重症肺炎的中医药临床干预辨析*

黄怡 陈伟

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

重症肺炎的概念［1］是在肺炎的基础上为区别于普通肺炎而提出的，为因病情严重而需要进入重症医学科病房（ICU）监护、治疗的肺炎。主要包括重症社区获得性肺炎（SCAP）、重症医院获得性肺炎（SHAP）两种。此外，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等病毒性肺炎的出现，重症病毒性肺炎也越来越被人们所重视。随着现代医疗技术的发展，重症肺炎的诊断率及治疗水平有所提高，但由于疾病本身病情较重，临床症状复杂，疾病过程中易出现各种感染，如细菌、病毒、真菌及混合感染，且随着感染的发展局部肺组织持续产生的炎症介质进入血液循环后引起机体一系列免疫反应，感染累及其他脏器造成多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，进而导致脓毒症，甚至感染性休克的出现，所以该病仍具有高病死率的特点。目前单纯西医治疗重症肺炎的主要措施以抗感染、机械通气、激素治疗、营养支持、并发症治疗为主［2］，抗生素和激素等的大量使用严重影响患者生存质量。尽管已有的研究已经证明中西医结合治疗重症肺炎具有能够有效缓解炎症，缩短患者临床症状缓解时间、住院时间等优势［3-4］，但目前针对重症肺炎的中医治疗或中西医结合治疗的临床干预时机和切入点方面的理论研究较少，因此开展关于重症肺炎的中医药干预方面的理论研究具有重要的临床指导意义。

1 重症肺炎中医药临床干预的时机及切入点

中医药在疾病诊治过程中强调“整体观念”和“辨证论治”，认为对治疗时机的选择与临床疗效密切相关，在中医药干预治疗重症肺炎的过程中，如何选择治疗时机更具有十分重要的意义，明确干预时机并找到中医治疗的切入点是中医药治疗重症肺炎发挥最佳疗效的关键，因此正确把握重症肺炎的中医药临床干预时机对提高临床疗效具有其必要性。中医药干预重症肺炎的治疗时机可从疾病发展的不同阶段来把握。如重症肺炎形成前阶段即普通肺炎阶段，采取中医药干预应以控制可能使疾病加重的危险因素、扶正祛邪、“既病防变”为切入点；在重症肺炎感染急性加重阶段，应以辨证论治为基础，以减轻临床症状，缓解呼吸窘迫综合征、预防与治疗并发症、改善预后为切入点；在出院后阶段可以以增强体质、提高生活质量，降低再住院率及病死率为切入点。其中亦可从具体什么时点应用中医药治疗重症肺炎效果最佳，及与西医治疗联合应用时何时介入中医药治疗效果最好为切入点来进行。

2 重症肺炎形成前阶段

肺炎在中医学中认为多因正气虚弱，肺卫不固，外邪侵袭，肺卫受邪而发病，若感受风热之邪，经口鼻而入，侵袭肺脏，或风寒之邪入里化热，形成痰热壅肺之证。《素问·刺热篇》云“肺热病者，先淅然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”。肺热病与风温病症状相似，属于“风温肺热病”范畴［3］。临床多采用卫气营血辨证及三焦辨证，本病之初病位在肺，病机主要为痰热交阻、肺失宣肃，一般情况下，经过卫分与气分阶段，通过正确的清热解毒等疗法可祛邪外出，若邪气过盛，则内传营血，或正不胜邪，出现阴竭阳脱。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期气虚阴伤之象。由此可见，正确把握肺炎的治疗时机，应以祛邪扶正、宣降肺气为法，防止其由卫气转入营血，出现热入心包、邪陷正脱等变证，即中医学所言“既病防变”为关键切入点。另外，当患病对象为老年人时，一旦发生肺炎，由于患者本身的基础疾病较多，如肺胀、消渴、虚劳、胸痹等，随着肺炎的加重基础疾病亦会随之加重，久病体内易积生痰湿、瘀血等病理产物，内伤之上又有外感，表现为痰热毒瘀、气阴两虚相互兼夹的证候特点，故在抗邪治疗的同时应以对基础疾病的治疗为切入点，把握治疗时机，防止病情进一步恶化。已有研究证明，风温肺热病（与非重症社区获得性肺炎类似）中医临床路径的制定和实施在临床中具有重要意义［5］。

3 重症肺炎急性加重阶段

重症肺炎由普通肺炎发展而来，中医病机多为本虚标实、虚实夹杂，本虚在于肺脾肾三脏亏虚、气机升降失常，标实体现为痰热毒邪壅肺、气失宣降。常见证型有痰热壅肺证、痰湿阻肺证、热陷心包证、邪陷正脱证，各证型可单独存在也可兼见［6］。重症肺炎急性加重除可导致急性肺损伤（ALI）出现呼吸窘迫综合征外，亦可因免疫抑制出现感染性休克、多脏器功能障碍、胃肠功能障碍、凝血功能障碍等并发症。因此可以以缓解ALI/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、预防感染性休克与多器官功能障碍、调节胃肠功能紊乱、改善凝血功能几方面为切入点进行中医药干预。

3.1 缓解ALI/ARDS ALI/ARDS是在机体在严重感染等情况下出现肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成非心源性肺水肿，导致进行性低氧血症和呼吸困难，其发病急骤、病情危重、病死率高，目前西医治疗以原发病的治疗、呼吸支持、药物治疗为主，至今缺乏特效的药物及方法，治疗效果不理想［7］，故一旦重症肺炎出现这一合并症状，患者预后往往较差，其在中医学属于“喘证”“脱证”“结胸”范畴。《仁斋直指方》曰“诸有病笃，正气欲绝之时，邪气盛行，壅逆而为喘”。《景岳全书·喘证》有云“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。本病多因温热外邪入侵，或内伤久病，郁热突变，邪热犯肺，肺失肃降，热邪灼液为痰，痰热壅肺，气分热盛。因邪气过盛，正不胜邪，传变迅速，易致邪毒内陷，入营入血，闭阻清窍，或热陷心包，甚则阳气暴脱，出现喘脱危证。病机以邪实闭肺为标，正虚气脱为本。因此在治疗上应衡量标本缓急主次，在必要的西医生命支持基础上，把握中医药干预的时机，邪实者，以攻邪为主，常以清热解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法联用；正虚者，应以扶正为要，治予肺肾并补，兼顾气阴，使肺气得充，肾气回纳，喘息自解。

3.2 预防感染性休克与多器官功能障碍 重症肺炎并发感染性休克多由肺炎双球菌感染所致，如果患者免疫功能障碍，而细菌毒力较强，就有可能对患者的血液循环产生影响，导致微循环和小动脉因麻痹而扩张，有效血容量迅速降低，从而出现休克［8］。有学者通过对临床病例的回归分析研究证明，对于重症肺炎患者而言，感染性休克为影响预后的重要危险因素［9］；重症肺炎合并感染性休克中医辨病属“热入心包证”或“邪陷正脱证”范畴，如为热入心包证，治疗当清心凉营，豁痰开窍。方以《温病条辨》中清营汤合《备急千金要方》之犀角地黄汤加减，若为“邪陷正脱证”，治疗当以救逆固脱为主，且应根据中医辨证“阳脱”及“阴脱”的不同选择具有“回阳固脱”功效之参附注射液及“救阴固脱”功效之参麦注射液治疗［6，10］。已有研究证明参附注射液和参麦注射液能够改善循环血流、改善能量代谢、提高机体抗缺氧能力，从而发挥抗休克作用［11-13］。重症肺炎过程中局部肺组织释放的炎症介质，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等进入血液循环，从而引起机体免疫系统的一系列反应，其可使单核-巨噬细胞和血小板聚集、活化，从而导致炎症介质的持续释放，继而诱发内源性抗炎介质的释放，结果使全身炎症反应的失控，从而引起严重脓毒症、感染性休克，并可引起全身组织、器官的损害，导致MODS发生［14］，朱明锦等采用活血化瘀的中药成分联合西医常规治疗及生命支持治疗重症肺炎，发现其可拮抗因感染导致的内源性炎性炎症介质的释放，阻断炎症级联反应，减轻患者临床症状［15］。有研究发现中药成分龙胆苷可通过降低血清IL-1β和IL-6的水平，降低肺组织白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和TNF-α的mRNA表达以及肺中M1巨噬细胞浸润用于防止LPS诱发的小鼠休克模型的死亡［16］。因此重症肺炎时采用中医药干预减少炎症介质的释放，改善巨噬细胞M1极化从而预防感染性休克及多器官功能障碍的发生具有重要意义，可作为中医药干预重症肺炎的重要切入点。

3.3 调节胃肠功能紊乱 《症因脉治》云“肺气不清，下移大肠，则腹乃胀”。重症肺炎患者往往伴有严重的胃肠功能紊乱，当胃肠功能出现障碍，肠道黏膜完整性和屏障功能遭到破坏，肠内细菌、毒素向肠外组织器官移位，导致炎症介质过度释放，出现全身炎症反应，最终引起MODS。因此，如何通过防治胃肠功能障碍来阻断重症肺炎向MODS发展，进而降低其病死率已成为治疗重症肺炎的关键。目前对于改善重症肺炎患者胃肠道功能方面，西医治疗方法有限且疗效不理想，因此采用中西医结合治疗重症肺炎合并胃肠功能障碍具有重要的临床意义。重症肺炎合并胃肠功能障碍在中医学可归属于“便秘”“泄泻”“痞满”“呕吐”等范畴［17］。“肺与大肠相表里”理论在指导重症肺炎的临床治疗方面发挥着重要的作用，同时也取得了很好的治疗效果［18］，《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》云“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清”。若大肠腑气不通，则肺气壅塞不能下降，可致胸闷、咳喘。故临床上治疗可采用宣肺通腑之法，如有学者用宣白承气汤治疗重症肺炎发现可以起到抑制炎症因子，改善症状和预后的作用［19］；另肺部疾病迁延日久，肺气损耗，子病及母，导致脾气损伤，则脾气虚；脾虚则运化失司，水谷精微生化无源，不能上荣于肺，则肺更虚，终致肺脾两虚，治宜补脾益肺，培土生金之法，如有研究发现运用参苓白术散对危重病患者胃肠功能障碍的防治有显著的作用，且能够较早恢复肠内营养，提高抢救成功率［20］。因此，中医药干预调节胃肠功能，防止重症肺炎合并胃肠功能紊乱可作为临床中治疗重症肺炎的重要方法和切入点。

3.4 改善凝血功能 伴随重症肺炎的发展，患者往往易出现凝血功能异常，目前认为其机制可能为内毒素及炎症因子的释放致使机体产生大量细胞因子，由血小板介导激活内源性及外源性凝血系统，活化凝血因子，从而促进血栓形成，导致弥散性血管内凝血（DIC），最终导致MODS的发生，严重影响重症肺炎患者的生命预后［21-22］；重症肺炎常伴有凝血功能障碍，有学者认为其临床体征皮肤花斑，唇甲发绀，舌质紫黯，脉沉涩等，符合中医血瘀证的表现，中医治疗给予活血化瘀之法可使络脉气血通畅，降低毒邪蕴积，促进脏腑的温煦濡养［23］。研究证明采用中药针剂血必净联合西药治疗重症肺炎可改善患者的凝血功能，提高临床疗效、改善临床症状，细菌清除率高，不良反应少［24］。因此改善凝血功能从而改善重症肺炎患者预后可作为中医药干预重症肺炎的重要切入点。

4 出院后阶段

重症肺炎患者出院后，虽病情恢复，但正气大伤，仍可能为虚实夹杂之体，且多以气阴两虚及肺脾两虚为主，也可兼有痰热、痰浊、瘀血的表现。正气不足，每当外邪来袭，其肺卫易再次受邪，导致病情再次发作，因此重症肺炎患者出院后再入院率及病死率仍较高。而西医在重症肺炎的日常调护及疾病预防方面没有特效药物和方法，因此重视重症肺炎患者出院后的中医调理具有明显优势，《素问·上古天真论》中“饮食有节、起居有常、不妄作劳”，其对预防疾病复发与再加重具有重要的指导意义，在出院后阶段可以以增强体质、提高生活质量，降低再住院率及病死率为切入点。可以采用益气养阴或补益脾肺之法，必要时佐以清热、祛痰、化瘀，方用六君子汤、生脉散等益气养阴、补益肺脾之品，佐以黄芩、川贝母、当归、赤芍等药物治疗。总之，采用中医辨证施治，对重症肺炎出院后患者进行干预，采用个体化法方案对重症肺炎出院患者进行日常轻症的治疗和预防调护，对防止疾病再次加重、降低住院率和病死率，缓解公共卫生资源压力具有重要意义，可作为中医药干预重症肺炎的重要切入点。

5 结 语

重症肺炎的治疗过程中，重视多途径选择及规范治疗、尽早确诊，认真评估患者生命体征及认识疾病的复杂性，合理把握用药时机，利用中医之优势，可有助于控制病情进一步发展恶化，减少不良反应的发生，提高生活质量，改善患者预后。及时采用合理的中医药干预措施，可发挥不同程度的防治作用，在恰当的时机采取针对性干预策略有助于延缓或切断重症肺炎的疾病进展。因此，在采用西医常规治疗及保证生命体征稳定的基础上，针对重症肺炎的分阶段联合中医药治疗可作为中医药干预重症肺炎的重要切入点。