肥人崩漏辨治*

林 丹 叶 瑜

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）

经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋沥下血不断者，称为“崩漏”［1］，属于现代医学异常子宫出血范畴，其治疗多以口服性激素类药物以止血，严重者考虑手术治疗。中医属妇科疑难、急、重症，治疗从整体观出发，强调根除病因，采用辨证论治的方法［2］。临床肥人崩漏病症多见，肥人多脾虚，气不摄血可致崩漏，同时易兼夹他证，病机复杂，缠绵难愈，且易反复，多影响患者正常生活、工作。治疗此类患者，针对病因以止血为第一要务，健脾祛湿为必须之治，祛瘀扶正亦不可忽略，且切中病机结合个体情况选方用药，全程贯彻“治未病”理念以防复。现将治疗体会总结如下。

1 理论辨析

1.1 脾虚可致肥胖与崩漏并发 据临床观察，脾虚型患者体型多肥胖，而肥人多有崩漏之症。盖脾主运化，脾失健运，水谷精液输布障碍，痰湿堆积则会引发肥胖；痰湿重浊黏腻，肥人痰湿重会懒于运动，则进一步加重肥胖，呈恶性循环。另外，《诸病源候论》首论崩漏，称为“崩中”，认为崩漏是因为“劳累过度”导致脾虚，脾统血，脾气亏虚不能制约经血，造成经血非时而下，或突然大量出血等，发为崩漏，故名为“崩中”。后世医家亦多强调脾虚为导致崩漏的重要原因［3］。这也得到了临床流行病学研究的证实［4］，马惠荣等通过对307例崩漏患者进行调查发现，崩漏临床最常见证型为脾虚证，占比34.20%，其分析原因为压力较大、思虑伤脾，劳逸失度等导致脾虚，脾主统摄，脾虚无力统血则引发崩漏。综上所述，崩漏病中肥人多见，而治疗肥人崩漏，着眼点在于健脾。

1.2 肥人崩漏病理机转复杂 肥人崩漏除上述脾虚病机之外，还有较为复杂的病理机转。首先，脾虚生痰湿，痰湿郁滞日久生内热，所以脾虚崩漏多兼有湿热下注之证。其次，脾为后天之本，气血生化之源，全身脏腑的正常运行均离不开精血的滋养。脾虚可导致多脏腑功能失调，最常导致肝肾阴血不足、相火妄动，虚热内积于冲任，迫血妄行，致经血非时而下；脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾生理相连，病理相关，脾虚亦可导致肾阳虚弱，命门火衰，封藏失司，冲任不固，则发崩漏。另外，脾气亏虚会导致运血无力，在崩漏病的临床中经常会观察到瘀血之症。瘀血阻塞冲任胞宫，子宫藏泻失司，崩漏发生。同时瘀血亦会阻碍新血的产生与运行，致使崩漏缠绵难愈。可见，对于肥人而言，不仅可因最基本的“脾虚不统血”以致崩漏，而且临床还多易伴有湿热下注、阴虚阳亢、肾阳亏虚、瘀血阻塞之证。病机复杂，不易治疗，且易反复。

2 辨治要点

2.1 把握病机关键，止血为第一要务 血证大师唐宗海治疗血证时曾言“此时血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法”。崩漏病，止血仍为当务之急。不过，止血最重要的是针对病因，判断主要矛盾，切中病机要害，方能迅速止崩止漏。临床中，对于单纯脾虚脾不统血导致崩漏者，基础用方补中益气汤以健脾固脱，加用仙鹤草，其又名脱力草，在止血的同时兼有补虚、化瘀功效，临床效好。夹阴虚火旺者，基础用方大补阴丸滋阴降火，酌加阿胶以止血、补血兼能滋阴；夹湿热下注者，基础用方二妙散清热利湿，加用大血藤，其又名红藤，临床虽常用于治疗热毒肠痈等炎性疾病，但对于崩漏兼有湿热、感染病症者疗效甚好；夹肾阳亏虚者，基础用方右归丸补肾壮阳。总之要针对病因以止血。

2.2 标症得解，健脾化湿为必须之治 肥人崩漏多脾虚、痰湿停滞，所以“健脾化湿”为治疗肥人崩漏的主要方法。临床运用清代名医傅山所创“固本止崩汤”来治疗肥人崩漏疗效甚好。方中白术配伍山药，脾健则血循经而行；熟地黄填精益髓，精血足则冲任得固，若患者血热之势过重，可用生地黄替之；当归酒制，配伍白芍养血和营调经，同时滋阴活血止血，标本兼顾。亦可添加如草果、砂仁；茯苓、泽泻；佩兰、泽兰等对药增强健脾化湿之力。

2.3 崩漏多瘀，祛瘀扶正不可忽略 若只是考虑塞、补，忽略胞宫之中瘀血的留滞，则会“闭门留寇”。崩漏多有瘀证夹杂，祛瘀药物则必不可少，但用药不能多，配伍少量即可，以达祛瘀不伤正的目的。对于此种情况可借鉴唐宗海治疗吐血所用的“花蕊石散”。唐氏曾强调花蕊石能“令瘀血化水而下，且不动五脏真气”，故言其有“祛瘀不伤气”之功效。这是值得后世医家重视和应用的。对于此类患者，将花蕊石运用于治疗肥人崩漏则可全面兼顾病机，临床疗效甚好。

2.4 勿忘治未病 将治未病理念运用于崩漏的治疗中亦是取得显著疗效的关键点。患者病情好转，巩固期当给予其预防性调理。经血由先天肾精天癸始发，后天水谷精微化生，肝气疏泄有度调控。因此，对于崩漏的巩固治疗则当注重恢复三脏功能。而对于肥人崩漏治疗显效后，则应采取健脾为主，配合固肾、舒肝的方法以“瘥后防复”，如用药以党参、升麻、柴胡配伍菟丝子、淫羊藿等再治疗约2个月时间。除用药外，诊后嘱患者饮食清淡，勿劳累过度，适当休息，节制房事，勿生气等。因饮食不忌、劳累过度影响脾之健运；房事不节则肾精、肾气耗伤；抑郁生气易致肝气不舒。皆从固护脾、肾、肝的角度出发，在治疗用药的同时予以患者多方面的康复期养生教育，是中医“瘥后防复”理念的体现。

3 特色用药

3.1 止血常用药物 止血所用药，遵唐宗海“血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止”思想［5］，可用黄柏、地榆、贯众等寒凉之性的药物以止血，以及用炭药，如荆芥炭、白果炭、藕节炭等。不过，因为肥人崩漏多因脾虚，脾虚生痰湿，痰湿为阴邪，所以临床上对于脾胃虚寒，脾不统血的患者，亦大胆用热药止血，常选干姜、艾叶等。另外，值得一提的是白果炭一药，白果因其可敛肺平喘，临床多用于治疗咳嗽、哮喘等病症，但其收敛之性用治崩漏亦可起到很好的疗效，炭炒后可增强止血效果，可常用以治疗崩漏出血较多的患者。藕节除止血祛瘀外兼能补益，《本草纲目拾遗》云其“补腰肾，和血脉，散一切瘀血，生一切新血”，用其炭则在加重止血功用的同时，还能起到很好的止血不留瘀、以及补益的功效，也是止血用药时可常用的药物。

3.2 个体化用药 治疗崩漏，除了考虑病机，患者个体情况也是不可忽略的重要因素。由于贵州气候独特，阴雨天多，寒凉且湿气重，当地居民体质多为寒湿体质。寒湿凝滞，血液运行不畅，胞脉阻塞，血不循经以致崩漏，对于此类患者，常用祛除寒、湿之药如苍术、厚朴、胆南星、僵蚕、羌活等。另外，寒、湿易伤阳气直中脾肾，所以祛除寒、湿的同时不可忽略固护脾阳、肾阳，临证常酌情加入少量紫石英、细辛等，量虽不大，却能起到很好的效果。除地域因素外，还当注意气候因素，如贵州冬春季天气寒冷且风大，用药当注意培补肾阳同时兼顾祛风；夏秋季温暖不燥热且多湿，此时用药需平和同时兼顾祛湿。另外，患者年龄因素也不容忽略，如青春期少女肾气虚弱，育龄期妇女是否有怀孕诉求，更年期妇女情绪不易控制等均是需要注意的内容。总之，临证时当重视个体化用药，三因制宜，灵活用药，可明显提高临床疗效。

3.3 守正创新 补络补管汤为近代名医张锡纯为治疗咳血、吐血久不愈之症所创制。原方中龙骨配牡蛎可达止血之功［6］，但相比阳气亢盛之龙骨，朱丹溪言龟甲“补阴、主阴血不足、去瘀血、止血痢”，其在滋阴补血的同时，又善滋肾损［7］。崩漏一病则属阴精亏损，多有虚火之症，且当今龙骨与原来的龙骨不可同日而语，在治疗崩漏时用龟板代替龙骨与牡蛎相配，可取其重镇之性，同时可兼顾滋阴、补益、祛瘀的功效。现代名医徐学义教授，宗清代名医叶天士思想及奇经用药经验且多有发挥，治疗女子月经病选用龟板、紫石英、当归等以调节冲、任、带脉［8］。对于崩漏的治疗，除冲任带脉外，脾肾肝三脏引经之药亦必不可少，如脾经用芍药（虚症明显用白芍，瘀症明显用赤芍）、白芷等；肾经用桂枝、细辛等；肝经用吴茱萸等，使药效能直达病所，从而提高疗效。

4 病案举隅

患某，34岁，职员，肥胖体型，2019年4月15日因“阴道不规则流血2月余”就诊。自诉13岁初潮，既往月经规律，周期27～30 d，经期5～7 d。末次月经2019年2月7日，至就诊时尚在出血，淋漓不尽，且量多色深红。5 d前较之前血量增多，血块多。诉其夫近3个月出差中，否认怀孕可能。刻下：经血现为绛红色，无腰痛腹痛，有食道灼热感。舌偏红略暗，苔腻白，左心脉弦略疾，肾脉弱，右肺脾脉略弦肾脉应手。中医诊断：崩漏，阴虚火旺型。用药：龟板20 g（先下），牡蛎20 g（先下），生地黄15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，草果6 g（后下），砂仁6 g（后下），盐黄柏10 g，苍术15 g，荆芥炭20 g，白果炭20 g（另包），藕节炭20 g，贯众20 g，地榆20 g，白头翁20 g。3剂。2日1剂，水煎服，每日服用3次，约100 mL/次，均饭后30 min服用。并嘱休息为主，崩漏止后仍需禁房事至少1个月。

4月22日二诊，诉经血已净，精神转佳，但仍感乏力，汗易出，食道灼热感已无。余无特殊不适。舌偏红苔白腻，脉弦略沉。中医诊断：崩漏，脾虚证。用药：炒白术30 g，炒山药30 g，茯苓20 g，泽泻30 g，苍术15 g，法半夏10 g，白芍20 g，二冬各15 g，陈皮15 g，盐菟丝子20 g，淫羊藿20 g，泽兰20 g，佩兰20 g（后下）。7剂，服法同前。

4月29日三诊，诉上方后一直未再出血。但患者不遵医嘱，近2 d劳累后与丈夫同房，有大量血样物出现，色暗。舌淡红苔薄白，左心脉略摇，肾脉略疾略弦，右脉弦略弱沉。中医诊断：崩漏，脾虚证。用药：党参10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，酒当归30 g，白芍30 g，荆芥炭20 g（布包），仙鹤草30 g，花蕊石20 g（先煎），地榆20 g，大血藤30 g，败酱草15 g，炙甘草15 g。4剂，服法同前。

5月13日四诊，诉因外感，上方仅服用2 d后自行停药。现经血仍有少量，色暗黑。外感后鼻塞咽不适，头晕。舌淡红略暗，苔白腻，左脉弦略疾，右脾脉弦肾脉略疾。中医诊断：崩漏，脾肾阳虚证。用药：制附片10 g（先下），制胆星10 g，桂枝6 g，干姜6 g，细辛3 g，炒僵蚕 10 g，厚朴 10 g，苍术 15 g，盐黄柏 10 g，熟地黄20 g，羌活10 g，荆芥炭20 g。3剂，服法同前。

5月20日五诊，诉前几日天气暴热时出血量增多，近日血量又减少，每日仍有少许，色暗且有少量渣样物。舌淡红苔薄白，左脉沉略滑，右脉沉略涩。中医诊断：崩漏，脾虚型。用药：炒白术30 g，炒山药30 g，茯苓20 g，泽泻20 g，鸡血藤30 g，大血藤30 g，艾叶10 g，阿胶珠20 g（冲服），白头翁15 g，白果10 g（剖开），白芷20 g，酒当归20 g，肉桂3 g，熟地黄20 g，北柴胡20 g。4剂，服法同前。方后崩漏未再作。之后半年治愈其月经周期紊乱情况，因篇幅限制，不做赘述。

按：患者体型肥胖，脾虚日久，体内痰湿停滞，肝肾阴虚，热伤冲任，迫血妄行，且瘀阻日久，故崩漏。首诊用药以止血为第一要务，且针对脾虚夹阴虚火旺之证，治以健脾化湿止血的同时配伍滋养肝肾之阴、清热凉血之品。二诊时前方效佳，崩漏已愈，但仍体虚，此时重视健脾利湿恢复脾的功能，以固气血运行。三诊因患者不遵医嘱，劳累且行房事，以致脾气虚陷，肾气损伤，冲任不固，血失统摄，且体内瘀血未净，崩漏复发。治则固冲止血，健脾益气，兼以活血祛瘀。四诊时崩漏病症明显减轻，当以健脾化湿固肾为主，辅以少量止血药。五诊在前方基础上增强补益之效，同时不忘祛瘀，效佳。另外，此病例治疗过程虽长，但较有代表性，初诊效好，之后有劳复（包括房劳复）情况，且还加有因外感以及天气异常导致的病复情况，有着一定的复杂性，但以辨证用药应对，收到了良好效果。