手法及针刺治疗腰椎后关节紊乱症的研究进展*

袁林章 朱毅松 谢 冰 黄昭志 徐毅高 周明明 王扬坤

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎后关节紊乱症，是由腰椎后关节错缝、腰椎后关节滑膜嵌顿及腰椎后关节炎等腰部疾患引发的以急性腰痛和功能受限为主要表现的临床综合征，又称腰间小关节综合征［1］，中医学将其归为“筋出槽、骨错缝”“弹背”等范畴［2］，主要临床表现为急、慢性腰痛，腰部活动受限、背伸时明显，腰肌紧张和僵硬，局部有压痛等［3］。病变常在下腰部及腰5～骶1关节，该病病程不一，疗效不确切，治愈后容易复发，从而严重影响患者的日常生活［4］。目前，该病在影像学上的诊断标准尚不清楚，主要通过患者的临床症状来诊断，易诊断为急性腰扭伤。

1 病因病机

腰椎关节的退行性改变是本病发病的基础，也是轴向下腰痛的常见原因，而急性创伤、慢性劳损及运动姿势不当等因素均可引发腰椎后关节紊乱［5-6］，这些因素主要破坏了腰椎的结构稳定并影响了脊柱力学平衡而使患者发病。

1.1 腰椎后关节错缝 腰椎后关节即关节突关节，其是通过连接某一椎体的下关节突与下毗邻椎体的上关节突的后外侧形成的，关节突关节是一个滑膜关节，包含滑膜，透明的软骨表面，被纤维关节囊包围并在关节褶皱内形成一种黏性的结构。关节突具有复杂的三维解剖结构，在不同的脊柱运动中具有不同的力学功能，并对脊柱整体力学行为产生影响［7］。关节突关节由内侧分支双重支配，这些内侧分支起源于同一平面的后支和关节上一平面的后支，在负荷传递、协助后负荷承重、稳定脊柱屈伸、限制过度轴向旋转等方面发挥重要作用。研究表明，腰椎小关节可承受高达25%的轴向压力以及40%～65%的腰椎旋转和剪切力［8］，关节退行性改变开始后，软骨退化、被侵蚀，关节间隙变窄，小关节囊松弛，一旦遭受外力作用，脊柱力学平衡遭到破坏，后关节错缝也随之出现。另有研究发现，本病好发于体力劳动者与职业运动员等中青年人群［9］，男性的发生率也显著高于女性［10］，患者多数有腰部闪扭劳损史或运动时姿势不当，腰椎受到外力损伤后，往往会造成后关节的轻度移位，进而造成腰椎后关节错缝；关节突方向（FO）和关节突向性（FT）是腰椎后关节的两个重要结构参数，而FT可以理解为两侧关节突关节不对称，在慢性腰痛的发病机制中可能起着重要的作用［11］。

1.2 腰椎后关节滑膜嵌顿 腰椎后关节是滑膜关节，关节囊由纤维层和滑膜层构成，纤维囊包裹了骨骼和关节软骨，并与骨膜相连，关节包含滑液，并通过内膜保持在适当的位置。这些关节的功能是允许脊柱屈曲和伸展，同时限制过度旋转并防止椎骨错缝，关节的周围分布有脊髓背侧支的内侧分支的感觉神经［12］，当受到外力作用时，关节囊受压或被牵拉，滑膜嵌顿在关节间隙内，并刺激神经末梢，从而使患者产生剧烈的腰部疼痛［13-14］。

1.3 腰椎后关节炎 研究表明，大约15%～45%的慢性下腰痛是由于腰椎后关节关节炎引起的［15］。国外有学者认为其发病机制是腰椎关节退行性变后，腰椎间盘变窄、高度降低，下关节突尖端的轴向压缩负荷传递更容易在患者背伸时发生，这就导致了滑膜的撞击，使小关节产生炎症，从而引起腰痛症状［16］。另有研究发现腰椎后关节炎与软骨的病理生理变化有关，2级和3级腰椎小关节的软骨细胞明显丢失，C/EBPβ可以与RUNX2相互作用，通过调节MMP13的表达来诱导人腰椎小关节变性中的软骨细胞凋亡［17］，能使患者疼痛缓解。骨髓间充质干细胞（BMSC）的外泌体通过消除CGRP异常阳性神经和腰椎小关节软骨下骨中异常的H型血管形成，从而缓解腰部疼痛［18］。

1.4 中医病因病机 中医学认为“紊乱”的基本病机为“骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”［19］；认为外因多为跌扑闪挫，经络气血运行不畅，阻滞不通所致；内因乃肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦，加之风、寒、湿、热等外邪因肾虚而乘，筋脉拘急，经络不畅所致，即为“不通则痛”“不荣则痛”［20］。

2 治疗研究

现代医学常通过服用阿片类药物止痛治疗腰椎后关节紊乱症，多方面的联合干预治疗成为一种新的趋势［21］。同时也常通过局部麻醉和关节内注射类固醇治疗以消炎止痛，但是这种治疗还没有标准化，缺乏高质量、可靠的临床证据，因此，在美国国家健康与护理研究院（NICE）制定的指南中不建议进行小关节局部注射［22］。近年来兴起的臭氧治疗（OT）即经皮注射臭氧治疗，经国外研究表明该疗法对腰椎小关节紊乱引起的急性腰痛是有效的，机制在于臭氧减少了炎症成分的数量：臭氧通过改变花生四烯酸的分解来中断炎症级联反应，从而破坏了促炎性前列腺素的产生；通过注射臭氧，增加局部氧气浓度，从而改善因滑膜囊扩张和小关节炎症导致的血液淤积和组织低氧血症；此外，臭氧还可以刺激修复过程，促进成纤维细胞活性并诱导胶原蛋白沉积［23］。

中医治疗腰椎后关节紊乱症以手法结合针刺治疗最常用、有效。手法治疗以“病在筋，调之筋”理论为指导，能疏通经络、活血化瘀、消肿止痛、滑利关节，而且安全、有效、简便，操作过程中产生的疼痛感较小，患者更容易接受；针刺具备适应范围大、效果显著、操作简便、经济安全等特点。

2.1 手法治疗 中医手法治疗腰椎后关节紊乱症主要有推拿松解和正骨复位两大类。依据“筋柔骨正”的理论，按照“整骨先整肌”的原则［24］，治疗过程中先运用推拿手法对腰部及下肢局部肌肉进行松解，常用的手法有法、理法、点按法、揉法、拿法等［25］，患者椎旁肌充分放松后，有利于下一步的正骨复位，复位操作时要求准、稳、快、巧，主要是通过扭转牵拉调节腰椎后关节间隙，使错位的腰椎后关节恢复到正常的解剖位置，并解除滑膜对神经的压迫，从而纠正关节移位、迅速减轻疼痛、恢复腰部功能活动［26-27］。姜铮［28］采用中医推拿手法治疗72例腰椎后关节紊乱症患者，以揉法和法先放松腰部及下肢局部肌肉，然后点按穴位：双侧肝俞、肾俞、大肠俞及环跳、承山。最终有60例患者治愈，10例明显改善，2例患者好转，治愈率83.3%。雷言坤等［29］将100例腰椎后关节紊乱症患者采用随机分组分为对照组和治疗组各50例。对照组患者予口服双氯芬酸钠缓释胶囊治疗，配合多功能治疗仪治疗；治疗组采用腰椎旋转定位扳法，隔天治疗。两组疗程均为4周。观察发现治疗组有效率高于对照组。黄瑞信［30］运用抬旋顶推法为主治疗腰椎小关节紊乱症，先手法放松患者腰部局部肌肉及骶棘肌，再确定患椎节段，以第4腰椎棘突向左偏歪为例，术者左手拇指顶住第3腰椎左侧棘突旁的同时右手抬起患者右下肢往左侧抬旋，使力作用在左手拇指位置，重复2～3次；然后同样方法抬旋顶推第5腰椎棘突旁，每日1次，1疗程6次。结果1个疗程后患者腰痛明显缓解，腰椎活动度改善。赵道洲［31］将48例腰椎小关节紊乱症患者分为治疗组与对照组各24例，治疗组运用腰椎斜板法合并外用药物治疗，对照组运用外用药物治疗及卧床休息。结果：治疗组患者的治愈率为83.33%，明显高于对照组。朱满华等［32］将300例腰椎后关节紊乱症患者分成对照组和治疗组两组各150例，对照组采用局部理筋手法及点按穴位治疗，治疗组则在手法治疗的基础上运用大背晃腰法。结果治疗组总有效率明显高于对照组。潘德金［33］采用手按肩顶法治疗580例腰椎后关节紊乱症患者。结果患者治愈351例，明显好转144例，有78例症状改善，总有效率达98.79%。孙守忠等［34］采用腰椎侧旋复位法治疗88例腰椎后关节滑膜嵌顿患者，复位后嘱患者先卧床休息，配合双下肢的直腿抬高锻炼及腰背肌的功能锻炼。结果发现患者腰痛症状较前明显缓解，腰部功能活动也基本恢复正常，治愈率高达94.32%。以上对于腰椎后关节紊乱症，腰椎斜板法是最具代表性的复位手法，余治疗如单纯手法松解、腰椎旋转定位扳法、抬旋顶推法、大背晃腰法、手按肩顶法、腰椎侧旋复位法等均能取得良好的疗效。

Mulligan手法又称为动态关节松动术，是目前新兴的腰椎复位手法，并逐渐被运用于临床。林海文等［35］探讨Mulligan手法对腰椎小关节紊乱症的治疗效果，研究发现，Mulligan手法可以通过患者主动运动改变其错误的运动模式，使患者腰部两侧肌肉达到平衡，并通过患者主动运动与被动运动相结合，促进疼痛物质肌酸激酶（CK）与乳酸脱氢酶（LDH）的代谢，从而缓解疼痛症状，改善生活质量。

2.2 手法结合针刺治疗 针刺疗法安全性高、疗效显著，在临床上得到越来越多患者的青睐［36］。针刺疗法以中医经络学说为理论依据，将针刺入腧穴内并运用不同的行针手法对经络及腧穴进行刺激，使人体经络气血得以运行通畅，从而治疗疾病［37］。黄燕［38］将 60例腰椎后关节紊乱症患者分成对照组和观察组各30例。对照组予揉法、拨法、点按穴位等推拿手法松解腰部局部肌肉；观察组则在手法放松之后再予针刺治疗，针刺双侧C2及T5的夹脊穴。结果观察组总有效率高于对照组；观察组患者的症状消失时间更短，住院时间及复发率都显著低于对照组，说明针灸联合推拿治疗腰椎后关节紊乱症有显著的临床疗效，不仅能明显改善患者腰部功能活动，而且显效更快，住院时间也随之缩短，出院后该病的复发率大大降低。宋志平等［39］将63例本病患者分成对照组31例和治疗组32例，治疗组予针罐联合手法复位治疗，对照组则仅采用推拿手法治疗。治疗组治愈率高于对照组；FPS-R疼痛评估也显示观察组优于对照组。故认为腰椎后关节紊乱症采用针刺联合手法复位治疗较单纯推拿手法治疗有更好的疗效。刘强［40］将100例腰椎后关节紊乱症患者分为两组，对照组采用推拿手法治疗，在患者脊柱两侧采用肘压法、弹拨法，腰骶部及臀部采用掌根揉法放松肌肉、活血通经，观察组在手法的基础上进行针灸治疗，取夹脊穴、阿是穴，双侧委中、环跳、肾俞、阳陵泉，采用平泄平补行针手法。结果观察组总有效率高于对照组；而且观察组患者症状消失时间比对照组短；复发率低于对照组。刘德华［41］采用腕踝针、芒针透刺结合腰部斜扳法治疗40例腰椎后关节滑膜嵌顿患者，先运用芒针透刺患者腰部阿是穴，然后进行腰部斜扳法和腕踝针治疗，每日1次，连续治疗3次；结果发现，3次治疗后40例患者腰痛均明显缓解，腰部活动改善，好转率100%；VAS评分患者治疗后较治疗前显著降低。

3 结 语

近年来，国内外研究者对“腰椎后关节紊乱”的概念及症状已经有了比较统一的认识。Moran［42］曾提出了本病的临床特点：患者腰痛，腰椎过伸时疼痛加重；常伴有患侧臀部及大腿的牵扯痛；腰椎屈曲时疼痛缓解；腰椎小关节区压痛；一般没有下肢麻木等现象。在国内，马福彦［43］认为该病患者有腰痛，常难以忍受，劳累及活动后疼痛加剧，因后伸活动受限而呈强迫屈曲位；患者腰部肌肉紧张，拇指触诊时多可在L4、L5触及棘突偏歪，棘旁有压痛，轻症患者在X线上无明显阳性征象。治疗上，中医以手法为主，常结合针刺等治疗，临床研究也表明手法结合针刺疗法对腰椎后关节紊乱症疗效更明显。然而研究中仍存在很多不足之处。1）本病的诊断仍以患者的临床表现为主，影像学诊断尚不明确，治疗前后患者在影像学方面改变的研究及有关文献很少；目前研究主要集中在观察“有效率”的指标，而“指标”是复合指标，其数据量化及标准化困难，因此也缺乏多中心、大样本的临床随机对照实验。2）本病对应的中医病名没有统一的归属，有“椎骨错缝”“闪腰”“伤筋”“弹背”等，而且都出自中医古籍中，这也导致了手法结合针刺治疗本病的中医治疗机理研究不够深入，手法、针刺的治疗机制可能是起到综合作用，但相关研究只能说明某项指标的表达情况，缺乏研究反应的整体过程，各种机制之间的关联尚未得到阐明。3）本病以中医手法治疗为主，但临床研究中大部分手法缺乏统一的标准，针对手法治疗的力度、时长、施术部位研究缺失，并且不同手法之间的疗效区别也需要进一步关注。4）通过腰椎稳定运动及强化运动，能显著降低慢性腰痛患者的疼痛水平和功能障碍，并改善患者腰椎生理曲度［44］，然而鲜有研究以指导患者手法治疗后的功能锻炼或康复。5）目前的研究中，尚无可靠的NLBP动物模型。因此，这些都给今后的学者们留下了很大的研究空间。