红细胞(+)；血常规未见明显异常。

二诊： 2019年2月27日复诊。患者未诉特殊不适，皮疹颜色变暗、变淡，大部分已基本消退，无新发皮疹，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄，脉数。效不更方，守前方，继服3付。嘱患者服完药后复查尿常规。2周后电话随访患儿皮疹消退，尿常规无异常，未复发。

按语：本病若不及时诊治，易累及消化系统、泌尿系统、关节等多处损害。本病案中，患儿病程较短，根据小儿发病容易传遍迅速，脏气清灵，易趋康复的特点，紧紧抓住主要病机，即可药到病除。根据患儿病情，中医四证合参，辨证施治，治疗以清热凉血、活血通络为主，选用四草汤加减。患儿觉瘙痒明显，风盛则痒，合荆芥解表祛风，善清血中之风邪，黄芩清热燥湿，善治上焦之热，配合祛风药，共奏清热祛风止痒之效；加石韦以清泄肺热利咽，绿豆清热解毒利尿；白茅根以凉血止血；防风祛风解表入血分，防止他药过凉，影响气血运行；全方药性寒凉，易伤胃，砂仁以温脾化湿开胃。经治疗，患儿好转。

5 结语

刘复兴教授曾说：“谨守病机，有者求之，无者求之，贵在坚持。”审查病机时，找出疾病表象与病机本质的关系，有外邪要寻求外邪的性质，没有外邪要寻找其它原因，邪气盛实，正气虚损，都要追其源头，坚持不懈的运用精准武器对抗顽疾，不可妄下结论[4]。与此同时，刘复兴教授诊病用药上，提倡药物在精不在多，主要在于把握药物的性味归经。刘复兴教授在中医药治疗本病上提供标本兼治的临床思路，对中医经验的传承发展有着重要意义。在诊察疾病过程中，只有在认清和掌握疾病客观病机的基础上，才能做到真正的“对症下药”。