针刺治疗急性腰扭伤的研究进展*

李任成 刘汝专 魏纪湖 杨 博 罗 恒 梁雄钦 熊海风

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

急性腰扭伤（ALS）俗称“闪腰”，是一种由于腰椎活动不当而引起腰部软组织以及椎间小关节、腰骶关节的急性伤害，从而引起腰背部急性疼痛、活动困难的疾病［1］。ALS是引起急性腰痛中最常见的病因之一［2］，好发的人群以青壮年、体力劳动者及平时缺乏体育锻炼者居多［3］，男性较女性多见。针刺是非药物治疗ALS的重要选择，可快速缓解症状，促进ALS的康复和缩短治疗周期，疗效确切。现通过研读古代相关的中医典籍及查阅大量近年来应用针刺治疗ALS的文献，对ALS的病因病机、诊断治则、针刺作用机制、辨证辨经选穴、针刺方法、注意事项、疗程时间等方面进行分析和综合，希冀对针刺治疗急性腰扭伤能达成一定的共识，为探索规范统一的急性腰扭伤诊疗方案提供一定的帮助。

1 中西医对急性腰扭伤诊断、病因病机及治法的认识

急性腰扭伤受损机制明确，故其诊断并不困难。其临床表现为伤后可即刻出现一侧或者两侧腰痛，活动明显受限，轻者俯仰受限，步履维艰；重者卧床难起，翻身困难；甚者咳嗽、说话、打喷嚏时引起疼痛加剧；查体可见脊柱侧弯，局部可触摸到皮下条索状的改变及腰肌紧张，伤处有压痛明显；腰椎活动度下降，屈膝屈髋试验或痛点封闭试验可呈阳性；X线片可见腰椎生理前凸消失、椎间小关节错位及侧弯征。

本病属于中医“瘀血腰痛”的范畴。本病有明显的外伤史，由于举重抬舁，闪挫跌扑，或者体位不正，用力不当，屏气闪挫等导致腰背部筋肉损伤，影响气血运行，以致气滞血瘀，凝涩血脉，壅滞经络，不通则痛。本病病史短，发病骤急，疼痛拒按，以实证为主，治疗上通常以行气止痛，活血化瘀，疏通经络为法［4］。

现代医学认为［5］本病是抬举重物时，姿势不当或用力过猛；或是剧烈运动前未行热身活动；或是劳动时劳动方式不当；或因摔跤滑倒等原因通过脊柱的杠杆作用产生强大的压力或者扭转力，超出了腰椎生理负荷量，使腰椎所附着的韧带、筋膜、肌肉、关节囊出现急性损伤。大部分或一部分纤维断裂，引起局部出血、水肿、渗出等急性炎症反应，然后出现疼痛等症状，由于疼痛又反射性引起腰肌痉挛，腰肌痉挛和疼痛又导致腰部僵硬、活动受限。因上述病理改变造成正常组织缺血缺氧，继而局部毛细血管扩张及血液运行缓慢、代谢废物产生和堆积、静脉瘀血增加等改变，又加剧了以上的病理过程［6］。故现代医学治疗原则以消炎消肿、镇痛止痉、改善循环为主。

2 针刺治疗急性腰扭伤的作用机制

古今医者在长期的临床实践中，总结出针刺具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的治疗作用。对于针刺作用机制的现代研究，不仅从多方面证实了针刺具有上述治疗作用，而且深化了对针刺治疗作用机制的认识。有学者［7-8］认为针刺治疗ALS主要通过以下两个机制实现：一是针刺能活血理气，疏通经络之瘀阻，通而疼痛自消；二是针刺能调和阴阳，补气养血，使得病灶的气血充足，荣则不痛。现代医学认为针刺对人体腧穴的良性物理刺激，通过调节神经、免疫以及内分泌系统等起到镇痛、抗炎、免疫、解痉等作用［9-12］。方剑乔等［13］对针刺镇痛机制有更深刻的认识并提出了新思路，认为针刺通过干预疼痛感觉、疼痛情绪及疼痛认知等多维度起到镇痛的作用。临床研究及实验已证实了针刺能促进大脑产生阿片肽、腺苷、5-羟色胺等神经递质并提高其含量，激活的阿片受体通过各种神经传导通路来调节局部组织的外周炎症，从而缓解疼痛，还可通过增强肌肉的血流量来清除致痛物质，从而改善肌肉功能［14-15］。大量对针刺作用机制的研究成果为针刺治疗ALS提供了可靠的理论依据。

3 辨证辨经和选穴规律

辨证辨经是针灸临床辨证论治的核心，辨证辨经精准与否是决定临床疗效的主要因素。因为急性腰扭伤病因病机较为简单，且有明确和固定部位的病症，所以一般采用经络辨证选穴和特效穴取穴为主。早在《素问·刺腰痛篇》就将腰痛的特点和针刺方法、针刺部位进行了详细、系统的论述，成为历代针灸治疗腰痛的辨证归经选穴的理论依据。现将古今医者治疗急性腰扭伤的辨经选穴规律总结如下。1）督脉：“督脉为病，脊强反折”。若疼痛不适分布腰部中间上，在督脉上取穴［16］，如：人中、后溪、印堂、腰阳关等穴。2）太阳经：“足太阳脉令腰痛，引项脊尻背如重状”“如折，不可以俯仰，不可举，刺足太阳”。若疼痛不适分布腰部一侧或两侧，在手足太阳经上取穴［16］，如：后溪、腕骨、养老、小海、委中、昆仑、申脉等穴。3）带脉：“起于季肋，环身一周，络腰而过，如束带之状”。若疼痛不适分布带脉上，取足临泣穴［17］。4）少阳经：“少阳令人腰痛，不可俯仰，不可以顾”，若腰痛在距后正中线3寸以外者伴腰椎前屈后伸、旋转、侧屈活动度减低，在手足少阳经上取穴［16］，如：外关、支沟、悬钟、阳陵泉等穴。5）阳明经：“阳明令人腰痛，不可以顾”，若腰痛伴旋转活动障碍，在手足阳明上取穴，如：曲池、手三里、梁丘、伏兔、足三里等穴［7，18］。6）厥阴经：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”“是动病腰痛不可以俯仰”，若腰痛伴腰肌痉挛明显，俯仰困难，在手足厥阴经取穴，如：内关、曲泽、曲泉、蠡沟、太冲等穴［19-20］。7）少阴经：“其病气虚则腰痛”“足少阴令人腰痛，痛引脊内”。若腰痛牵引脊柱内侧，在手足少阴经上取穴，如：少海，通里、阴谷、太溪等。8）经验穴：腰痛穴或者局部阿是穴亦是常取的穴位。中医学认为腰背部属于阳，且是督脉和足太阳膀胱经主要循行部位，而督脉为“阳脉之海”能调节全身阳经的气血，阳明经多气多血，少阳经多气少血，刺之能激发全身阳经之气，气为血之帅，气行则血行，血行则瘀去，气旺血行瘀络通，诸症自然得愈［21-22］。故临床上急性腰扭伤多在经验穴、督脉和三阳经上取穴。但笔者认为在取穴之前应详细询问病史和认真查体，结合腰痛特点和体征确定病变的经脉，准确经络辨证，再进行相应的配穴处方，以达到针到病除的目的。

4 针刺方法

4.1 单纯针刺治疗 腰扭伤急性发作或者症状较轻时，首选单穴针刺治疗。单穴针刺治疗具有选穴少力专、副作用少、成本低的特点，患者乐于接受。王齐星［23］针刺双侧后溪穴治疗ALS患者24例，共治疗7 d，结果治愈10例，显效13例，无效1例，总有效率95.83%。王旭凯等［24］选择150例ALS的患者，随机分为针刺人中组和针刺腰痛穴组各75组，结果针刺人中穴组治疗后疼痛VAS评分及腰椎活动度评分均明显高于针刺腰痛穴组。秦正巍等［25］认为外关穴可畅达三焦之气机，振奋阳气，单纯针刺双侧外关穴治疗ALS患者45例，结果总有效率91.1%，证明了外关穴治疗ALS具有操作简单、无痛感而针感强烈、疗效明显等优点。冉鹏飞［26］应用针刺手三里治疗ALS患者78例，先在手三里穴周围寻找最敏感的压痛点，采用平补平泻法，强刺激，留针同时患者活动腰部，针刺治疗1次后，78例患者痊愈50例，总有效率为95%。

4.2 针刺配合运动疗法治疗 针刺远端穴位同时配合腰椎自主运动使痉挛的肌肉得以放松，增强止痛效果，促进气血运行，改善微循环，加强新陈代谢，降低急性期炎症反应。刘莉莉等［27］将46例ALS患者随机分为两组，治疗组先取腰痛穴采用平衡针刺法，并嘱患者活动腰部，得气后立刻拔针，继续取腰部阿是穴进行针刺并留针；对照组口服洛索洛芬钠片治疗。结果治疗1周后，治疗组总有效率、改善现时疼痛强度（PPI）高于对照组，证实了针刺配合运动疗法对改善腰痛和腰椎功能活动有即时和整体的效果。王景辉［28］治疗107例ALS的患者，对照组单纯针刺腰痛穴和后溪穴治疗，观察组在针刺治疗结束后再行局部运动（前后、左右、下蹲等活动腰部），结果显示观察组的治愈率（62.26%）大于对照组治愈率（38.89%），说明了针刺结合运动疗法具有相得益彰的作用，能更好改善患者的症状，缩短了康复时间。Lin等［29］将60例ALS患者随机分为4组：针刺运动组、假针刺运动组、常规针刺组和理疗组。结果针刺运动组治疗效果优于其他3组，表明针刺过程中锻炼腰部有助于促进督脉和膀胱经的气血通畅，能即刻改善腰椎活动度，并具有良好的远期镇痛效果。敖虹等［30］报道运用针刺后溪、养老穴配合运动疗法治疗ALS患者178例，治疗3 d后，总有效率93.26%，显效率47.19%，说明针刺运动疗法具有镇痛时间长、疗程短、疗效好的优势。运动疗法一般在留针期间或者拔针后进行，需注意动作要轻柔，幅度由小到大，时间要适宜，以患者能忍受为度。不过扭伤早期，特别严重损伤者需卧床休息为主，而卧床休息时间尚未形成定论，要根据病情的严重程度决定休息时间，不能因过度腰部功能锻炼影响软组织的修复。

4.3 针刺结合手法复位治疗 对于合并腰椎关节错位、滑膜嵌顿的患者，结合手法复位治疗疗效会更佳。在治疗骨伤科疾病方面中医非常重视“筋骨并重”原则，因筋和骨在生理病理上具有相互影响、相辅相成的关系，早在《素问·生气通天论》就提出了“骨正筋柔，气血以流”理论，这与急性腰扭伤的治疗原则是如出一辙的。手法复位可使移位的小关节和嵌顿的筋膜恢复正常的解剖位置，缓解腰肌痉挛，促进血液循环，从而减轻疼痛和活动障碍［31］。田君明等［32］报道治疗 40 例ALS患者，先针刺单侧后溪穴，行针得气后嘱患者活动腰部并留针15 min，拔针后行韦氏手法治疗，先施予理筋手法充分松解肌肉后行斜搬法纠正关节紊乱。结果显示治疗1～3次后，治愈率80%，总有效率为95%。周肃陵［33］报道治疗ALS患者50例，均使用针刺腰痛穴或后溪，然后再行手法复位，缓解了患者肌肉痉挛和整复关节错位，取得很好的效果。李锡等［34］将200例ALS患者随机分成治疗组和对照组，对照组予以外敷通络祛痛膏联合整脊治疗，治疗组予以针刺梁丘、阳陵泉穴联合整脊治疗。结果治疗5 d后，治疗组VAS评分、临床症状与体征积分、总有效率优于对照组。一般是针刺治疗后再施行手法复位，但不能盲目追求复位而使用粗暴的推拿整复手法，导致医源性伤害而加重患者的病情，这需医者熟练掌握手法复位的适应证、时机、力度等。

4.4 针刺联合刺络拔罐治疗 对于辨证为瘀血证型严重的患者，其临床表现可见疼痛位置固定，刺痛隐隐，伤处有瘀点瘀斑，舌质暗有瘀点脉涩等，应在针刺的基础上结合刺络放血、拔罐治疗。刘娟［35］报道应用针刺水沟、后溪、腰痛穴配合局部阿是穴刺络拔罐治疗ALS患者60例，结果治愈率85%，总有效率98%，经一次治疗痊愈有25例。说明结合刺络拔罐能使瘀血直接排出体外，有助于快速康复。郑宏立［36］将69例ALS患者分成为观察组和对照组，观察组予以针刺腰痛穴和委中穴刺络放血拔罐治疗，观察组予以口服布洛芬治疗，结果治疗9 d后观察组总有效率优于对照组。表明取委中放血拔罐具有活血化瘀、消肿止痛、舒经通络的功效，有明显的镇痛效果。苏敏芝等［37］将64例ALS患者分成治疗组和对照组，治疗组予针刺配合运动罐法治疗，对照组仅给予针刺治疗，结果治疗组的VAS评分、腰椎活动度优于对照组，表明针刺结合拔罐疗效优于单纯针刺治疗。刺络拔罐前需评估患者全身病情，严格掌握刺络拔罐的禁忌证，如：凝血功能异常、糖尿病、妇女经期或妊娠期、局部皮肤破溃等不宜刺络拔罐。

4.5 针刺联合中药治疗 针刺联合中药治疗急性腰扭伤体现了“内外兼治”原则，《正体类要》指出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出了局部的外伤，必须从整体观念去认识，应用有效的方药进行内调脏腑功能。针对急性腰扭伤属瘀血腰痛证型，临床上常选用具有活血补血、行气止痛、舒筋通络功效的方药治疗。赵炳瑞等［38］选取60例ALS患者随机分成试验组和对照组，对照组口服布洛芬治疗，试验组在对照组的基础上予以针刺联合身痛逐瘀汤加减口服，结果试验组VSA、JOA、MMS评分显著高于优于对照组，说明内服身痛逐瘀汤可以起到活血化瘀，行气止痛的作用。莫俊辉［39］报道治疗ALS患者72例，治疗组36例采用针刺后溪、印堂、委中、人中穴结合麻桂桃红汤治疗，对照组口服布洛芬治疗。结果治疗组总有效率（97.22%）高于对照组（80.56%）。方亮等［40］选取ALS患者对照组73例，观察组77例，观察组予通阳利湿针刺联合龙血竭片内服外用，对照组予通阳利湿针刺治疗，结果观察组疗效明显优于对照组。

5 针刺注意事项

《灵枢·九针十二原》云“粗守形，上守神；凡刺之法，先必本于神”，指出古人在针刺时非常重视“守神”，因为针刺时“守神”是决定临床疗效的重要因素。“守神”包括两方面。1）医者“守神”：临证时医者不能仅拘泥于腧穴的功效主治或针刺手法，而不明白针刺的内在机理，不懂辨证辨经取穴。针刺前应该对病因病机及发展预后、患病机体邪正盛衰和气血阴阳以及患者精神心理状态全面掌握，通过良好的医患沟通，安定患者的神志，消除其恐惧心理；针刺时要做到“目无外视，手如握虎，神无营于众物”，准确无误地取穴，全神贯注地进针；针刺后专心致志地体会针下感觉和患者反应。2）患者“守神”：“无刺大醉、大怒、大惊、大劳之人”“大惊大恐，必定其气乃刺之”，说明患者情绪不稳定或没有在“守神”状态是不宜进针的。所以针刺前患者应精神内守，稳定自我情绪；针刺后专心致志地感受患处的变化或者活动患处，不做与针刺无关的事情。若医患双方共同做到“守神”，对提高疗效大有裨益。

6 针刺时间及疗程

现代医学认为肌肉组织愈合时间约为3～4周，韧带肌腱需6周左右。有学者［41］根据临床表现和个人经验将ALS病情分为轻、中、重3级，但是目前对ALS病情分级尚未形成统一的专家共识，亦无相关的辅助检查协助分级。绝大多数临床报道中治疗前未进行病情分级，导致疗效和疗程各不一样。根据现有文献研究，大概可得知针刺治疗ALS疗程为：轻度损伤者需治疗3～5 d；中度损伤需治疗1～2周，重度损伤需治疗3～4周。

7 结语

综上所述，针刺治疗急性腰扭伤有着独特的优势，无论单纯针刺还是针刺配合其他疗法均能取得满意的疗效。但目前对于针刺治疗急性腰扭伤的研究以临床观察为主，研究过程中未能严格遵循循证医学的理念和方法，而且对急性腰扭伤的病情分级、辨经取穴原则及治疗手段选择缺乏客观的统一标准，导致疗效、疗程及成本各不一样。因此，今后需尽快制定规范统一的ALS诊疗方案，努力挖掘治疗急性腰扭伤的各种特色针法，并在循证医学理念指导下为患者制定个性化的针刺治疗方案。