慢性阻塞性肺疾病相关经济负担研究进展

李 静 海 冰

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常见的慢性病。吸烟是患COPD最重要的原因，空气污染是COPD的主要风险因素［1，2］。预计到2030年，COPD将成为全球第三大死亡原因和第六大残疾原因［3］。COPD不仅对患者的身心健康和生活质量造成影响，也给社会、家庭造成沉重的经济负担。

1.COPD的流行病学概况

COPD在很多国家的患病率和死亡率都很高。在欧洲和美国，COPD的患病率为3.4%～13.4%［4，5］，在亚洲为3.5%～19.1%［4］。王辰等人研究表明，我国20岁以上人群COPD的患病率为8.6%，20～39岁人群患病率为2.1%，40岁及以上人群患病率为13.7%［6］。COPD是全球三大死亡原因之一，其中约有90%的死亡发生在中、低收入国家［7］。相关研究结果显示，2004年由COPD造成的死亡人数占当年总死亡人数的5.1%，2012年底增加到6%，预计到2030年将增加到8.6%，并且慢性阻塞性肺病在亚洲的死亡率是美国和欧洲的3.2倍［8］。

2.COPD的经济负担

COPD是全球疾病负担的主要因素之一。慢性阻塞性肺疾病相关的经济负担包括直接成本和间接成本。直接成本是指治病所产生的直接医疗费用或医疗资源消耗，直接医疗费用的主要成本因素是因病情加重而住院，包括住院费用、急诊费用、门诊费用、实验室检测、康复、家庭护理、药品费用、家庭氧疗等［9～11］。间接成本主要与损失有关［11］，包括差旅费、患者和护理人员过早退休、访问医疗机构所花费的时间、早亡、疾病护理所需的设备和照顾、残疾补助等转移成本［10，12］。疾病的发展加重了患者及家庭的经济负担，同时也在一定程度上影响了患者的生活质量。

2.1 直接成本

2.1.1 住院费用：COPD不断增加的经济负担与疾病严重程度的增加相关，住院和再入院在COPD所有阶段的成本中占很大一部分，早期、适当的行为和药物治疗选择来减少COPD加重对于减缓疾病进展、提高患者生活质量以及随后降低该疾病状态的总体成本负担是至关重要的［13］。将疾病限制在早期阶段并防止病情加重可能会降低COPD的管理成本［4］。应及时对患者进行筛查，及早治疗，避免病情恶化，降低住院费用［14，15］。

在亚洲，住院费用从急性COPD患者的951美元增加到重度COPD患者的2660美元，并且再入院率与病情加重的严重程度高度相关［4］。2012年发表了一项关于中国农村地区慢性阻塞性肺疾病经济负担的横断面研究［16］，研究结果显示COPD患者直接经济负担为人均1902元，住院费用占32.5%，COPD的平均直接经济负担占家庭收入的1/3。Xiaoying CHEN等人在2011年对中国四个城市的678名COPD患者进行了一项横断面研究，通过分析COPD的费用组成，探讨COPD总费用高的相关因素，研究显示入组患者因COPD导致的年平均直接医疗费用为11968元（1853美元），直接非医疗费用为539元（83美元），间接费用为2087元（323美元），该研究中直接成本占总成本的86%，住院费用是直接成本的主要来源，占65.9%［17］。越南某地区COPD急性加重患者的总费用为1830万越南盾，每天的住院费用为250万越南盾，多因素回归模型结果显示重症患者住院费用较高［18］。这些研究均提示COPD在全球范围内均有较高的经济负担，住院费用是COPD经济负担的主要支出，并且住院费用随着COPD病情严重程度的增加而增加，疾病的严重程度是COPD急性加重患者住院费用的显著相关因素，及早治疗及干预有助于减少住院费用，减轻经济负担。

2.1.2 药物成本：使用药物能减轻症状，减少病情恶化的频率和严重程度，提高患者的运动耐量和健康状况［19］。一项关于肺功能对费用影响的研究结果显示，疾病的严重程度也影响到药品支出，在随访期间低FEV1%预计值组患者的平均药物成本为3047美元，高FEV1%预计值组患者的平均药物成本为1883美元［20］。我国徐州市农村地区7383名COPD患者药品费用为28878710元，占直接经济负担的20.5%［16］。2015年李建等人发表了一项关于我国三级医院COPD患者药物治疗成本的多中心研究，结果显示COPD患者的药品费用平均为5902元/年，占直接成本的50%左右，药品费用随病情的加重而增加［10］。COPD患者药品费用在直接经济负担中占较大的比例，并与疾病的严重程度相关，由此可见控制疾病的严重程度与减轻疾病的经济负担息息相关。

2.1.3 门诊费用：门诊费用也是直接成本的重要组成部分，我国三级医院COPD患者年均门诊费用为286.25元/人［10］。徐州市铜山区门诊费用为593.9963万元，年均门诊费用805元/人，占年均总费用的42.3%［16］。在美国，2006年、2009年、2010年和2014年的年度每位患者门诊费用分别为883美元、1177美元、1616美元和1869美元［4］。

2.2 间接成本 间接成本也是经济负担中不可忽视的一部分，美国COPD的估计间接成本为204亿美元［13］。丹麦的一项队列研究结果显示COPD总人口的间接成本为6773欧元［11］。我国一项关于COPD经济负担的横断面研究对间接经济负担进行了调查分析，COPD造成的间接经济损失共4327050元，人均20605元［16］。我国三级医院COPD患者的间接成本是6941.33元/年［10］。我国四个城市COPD患者的费用调查结果显示间接费用为2087元（323美元）［17］。COPD造成的间接成本主要是疾病造成的损失，虽然直接成本造成的经济负担更受关注和直观，但间接成本造成的损失也不容忽视。

3.COPD对生活质量的影响

COPD患者常用生活质量评估量表包括COPD评估测试（CAT）、圣乔治呼吸问卷、呼吸道疾病量表（AQ20）、健康调查简表（SF-36）等［21］。劳力性呼吸困难和疲劳等特征性症状对患者的生活质量有负面影响，并限制日常生活中的体力活动，COPD症状对生活质量的影响往往被低估［22］。中重度COPD的急性加重对患者的生活质量、效用和肺功能都有显著影响，新的恶化预防策略可能有助于减轻严重慢性阻塞性肺疾病患者的疾病负担，提高生活质量［23］。另一项关于COPD患者生活质量的研究也得出相似的结论，COPD患者的生活质量随着COPD分期和呼吸困难严重程度的恶化而降低［12］。通过合理且有效的措施控制疾病的发展有利于减轻COPD的经济负担，提高患者的生活质量。

4.减轻COPD经济负担的措施

COPD相关费用给国家、社会、家庭都造成了不同程度的负担，对有危险因素的人群进行早期筛查，及时干预，提高治疗依从性，有利于减轻COPD的经济负担，改善患者的肺功能，提高生活质量。

4.1 戒烟 对COPD影响最大的治疗干预是戒烟，与持续吸烟者相比，戒烟已被证明可改善戒烟后一年的肺功能，并在长期内将肺功能下降率降低一半［24］。一项关于戒烟与COPD自然病程的研究显示，随访5年死亡组患者的吸烟时间较长、戒烟率较低、FEV1%预测值和FEV1/FVC比值较低，根据吸烟的量化指标，吸烟时间可能与COPD患者的死亡率有关，而戒烟组的死亡率较低，戒烟最有可能影响COPD的自然病程［25］。戒烟能改善COPD患者的肺功能，降低死亡率，有利于延缓疾病进展。

4.2 用药依从性 有研究结果显示，坚持吸入药物治疗与因慢性阻塞性肺疾病恶化导致的死亡和入院风险降低显著相关［26］。这也提示我们良好的用药依从性可以降低COPD急性加重风险，从而可能降低COPD的住院费用。陈荣昌等人关于COPD用药依从性与急性加重和费用关系的研究结论也与之相似，入组患者中高度坚持吸入性糖皮质激素/长效抗胆碱能药物（ICS/LABA）联合维持治疗与临床和经济结果改善相关，对于使用ICS/LABA组合的COPD患者，高依从性患者组AECOPD费用较低依从性组患者降低了37.8%［27］。提高用药依从性能降低COPD急性加重的风险，降低COPD的费用，减轻患者的经济负担。

4.3 吸氧 长期家庭氧疗在慢性阻塞性肺疾病严重低氧血症患者中被证实具有临床意义的益处［28］。英国的一项试验纳入了87名患有COPD和严重低氧血症的患者，并被随机分配到每天至少15h的氧疗或单独的常规护理中，随访五年死亡率的绝对差异为21%（接受氧疗的患者为45%，仅接受常规护理的患者为66%）［29］。氧疗能改善COPD患者的低氧血症，降低死亡率。

4.4 肺康复 COPD患者的肺康复益处在COPD急性加重后尤为明显，它显著降低再入院率并提高身体活动能力，肺康复是一种有效且具有成本效益的治疗干预措施［30］。一项关于比较家庭和门诊中心肺康复对稳定期COPD患者成本效益和成本效用的研究结果显示，项目完成与接下来12个月的医疗保健费用显著降低有关，家庭肺康复为COPD患者提供了一种具有成本效益的替代模式［31］。肺康复作为COPD的治疗手段之一，已被证实能改善肺功能，降低再入院率，重视肺康复的开展，能减轻COPD的费用。

5.小结

综上所述，除了关注COPD带来的直接经济负担，也不能忽视间接经济负担带来的损失。为减轻COPD带来的沉重经济负担，有必要对有COPD危险因素的患者做到早期筛查，并建议尽早戒烟，避免肺功能进一步恶化。对于COPD患者可以通过提高患者的用药依从性，必要时进行肺康复、氧疗进一步改善患者的肺功能，达到缓解症状、减少急性发作的次数、改善生活质量的目的，从而减少医疗保健支出。目前仍需要大量关于COPD经济负担的研究来明确影响经济负担的相关因素，采取相应有效的措施，降低COPD的费用。