急乳蛾源流考*

姜德友 赵术志 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

中医对乳蛾病认识久远，《黄帝内经》将其归于“喉痹”范畴，此后历代医家对本病多有阐述。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》首次提出“乳蛾”一词，金代张子和《儒门事亲》则明确将本病从“喉痹”中分出，形成独立疾病。乳蛾有急、慢性之分，以儿童及青年多见。近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》一书中首次出现急乳蛾之名［1］，将其与慢乳蛾加以区别。急乳蛾是指以起病急骤，咽痛，腭扁桃体红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的疾病，全身可伴有恶寒、发热、头痛、纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症［2］，属现代医学急性扁桃体炎范畴。因急乳蛾发病急，严重时可诱发痹证、水肿、心悸等全身疾病，遂从病名、鉴别、病因病机、治疗切入，考镜历代医籍中关于急乳蛾之源流，以期对现代临床有指导意义。

1 病名

《黄帝内经》称本病为“喉痹”；宋代《太平惠民和剂局方》称之为“单蛾”“双蛾”；《仁斋直指方论》首次提出“乳蛾”一名。近代张汝伟《咽喉病》将起病急者称为“急乳蛾”。因本病形似飞蛾，颜色有异，数量不同，故医家从不同方面对本病进行命名。

1.1 按形态命名

明代方隅《医林绳墨》言“以其形似飞蛾，谓之乳蛾”［3］。采用取类比象之方法命名本病。清代程永培校勘的《咽喉经验秘传》则言“其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾……或前后皆肿，白腐作烂，曰烂头乳蛾”。将咽核肿大，表面溃烂，有黄白色腐败物覆盖者称为“烂头乳蛾”。高秉钧《疡科心得集》云“结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”。亦将本病称为“喉蛾”。鲍相璈《验方新编》云“此症生咽喉之两旁……亦有形如枣、栗、如乳头者，故又名乳蛾”。王铨《喉症类集》有“其症喉肿痛，肿处形如乳头，又为紫李，有白色、紫色、红色数种”之论述。

1.2 按数量命名

元代危亦林《世医得效方》曰“单蛾风，其形圆如小箸头大，生于咽喉关上，或左或右，若关下难治。双蛾风，有两枚，在喉关两边，亦圆如小箸头大，关下难治”［4］。将本病按数量命名为“单蛾风”“双蛾风”，并指出“关下难治”的特点。清代医家亦采用此种方式来命名本病，如《咽喉经验秘传》言“一边肿曰单蛾，两边肿曰双蛾”。《疡科心得集》言“或生于一偏为单蛾，或生于两偏为双蛾”［5］。诸医家均将发于喉部一侧者称为单蛾，双侧同时发病者称为双蛾。《验方新编》亦云“此症生咽喉之两旁，状若蚕蛾，一边生者为单蛾，两边俱生者为双蛾”。

2 类证鉴别

2.1 急喉痹

急喉痹是指以发病急骤，咽部红肿疼痛为主要特征的疾病［6］，属现代医学急性咽炎的范畴，而急乳蛾为腭扁桃体红肿或成脓。《儒门事亲》明确将乳蛾从“喉痹”中分出，其言“《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状……曰单乳蛾、双乳蛾”。《喉科心法》云“凡红肿无形为痹，有形是蛾”。从形态上加以鉴别。《医林绳墨》有“近于上者，谓之乳蛾”“近于下者，谓之喉痹”之述，从发病部位进行鉴别。

2.2 白喉

白喉指咽喉间起白腐为主要特征的时行疫病，具有传染性，其不仅侵犯咽喉，还可侵及鼻腔、气管，引起气道阻塞，毒邪亦可内陷心包，危及生命，又称“白缠喉”等。如《重楼玉钥》言“喉间起白如腐一症，其害甚速，患此者甚多，唯小儿尤甚，且多传染，一经误治，遂至不救……即所谓白缠喉也”。

3 病因病机

历代医家认为引起急乳蛾的病因主要与外邪侵袭、饮食不节、脏腑失调有关，致气血、痰热壅滞，积热上攻而发病。

3.1 外邪侵袭，积热上攻

外邪侵袭人体，壅遏肺气，咽喉首当其冲。隋代巢元方《诸病源候论》载“风毒客于喉间，气结蕴积而生热，故喉肿塞而痹痛”［7］。因此时未将本病从喉痹分出，从症状肿痛来看当为急乳蛾，认为风毒是导致急乳蛾发病主因，并阐明风毒之邪阻于喉间，致气行不畅而蕴结，积热内生之病因病机。《儒门事亲》云“热气上行，结搏于喉之两旁，近外肿作……是谓乳蛾”［8］，认为本病是由积热上攻所致，此种论述对后世影响深远。明代窦梦鳞《疮疡经验全书》载“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未清，变化双蛾者”。开拓性地总结出多种因素可致本病，同时强调热邪是导致本病发生的重要因素。孙文胤《丹台玉案》云“乳蛾……皆因平时感受风热，积之既久，留于上焦，一时未发，乘机而动，醉后而重醉，劳后而复劳，动其相火……结于咽喉”。说明风热之邪内袭，伏于体内，暂而不发，但因醉酒、劳累等因素损及正气而诱发，为本病的防护提供借鉴。清代吴谦等《医宗金鉴》亦言“此证由肺经积热，受风凝结而成”［9］，认为风邪凝结肺经积热可诱发本病。又言“乳蛾肺经风火成，双轻单重喉旁生，状若蚕蛾红肿痛，关前易治关后凶”，指出风火致病，可因乳蛾数量判断病势、位置判断预后，对于现在临床判断本病病情有一定意义。《疡科心得集》云“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉……故名喉蛾”，详细阐明风温致蛾的病机过程。

3.2 邪热传里，肺胃热盛

外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼腐喉核而为本病。亦有多食炙煿，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为本病。《医林绳墨》言“盖咽喉之证，皆有肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已……于是有痰热之症见焉。吾知壅盛郁于喉之两旁……谓之乳蛾”。认为肺胃积热可引发本病。《咽喉经验秘传》言“此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非”，指出乳蛾的产生与上焦痰、中焦火有关。许梿《咽喉脉证通论》云“此证因嗜酒肉热物过多，热毒积于血分”。亦阐明多食炙煿致积热内生，并可积于血分而发病。王旭高《外科证治秘要》言“喉蛾，左为咽属胃，右为喉属肺，多因风热犯肺胃而发”，认为乳蛾发于左为胃经有热，发于右为肺经有热，总因风热之邪内犯肺胃，由肺胃热盛所致。

4 治疗方法

本病发病急骤，多为实热证，以清热祛实为治疗原则，治法为疏风清热，利咽消肿；泻热利咽，解毒消肿。《疡科心得集》言“辨虚实之法，若实火脉数大，清晨反重，夜间反轻，口燥舌干而开裂……且外感之肿胀，其势暴急”，为后世医家对于急乳蛾的辨证提供借鉴。

4.1 辨证论治

4.1.1 疏风清热、利咽消肿 明代兰茂《滇南本草》载“荆芥汤”用于治疗急乳蛾，其言“荆芥汤，治咽喉红肿，乳蛾疼痛……昔一人得伤寒症，头疼发热，咽喉肿疼，饮食不下，口吐痰涎，舌苔黄厚。用解表发散之药至十五、六天不愈，得此方痊愈。荆芥穗、生甘草、赤木通、引用黑豆十五粒，水煨吃。一服喉痛止一半，二服去黑豆加牛蒡子、连翘，至三服痊愈”［10］。方中荆芥穗发表散风以消外邪；赤木通散结消肿止痛，导热下行；黑豆、生甘草清热解毒。并根据相关表现随症加减，如喉疼止半，则说明治法得当，去清热力较轻之黑豆，加牛蒡与连翘增加清热之力使热速去。《疡科心得集》言“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆，入络结聚咽喉，肿如蚕蛾……初起寒热，渐渐胀大，即用疏解散邪，如牛蒡散加黄连、荆防败毒散之类”，指出风温初起所致急乳蛾，可用解表散风清热之法来治疗。又言“再服清火彻热汤饮，如黄连解毒汤，或鲜地、羚羊、知母、石斛、元参、丹皮、芦根、连翘之属；若不大便者，可服凉膈散通腑泄便。凡蛾有头如黄色样者，必以刀点之；或有不出黄头者，即不必点；至七日后，寒热自退，肿胀自消”，说明对于乳蛾的治疗，有多种方药的选择，对于发病过程中出现大便难时，用凉膈散通腑泄热，已达便通热去之效，并提出了点刺出血泄热疗法。《验方新编》言“苏子汤：锁喉、缠喉、乳蛾、风火闭住皆治”，认为苏子汤为治疗咽喉肿痛的极验方。

4.1.2 泻热利咽、解毒消肿 清代张宗良《喉科指掌》言“烂乳蛾，此症因肺胃郁热、红肿烂斑大痛，难于饮食，六脉弦紧……用六味汤加：葛根（二钱）、苏叶（一钱）、盐水炒玄参（一钱）、酒炒黄芩（二钱）、冲柏枝汁一钟，漱喉间咽下”。其对于邪热传里之急乳蛾的治疗为六味汤加减，六味汤为清热化积之良方，加葛根、苏叶以解肌退热，行气宽中；玄参、黄芩、柏枝汁以清热解毒，消火滋阴。唐黉《外科选要》中载“清咽利膈汤”用于治疗积热，乳蛾喉痹，喉痈重舌，或胸膈不利，大便秘结等症。费伯雄《医方论》中载“玉屑无忧散”，言“玄参、黄连、荆芥、贯众、茯苓、甘草、山豆根、砂仁、滑石五钱，硼砂、寒水石三钱……此治实火、实痰之重剂。若虚火聚于咽喉，闭结不通者，万不可用”。费氏采用苦寒凉之剂清泻实火，并指出本法禁用于虚火上炎之证。正如郑玉坛《伤寒杂病心法集解》云“乳蛾、喉痹初起，肿痛赤热者，主以消毒凉膈散、清咽利膈汤、玉屑无忧散”。由于邪热内传，导致热扰肺胃，因而喉部肿痛赤热，郑氏列举3首代表方剂以泄热解毒来治疗乳蛾。民国时期刁步忠《喉科家训》载“连附甘桔汤”治疗胃中有实火，核硬色白者。方用“川连、香附、桔梗、黄芩、陈皮、枳壳、玄参、甘草”。

4.2 针灸疗法

古代医籍中有针刺、艾灸、放血等方法治疗乳蛾。宋之前，多将本病归于“喉痹”范畴。如晋代皇甫谧《针灸甲乙经》云“喉痹咽如梗，三间主之”［11］。在手阳明大肠经上取三间穴治疗咽喉肿痛之喉痹。唐代孙思邈《备急千金要方》言“少府，蠡沟，主嗌中有气如息肉状”“大陵、偏历，主喉痹嗌干”“关冲、窍阴、少泽，主喉痹舌卷口干”，其根据不同症状取不同经络的穴位，体现针灸取穴灵活多变的特点。至宋以后，各医家对本病的治疗多加以统一，如大体不离手少阴肺之井穴少商，这与当时特定的气候环境及流行病学特点有关，多外感风热毒邪犯肺所致。明代董宿原《奇效良方》言“十宣……治乳蛾，用三棱针出血，则大效矣”。杨继洲《针灸大成》在董氏基础上，结合灸法，即“十宣……治乳蛾，用三棱针出血，大效。或用软丝缚定本节前、次节后、内侧中间，如眼状，如灸一火，两边都着艾，灸五壮，针尤妙”［12］。针刺放血与艾灸并用，加强治疗效果。《医宗金鉴》有“单双乳蛾，则刺少商出血，在左刺左，在右刺右，在左右刺左右也”，指出根据乳蛾的发病部位而选择同侧的少商穴点刺放血。清代爱虚老人《古方汇精》载“凡患乳蛾，咽喉肿痛，刺少商穴，血出即松”。《重楼玉钥》曰“凡初期先用三棱针刺少商、少冲，留三呼吸入一分”。民国时期多继承清代经验，继续采用针刺放血的方法，如《喉科易知》有针少商、商阳两手四穴，或挑破患花出血的记载。《喉科秘诀》言“用三棱针刺去鹅顶毒血，三五针后，点药末”。用三棱针点刺局部出血，有活血消肿、祛邪泄热、通经活络的作用。

4.3 外治法

古籍中外治法记载甚多，为咽喉疾病中运用较多的一类治疗方法，尤其在明清时期，医家非常重视外治疗法。主要为含服法、吹药法、漱口法等，多种方法可广泛结合运用于急乳蛾。

4.3.1 含服法 明代缪希雍《神农本草经疏》言“喉痹乳蛾：白丁香二十个，以沙糖和作三丸。每以一丸，绵裹含咽，即时遂愈。甚者不过二丸，极有奇效”［13］。因白丁香味苦，将其与沙糖为丸，甘既可缓苦，又不减其药力，含服于咽，专治咽喉肿痛之症。

4.3.2 吹药法 吹药法治疗本病以散剂为主。散剂多以消肿解毒，止痛利咽，祛腐生肌的药物组成。如明代胡濙《卫生易简方》云“治乳蛾及风热上攻咽喉肿痛，用僵蚕去丝嘴三条，姜汁浸湿炙黄，防风鼠尾者去皮二钱，明矾三钱研，共为末。用竹筒吹于喉内立愈”。再如《滇南本草》中的“吹喉散”，其载“治乳蛾、痄腮、咽喉疼痛，喉风痰塞等症，立效。射干（五钱）、山豆根（三钱）、硼砂（五钱）、枯白矾（二钱）、冰片（五分）、雄黄（一钱），以上六味，共为细末吹喉。一日即消散”。清代陈复正《幼幼集成》论治小儿乳蛾，其言“治喉闭乳蛾，用鸡内金勿洗，阴干，烧过存性，研末以小竹筒吹之，即破而愈”［14］。可知鸡内金不仅有消食之效，还有消除其他部位积肿之功，为其功效的延伸。《古方汇精》载“凡生乳蛾者，头顶发内，必有红泡一个，用银针挑破，出血毒泄，吹药尤效”。可知破溃以导毒邪外出，吹药以达治本之效。《疡科心得集》言“以冰硼散加薄荷、川连末吹之。至三、四日后，胀甚痰鸣，汤水难入，宜以刀刺喉间肿处，用皂角烧灰、胆矾、牛黄、冰片各一分，麋香三厘，为末，吹之，必大吐痰而松”。先诱乳蛾外发，并结合切刺法将痰腐去除，继以清热泄火轻宣之药敷之患处，已达病所。民国曹炳章《辨舌指南》言“锡类散，治烂喉时证，及乳蛾牙疳，口舌腐烂。凡属外淫为患，诸药不效者，吹入患处，濒死可活”［15］。

4.3.3 漱口法 清代《太医院秘藏膏丹丸散方剂》有“清胃搽牙散”，方载“石膏（一两，生用）、白芷（三钱）、青盐（三钱）、熊胆（五分）、青黛（一钱），上为极细末，每日早晚搽牙漱口。忌羊肉、甜物。此散治咽喉口舌诸症，单双乳蛾红肿疼痛，满口糜烂，汤水不下，口舌生疮，瘟毒发颐，牙痈牙宣等症，敷之立见奇效”［16］。取诸药清热解毒之功来治疗，并提出忌羊肉、甜物等温热滋腻之类，为现代临床治疗与防护本病提供借鉴。

从《黄帝内经》时期起医学家就开展了对于乳蛾相关疾病的论述，后世医家继承并有所创新，尤以明清时期医家对本病研究深入，内外治法各有千秋，效如桴鼓。本篇主要对急乳蛾的相关病名、鉴别、病因病机、治疗方法四方面做出整理，旨为临床辨治本病提供更多方法。