芒针透刺联合吞咽功能训练对中风恢复早期吞咽障碍的影响*

江中艳 王 频 陈幸生 张 健 武小利

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥230061）

吞咽功能障碍属中医喑痱范畴，是中风恢复早期的并发症之一，发生率高达51%～73%，患者常常不能进食、进水，严重影响生活质量。吞咽功能障碍还可引起吸入性肺炎等肺部感染，严重者甚至出现窒息，危及患者生命。现代医学通过口面肌群运动训练、腭咽闭合训练等联合鼻饲、留置胃管等内科治疗，对中风恢复早期患者的吞咽功能障碍具有一定治疗效果，但其所致的并发症严重影响患者生活质量和身心健康。中医在治疗中风恢复早期吞咽功能障碍上具有独特疗效。而且现代学者主张通过早期干预治疗中风患者的治疗可以进一步促进中风患者的康复［1］。本研究采用芒针透刺联合吞咽功能训练治疗中风恢复早期吞咽功能障碍，取得较好疗效。现报吿如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照1996年中华神经科学会全国脑血管病会议制定的卒中诊断标准［2］。纳入标准：符合脑卒中急性期诊断标准；首次发病，病程在14 d内；48 h内生命体征平稳并签署知情同意书；洼田饮水试验2～5分或吞咽障碍评价指数评分2～10分；神志清楚，有吞咽障碍；头颅CT或MRI证实为脑出血或脑梗死。排除标准：无法理解配合针刺治疗者；不能耐受针刺康复训练者；严重晕针者。

1.2 临床资料 90例中风恢复早期吞咽障碍患者均为2018年6月至2020年2月在安徽中医药大学第二附属医院住院的患者。90例患者按照随机数字表法分为3组：吞咽训练组［中风病程（43.20±20.32）d］、普通针刺组［中风病程（39.73±18.61）d］、芒针透刺组［中风病程（38.60±18.52）d］。各组患者性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组临床资料比较

1.3 治疗方法 所有患者均采取营养神经，脱水降颅压，减轻脑水肿，脑组织保护剂，控制血压血糖等常规药物治疗［3-5］。吞咽训练组在患者病情稳定48 h后，指导患者进行吞咽功能训练，主要分为间接训练和直接训练，其中间接训练主要包括颈部肌肉运动、颊、唇肌训练和冰酸刺激训练等相关性训练。直接训练包括健侧吞咽、点头样吞咽以及反复吞咽等相关性训练。以上各种训练每天2次，每次30 min，功能训练从周一到周六持续进行6 d，周日休息1 d，14 d为1个疗程，共治疗3个疗程。普通针刺组在常规药物治疗以及吞咽康复训练的基础上，参照《针灸治疗学》选穴［6］：廉泉、通里、内关、金津、玉液。选用天协牌一次性28号（25～50 mm）医用无菌针灸针，穴位常规消毒后，从廉泉向舌根方向斜刺，不留针，金津、玉液点刺少量出血，不留针；内关、通里毫针直刺25～40 mm。以上诸穴均施以捻转平补平泻手法，留针30～40 min，期间行针1次，疗程同上。芒针透刺组在常规药物治疗以及吞咽功能训练的基础上，选取穴位：风府、天突、足三里（患侧）、三阴交（患侧）、上廉泉。操作：使用天协牌一次性医用无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司），穴位进行常规消毒。风府：医者以拇、食，中三指夹持针柄，以无名指抵住针身，左右等度的捻转针柄，沿着舌尖方向深刺，针刺深度在50～75 mm之间（一般男性患者直刺进针深度为60～75 mm，女性患者为50～60 mm），此穴不留针；天突：取长度为175 mm的芒针，刺手对准天突穴，迅速刺过表皮，尽量达到无痛进针，然后刺手移至针柄部，拇指和食指夹持针柄做左右等幅度的捻转动作，缓慢向下捻进100～125 mm（向下紧贴胸骨柄内侧缘直刺，以咽喉部有异物感为宜）；足三里：取长度为175～225 mm的芒针，用拇食二指夹持针身接近穴位的表面段，做节律性刺入，使芒针从足三里斜刺穿过胫骨与腓骨之间，向前内方进针175～200 mm透向三阴交，并留针30 min，以起到催气的作用；上廉泉：取75 mm的芒针，向舌根方向进针30 mm，不留针，以上芒针透刺治疗，疗程同上。

1.4 观察指标［7-8］1）选用洼田饮水试验（简称WWST评分）。评分分值为1～5分，分数越高则表明吞咽障碍越严重。2）吞咽障碍评价指数（简称FIRS评分）。分值为0～10分，评分越低表明吞咽障碍越严重。3）电视透视吞咽检查评分（简称VFSS评分）。评分分为0～10分，分数越低则表明吞咽障碍越严重。4）每组疗程结束后的复常率。根据WWST评分来评价每组治疗后的复常率，WWST评分1分评定为正常；WWST评分2分评定为可疑；WWST评分3分以上评定为障碍。复常率=（治疗后正常例数-治疗前正常例数）÷（治疗前可疑例数+治疗前障碍例数）×100%。

1.5 疗效标准 治愈：WWST评分为1分，FIRS评分为9分或9分以上，VFSS评分提高至8分或8分以上。有效：WWST评分为2分，VFSS评分或FIRS评分提高到3～5分以上。无效：WWST评分为3分以上，或FIRS评分与VFSS评分提高不足3分。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计数资料以“%”表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间对比采用方差分析，以F值检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后WWST评分、FIRS评分、VFSS评分比较 见表2。治疗后各组WWST、FIRS、VFSS评分均较治疗前显著改善（P＜0.05）；芒针透刺组改善程度优于吞咽训练组与普通针刺组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 各组治疗前后WWST评分、FIRS评分、VFSS评分比较（分，±s）

表2 各组治疗前后WWST评分、FIRS评分、VFSS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与芒针透刺组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别芒针透刺组（n=30）普通针刺组（n=30）吞咽训练组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后WWST 3.83±0.95 1.97±0.81*3.70±1.02 2.00±1.05*△3.60±0.97 2.07±1.29*△△FIRS 6.43±2.20 9.03±1.98*6.47±2.00 8.43±1.89*△6.67±1.90 8.40±1.85*△△VFSS 3.25±1.63 7.44±2.29*3.28±1.59 5.12±1.82*△3.32±1.64 4.25±1.54*△△

2.2 各组吞咽障碍复常率比较 见表3。芒针透刺组吞咽障碍复常率高于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组吞咽障碍复常率比较（n）

2.3 各组临床疗效比较 见表4。芒针透刺组总有效率显著高于普通针刺组与吞咽训练组（P＜0.05）。

表4 各组临床疗效比较（n）

3 讨 论

吞咽困难为中医学的“喑痱”［9］。《素问·脉解》记载“内夺而厥，则为暗俳此肾虚也”，说明了吞咽动作的完成与肾也存在关系，即肾的阴阳亏损使肾气不能循经脉到达舌本部，导致了咽喉部吞咽与发声的障碍。中医理论尚有“肾生髓”“脑为髓海”等基础论述，由此可见，肾与中风患者恢复早期的吞咽障碍的发生有着重要的联系。目前多数中医学者研究发现，针刺可治疗患者的吞咽功能障碍，这是由于针刺穴位可以濡养或刺激咽喉部肌群，加强局部血液循环，形成对中枢神经的刺激或促通作用，从而使中风恢复早期患者的吞咽反射弧得以重建和恢复，促进吞咽功能康复。且西医中的吞咽功能训练也有促进中风患者吞咽功能恢复的良好效果。在对比普通针刺组和吞咽训练组的WWST评分和FIRS评分时发现，两组患者评分差异并无统计学意义，表明单纯的针刺治疗和吞咽康复治疗的效果并无明显差异。在观察吞咽障碍复常率和临床疗效时则发现，中医针刺治疗效果略微高于吞咽训练组，提示中医针刺对神经有一定刺激作用，可能效果略高，但差异并无统计学意义。

芒针具有取穴少、进针深、得气快、刺激强的特点，相对于普通毫针针刺来说，对经脉和穴位的刺激性更强。本研究中芒针透刺的穴位是本文通信作者陈幸生教授的经验用穴，其中所取风府属于督脉芒针腧穴中的祛风开窍要穴，可通调督脉，通利口舌咽喉等关窍。陈幸生教授认为运用芒针配合风府穴的深刺可以强化针刺效果，也可以快速得气而增强治疗吞咽障碍［10］。有现代研究表明，针刺该穴可以改善中风恢复早期患者脑组织的供血供氧量。然而在针刺风府穴过程中需要注意的是，若患者一旦出现触电感应立即取针。本研究中的足三里与三阴交两穴的运用也是根据陈幸生教授的学术思想。陈教授认为足三里与三阴交两穴结合芒针中的透刺法时，会增加对脾胃经腧穴的刺激，从而更有效的激发脾气和胃气，润养经脉，增强中风恢复早期吞咽障碍的治疗效果。本研究中运用芒针透刺天突穴，较普通毫针浅刺，能使中风患者的食管产生较强的蠕动从而减轻患者中风早期吞咽困难的症状。现代研究表明［11］，深刺天突可以影响中枢神经系统并刺激周围神经功能的改善，同时也较浅刺进一步刺激咽部肌肉，强化大脑皮质对吞咽动作的重建过程。任脉天突穴与督脉风府穴共调任督二脉，达到疏通任督，开窍醒神的功效。针刺上廉泉可以刺激部分舌咽部肌肉，促进舌咽局部肌肉的血液循环，推动舌咽部经络气血的运行，从而促进吞咽反射的恢复，使中风恢复早期患者的吞咽功能得到进一步改善。芒针疗法的主要特点为：根据疾病所属经络的远端部取穴进针，针身或针尖循经或异经透刺至病灶部腧穴；透刺后施行催气手法，通经接气，使气至病所。芒针是一种特制的长针，比普通毫针进针更深，所以能够增强对腧穴的刺激量，进一步激发人体经脉的经气，也更易于促进人体经脉上局部腧穴针感向特定病损部位的传导，由于它取穴少、疗效好，且患者乐于接受，故临床上运用较广泛。从针刺补泻手法和量学概念来看，芒针属于强刺激疗法，它弥补了毫针、皮肤针等浅刺针法刺激量不足的缺陷［12-14］。本研究中相芒针透刺组WWST评分和FIRS评分改善明显优于其他两组，且吞咽障碍复常率和临床有效率也优于其他两组，进一步表明芒针的透刺治疗相对于普通针刺治疗和单纯吞咽功能训练效果更佳。吞咽功能训练可以在一定程度上通过影响中风恢复早期患者大脑皮质运动区的网络来进一步修复神经系统，防止患者咽部肌肉萎缩并促进口腔感觉功能的恢复，同时减少并发症出现。所以，吞咽动作的功能训练对中风恢复早期吞咽障碍患者有着独特的作用效果［15-17］。它对于再次建立中风恢复早期患者的吞咽动作，提高患者的生活质量以及重建患者的生活信心有着极其重要的意义。本研究结果显示，芒针透刺联合吞咽功能训练是一项值得深入研究的临床治疗方法。