孙增涛教授辨治慢性阻塞性肺疾病经验拾萃*

宋嘉懿 杨 继 王 强

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以慢性支气管炎和（或）肺气肿为基础，并出现持续气流受限，可进一步发展为慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭的常见慢性疾病［1］。根据本病胸部膨满、胸中憋闷如塞、咳逆上气、痰多喘息、动则加剧的临床特点，可归属中医学“肺胀”范畴［2］。治疗方面，患者须长期吸入支气管扩张剂及糖皮质激素等药物维持治疗，虽能够改善部分症状，但无法进一步根治COPD，其副作用、细菌耐药性等问题也使本病的治疗愈发困难［3］。孙教授通过近30年的临床及大量实验研究发现，使用中医药辨证准确，分期治疗恰当，在一定程度上可以改善COPD患者生存质量，减少应用糖皮质激素，缓解气道症状，延缓肺功能的进一步恶化［4-7］。孙教授认为COPD的辨证论治，当以急性加重期和缓解期两个病理阶段分别考虑，急性加重期常见痰热郁肺证、寒饮蕴肺证，而缓解期多为肺脾肾虚证，肺失宣降则作为肺系疾病的主要病机贯穿该病的全病程。笔者有幸随孙增涛教授侍诊，特将其治疗COPD经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 气虚痰瘀，外邪引动是COPD急性加重期的核心病机 肺胀多因久病肺虚，复感外邪诱发，使肺气郁痹所致。《丹溪心法·咳嗽》曰“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。孙增涛教授在此基础上更加强调以寒邪为主的外邪致病的关键所在：患者往往有咳、痰、喘为表现的肺系疾病病史［2］；COPD急性加重多发于秋冬季节，五脏与肾相应，六气与寒相对，发作时多伴有恶寒、发热、无汗、精神萎靡、脉微细等症状，这与“寒为阴邪，易伤阳气”和“寒性收引”的特点相符合。肺主气，司呼吸，主行水，主宣发肃降，外合皮毛，为娇脏，故寒邪袭肺，肺失宣降，气机与水液代谢失调，津液凝滞停聚为痰饮，《素问·举痛论》云“寒则气收”，气道挛急、肺管不利而发病。气道不利加之痰饮停聚加剧造成肺的宣降失司，从而导致进一步的恶性循环。正如《诸病源候论》云“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。虽多为寒邪引发，相较于寒饮蕴肺证，临床更常见热证，因患者正气不足，寒邪直入于里，加之痰饮搏结，气滞不得运化，故外邪化热迅速，发为痰热郁肺证。

1.2 肺脾肾虚，气液失调是COPD稳定期持续发展的重要病机 孙增涛教授认为，正气亏虚是COPD持续发展的重要条件，正如《素问·评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”。在COPD急性加重期及缓解期，往往可见多脏器的功能异常。正虚感邪，未能驱邪外出，则出现气滞、血瘀、痰凝等病理变化。正虚责之肺、脾、肾三脏功能失调，脾为生痰之源，土为金之母；肺病日久损伤肾气，甚则肾阳虚衰，水饮不得温化以致水气凌心［8］。脾肾二脏温煦、运化功能失司，进一步导致津液凝聚生痰，阻塞于肺管之中；肺气不足，外邪入里，与痰搏结，痰壅气逆，肺失宣降，发为本病；发病日久，或素体阳虚，痰阻气机，气滞日久，必有血瘀，痰瘀互结，导致缠绵难愈。孙教授在临床注重痰、瘀、虚等病理要素。肺气亏虚、肺气不足，外不能抗邪于表，内不能降浊于里，外加脾失健运，肾失温煦，则水液运化不能，痰湿蕴脾，母病及子，则肺虚、痰郁、气道壅滞加剧，病情日久则互结于肺部，导致病情反复发作。痰既是病理产物，同时也是导致COPD进一步发展的致病因素。

2 治法方药

2.1 急性加重期注重清透截断、扶正化瘀 感受外邪是COPD急性加重的主要因素，而扶正祛邪解表法为治疗本病的根本治法［9］，丹溪云“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，即发以攻邪气为急”，《证治汇补·咳嗽》指出“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”。皆为“急则治标，缓则治本”之大法。孙教授针对本病“气虚痰瘀，外邪引动”的病机，提出“清透截断、扶正化瘀”的基本治法，针对发病初期患者，此时虽内有肺脾气虚，但邪实较重，法当以驱邪为要，以防邪实入里，治疗以抗生素配合中药，实现“清透截断”，中药由小柴胡汤加减创制抗感退热合剂为主，以柴胡、黄芩、芦根、连翘、金银花、白茅根等药物寒温并用，以求阴平阳秘，病邪以解而正气以存［9］。若未能及时散寒于表，寒邪入里而寒痰蕴肺，当温肺散寒，涤痰降逆，以防邪实进一步热化，治疗以小青龙汤合射干麻黄汤化裁而成的温肺祛痰方为主，该方由炙麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、蝉蜕、僵蚕、前胡、桔梗、浙贝母、百部、蜜紫菀、款冬花、射干、紫苏梗、陈皮、法半夏、甘草组成，全方以辛温为用，辛则肺气宣，温则寒饮化，故气逆得降，宣降得行痰饮得化则病自愈。若寒饮郁而化热，瘀热互结，则清肺化痰，降逆平喘，治疗以参苏饮合《千金》苇茎汤拟定之扶正解毒方为主，由党参、桑白皮、法半夏、金荞麦、射干、前胡、黄芩、鱼腥草、赤芍、紫菀、甘草等组成，旨在以寒性药物泻肺平喘，同时补充正气以防痰热进一步搏结出现脱证危象［10］。

2.2 缓解期强调肺肾双补，祛瘀化痰 根据COPD缓解期肺脾肾虚，气液失调的病机特点，孙增涛教授以孙思邈《备急千金要方》中补肺汤方和张景岳《景岳全书》金水六君煎方为基础，研发了补肺颗粒［11-13］，该方具有补肺健脾益肾、化痰平喘祛瘀之功用。方中党参健脾益气为君药，以培土生金补肺；熟地黄、当归、山茱萸肉填补肾藏为臣，以金水相生润肺；炙麻黄宣肺平喘，桑白皮、黄芩清热入肺经，陈皮、法半夏、紫菀行气化痰取二陈汤之意，共为佐药；甘草调和诸药为使，使诸药共奏补肺健脾益肾、化痰平喘祛瘀之用。肺之宣降平衡，痰饮瘀热清解，脾肺之气调和，肺金肾水相互滋生，使患者咳、痰、喘等症状得以缓解甚至消失，临床疗效显著。

3 经验总结

3.1 扶正祛邪，寒温并用 “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。外邪侵犯人体，有人体自身阴阳失衡之内因，孙增涛教授在临床辨证中强调不可只注重于祛邪而忽略人体本身之正气，当以扶正为要，组方着重于调动人体自身正气以祛邪，佐以祛邪药物为辅，正气充足，自可祛邪外出。孙教授在临床用药常体现出寒温并用的思想，而此时病机往往较为单纯，并非寒热并存，根据辨证不同，或于大队温热药之中加入辛凉药物，此为借势凉润易于保护阴分，或于一派寒凉药之中加入辛温药品，为借温煦以鼓动阳气，寒温药物并用，调和阴阳，以期阴平阳秘，固护正气以祛邪外出。

3.2 重视宣降，调和气阴 本病病位在肺，肺系疾病最核心病机表现为肺之宣发肃降功能失常，孙教授紧抓“气者，升降出入，无器不有”的观点，在临床治疗上尤其重视肺之宣降，善用气药，如杏仁桔梗药对：杏仁入于肺经，祛痰止咳，下气平喘；桔梗为肺经引经药，能载药上浮，宣肺利咽，祛痰排脓。二药性味苦而辛，辛开苦降以升降气机。气机通畅离不开阴液的运载与营养，“荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津”（《研经言》）。孙教授常常强调在临证中对阴液的保护，用药过热则易灼伤津液，过于寒凉又使津液凝滞，故组方时注意气阴双补，寒温并用。如麦冬、玉竹、生地黄以滋阴液，玫瑰花、郁金、当归以行气血。使肺宣降有常，气阴和谐，从而改善人体的整体状态，病症自消。

3.3 未病先防，补中寓通 孙教授指出，COPD多因外邪侵犯肺系而发作，主要责之正气亏虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”。人体本身处于虚弱状态，无力抵抗外邪时，外邪方能入侵人体，作用于肺脏，引起咳、痰、喘等症状。“肺为气之主，肾为气之根”“肺为水之上源，肾为水之下源”，肺病日久肺虚必然导致肾虚，明·赵献可《医贯》云“肾水虚衰，相火偏盛，销铄肺金，因而发喘”，指出肾虚亦可加重肺病［14］，故当肺肾双补，未病先防。COPD多为肺病日久形成，临床患者绝大多数兼见肾虚证候，因此在疾病早期即应当尽早着手补益肺肾［15-16］。COPD稳定期是治疗的关键时期，亦是调补肺肾的良机，孙教授以“肺肾双补，祛瘀化痰”之法，在培补肺肾的同时化宿痰，祛瘀血，以防补而留滞。另外，对于病久患者，肺虚致大肠之腑气壅塞，影响下焦气机通畅，以瓜蒌、大黄等药物涤痰通腑，下焦通畅，亦可助肺肾二脏调节全身气机。

4 典型案例

患某，男性，55岁，2018年12月13日初诊。既往COPD病史5年，每于冬季感冒后症状明显加重，发作时就诊于社区医院予止咳、化痰西药对症治疗，疗效不满意，本次就诊查肺功能示：重度混合性通气功能障碍，周边气道、上气道阻力增高，症见：喘息憋气较著，胸闷，咳嗽，咯黄色痰，量多质黏，咽紧，夜尿量多，寐欠安，二便调，舌紫暗，苔薄黄，脉弦滑。诊断为肺胀，痰热蕴肺证。处方：黄芪50 g，紫苏子10 g，紫苏叶10 g，化橘红 10 g，地龙 20 g，党参 10 g，茯苓 20 g，葶苈子20 g（包煎），当归20 g，甘草6 g，制远志10 g，麻黄6 g，苦杏仁10 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，前胡10 g，鱼腥草20 g，射干10 g，桔梗10 g，大枣3枚。6剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱患者避风寒，节饮食，调情志，慎起居。二诊（2018年12月20日）：患者喘息、胸闷较前减轻，动则喘甚，咯痰量减少，多为白痰偶见黄痰，夜间较重，纳寐可，二便调。脉弦，舌暗红苔薄水滑。前方去炙麻黄、紫苏叶、橘红，加清半夏9 g，赤芍20 g，木防己20 g，生姜3片，党参加量为15g，大枣为5枚。7剂，服法同前。三诊（2018年12月27日）：患者仅有活动后喘息，胸闷明显减轻，咯痰量少色白，舌暗苔薄，脉弦。前方加山茱萸肉20 g，秦艽20 g，肉苁蓉10 g。以补肝肾。1个月后随访病情平稳未再加重。

按：患者冬季发病，既往COPD病史，一诊诊断为肺胀，痰热蕴肺证，发病时失治，外邪入里，化热肇始，热轻痰重，痰热相搏于肺，肺气壅遏，宣降失司，肺气上逆而见咳嗽，津液停滞而见痰饮，肺脾气虚而见胸闷，治以清肺化痰，降逆平喘之法而重在化痰，兼以清热，同时固护正气。方中重用黄芪以补气固表，充正气于内以祛邪，托痰饮外出以排痰；麻黄宣肺化饮，开达气机；射干清热解毒，泻肺降逆，利咽散结，祛痰化饮，《本草经疏》谓射干“苦能下泄，故善降；兼辛，故善散”。麻黄与射干一温一寒，一宣一降，相反相成，加之黄芪内充气源，外固肌表，三者密切配合，共为君药。鱼腥草、黄芩清热解毒，消痈排脓，是治疗痰热喘咳之要药，葶苈子辛苦寒，合桑白皮泻肺平喘、利水消肿。紫苏叶解表行气，宣肺化痰，紫苏子降气平喘，豁痰散结，二药同源，内外同治，祛痰邪而调气机。党参益气，与紫苏叶相伍，扶正托邪，当归补血活血，以资阴液，另《本经》谓之“主咳逆上气”，茯苓健脾，渗湿消痰，以加强化痰之功。地龙咸寒泄降，解痉止喘，杏仁祛痰止咳平喘，下气开痹，《本草纲目》云“杏仁能散能降”，配合君药以行气机。前胡、桔梗止咳化痰，宣降肺气，化橘红利气消痰。甘草、大枣甘温安中，缓和葶苈子等药物之峻烈，补益中气，生化气血，滋荣肺气，调和诸药，为佐使药。全方以气药为主，清热化痰之品次之，体现了孙教授对肺病气机失调的重视，同时寒温并用的用药思想也有所体现。二诊患者正气来复，尚有余痰未清，辨为气虚痰瘀证，治以祛痰化瘀，补肺敛气。半夏化痰下气，《药性论》谓之“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”，防己苦辛温，归肺经，善行隔间水饮，与半夏配伍温肺化饮，利水降逆，以期祛痰务尽。三诊患者症状减轻，辨证考虑稳定期肺脾肾虚证，于前方祛痰利水基础上加山茱萸肉、秦艽、肉苁蓉培补肝肾，旨在调节气血之基础上，结合患者年龄予乙癸同补之法，进一步补充阳气，利筋骨，卫阳充盛而御邪于外，防止再次发病。