从络病理论论治心悸验案浅析

张 颖

福建省中医药大学附属第二人民医院心血管内科,福建 福州 350003

心悸，分为惊悸、怔忡，指患者时常自觉心中跳动、心神不安，不由自主、难以控制的一种心脏常见病证，常常呈阵发性发作，发作日久可呈持续性[1]。现代医学中房室传导阻滞、心房颤动、心室肥大、贫血、甲亢、心脏神经官能症等某些器质性或功能性疾病导致心脏功能失调而表现有心悸症状者均属于中医学心悸的范畴[1-4]，七情过极、剧烈运动、嗜烟酒、饮浓茶等，均是心悸的重要诱发因素。难治性心悸反复发作、病情进展时可出现气促、浮肿、胸闷、胸痛等变证，累及他脏，妨害健康。本文依据络病理论探讨心悸的病因病机及辨证治疗方案，拓宽现代难治性心悸的治疗思路，以期提高临床疗效。

1 理论基础

络脉是逐层细分、弥散全身的网状结构，是血气营养脏腑组织的桥梁和枢纽，络病是络脉功能或结构异常导致的病变[5]。《黄帝内经》开始探索络脉及络病的概念和意义，提出络病理论指导临床治疗的理论背景，作为络病理论形成和发展的基石[5]。到东汉，络病理论得到了继承及发扬，《伤寒杂病论》阐述了疾病的传变途径：“经络受邪，入脏腑”，盖疾病的传变当为络脉病变，又必在脏腑组织病变中起到重要的影响。明清时期百家争鸣极大丰富了络病理论，《临证指南医案》中记述：“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，揭示了多种内伤疾病的本质，指出络中气血病变、络脉不通是疾病病理变化的关键。络脉具有诸多职能，作为运行气血津液的桥梁和枢纽，也必是邪气入侵的门路，邪气直中络脉，气血亏虚，而致络虚不荣；络脉气机受阻，血瘀、痰饮等病理产物形成，瘀滞络脉，出现络脉不通，故络病具有“虚”“实”的病理特点。

心悸的病位在心。沿心经分布与心休戚相关的络脉称为心络，“气”入络即为络气，弥散在心络之气是心功能的重要组成和活力部分，称为心气[5]。络脉的濡养功能亟需心气的推动，络脉是气血、津液等营养物质的输送路径，是灌溉营养五脏六腑的方式。若络脉虚损或受邪，气血阴阳亏虚，痰浊瘀血内生，一则血行无力，脏腑百骸失养，心络不荣；二则血行滞塞，气机郁滞，心络不通。面对反复发作或长时间持续发作的心悸患者，深究其原因，应从“久病入络”的角度出发，遵循“络以通为用”的治疗理念，能在临床实践中达到预期的疗效。近年来，许多研究[6]亦表明，络脉的生理机能除了类似于冠脉循环系统外，还涵盖心脏起搏与传导系统等功能，与现代医学研究，心肌的自律性的改变是心律失常的重要病理过程，心络病变的部分病理过程基本一致。故从络病角度思考、分析、辨治心悸有一定的理论基础及临床研究价值。

2 病因病机

心悸的发生多因禀赋不足、外感邪气、食饮失制、情志异常等因素。心悸的中医病机应谨慎审度、首辨虚实[1]。从络病角度分析，“络虚不荣”与“络脉不通”是心悸重要的病机体现[5]。“络虚不荣”是络中气、血、阴、阳亏虚或他脏亏虚使心络受累的病变；“络脉不通”为血瘀、痰火、气滞、水饮等病理因素形成，阻碍气机，壅塞络脉，而二者相互影响、互为因果，使心悸反复发作。

2.1 络虚不荣——病理基础 《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”虚是疾病发生的重要内在基础。络脉是人体气血实施调节与营养的场所，最先反映全身气血盛衰，凡劳伤虚损、外邪侵犯、情志内伤等因素作用于人体，均可引起络中气血阴阳的不足，成为疾病的始动因素。《脉络论》提出：“脉络血气亏虚不能荣养心[7]。”络虚不荣引起的心络失养是心悸发生的病理基础，心气不足、心血不盈，则心神虚弱，加上“恐畏、悲思”等精神刺激，更伤心神而致心神不定；日久病甚，还可兼见阴阳耗损，血脉鼓动无力，甚则出现虚危之症。“至虚之处，便是容邪之处[8]”，气血阴阳虚损无以涵养络脉，四肢百骸、脏腑经络失去柔养，血瘀、痰火、气滞、水饮等病理因素凝结心络，导致心气败伤，络脉受损，是心悸的重要病因。

《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”心为五脏六腑之大主，心神通过驾驭、协调、引导经络系统的功能，能调控五脏六腑的机能。心络受损可引起多脏受累，他脏失调亦可通过络脉影响心脏[9]，逆向诱发、加重心悸病变进展。诸脏失司，气血亏耗，阴阳不调，心络失养，可使心悸迁延不愈、易于复发，甚至变证。

2.2 络脉不通——病变关键 《伤寒杂病论》阐述络病的病机：“血脉相传，壅塞不通。”“壅”为壅堵艰涩之意，提示血管狭窄壅堵而引起的器官组织功能不全，“塞”为络脉闭塞而致血液停积不能流淌，从“壅”到“塞”可见络病发展、加重的进程，络脉病变的关键环节为“不通”。清代王清任强调“瘀血致悸学说”，认为治疗心悸当首重络瘀，治疗方药应具有疏通络脉、祛瘀生新的作用。《景岳全书》论述“痰”与心悸的关系：“凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”，络脉受损，阳气阻滞不能通达脏腑，痰瘀痹阻，邪入心络，心神受扰。

络气郁滞是心悸病变过程的重要影响因素，《临证指南医案》指出：“气有一息之不通，则血有一息之不行。”络气郁结而不舒，多由情感活动不循常度引起，情志过极，气机郁结，郁而化火生邪热，心神妄动，神魄不安。现代实验研究[6]证实社会心理应激情绪过激或虚劳伤气所致气机郁滞状态，可引起“脉络—血管系统疾病”，辨治时应予重视。

3 辨证论治

心悸的病理以络虚不荣为基础，络脉不通为关键，临床上多见虚实之间相互夹杂转化。临床应基于证候的虚实偏重，随证以通补兼施的治疗原则，一者补虚定悸，养脏荣络，重在益气养血，气充则血旺，血充则络和，诸脏和顺以助络荣；二者祛邪通络，宁心安神，重在祛瘀化痰通络，兼以理气，痰去瘀除，气机平调，络脉通畅，心神乃安。

3.1 补虚定悸，养脏 荣络心血在络脉中运行依靠气的固摄和推动，故气亏血少与络虚不荣而致心悸发作密切相关。因此，益气养血是补虚荣络的重点。心络气虚，可见心悸疲乏，气短自汗，脉细，临床上常用黄芪、人参、甘草补益络气。黄芪补益元气、益气养阴、充沛心气，《本草纲目》称道之：“补药之长”。现代药理研究[10]表明黄芪甲苷可通过干预细胞钠-钾泵的机制对抗心律失常。心络血虚，气血失调而发为心悸，临床常表现为头晕黑矇、寐差健忘，面色萎黄，舌淡胖，脉沉细无力。《严氏济生方·卷二十七·惊悸怔忡健忘门》曰：“夫怔忡者，此心血不足也”，当以归脾汤或四物汤加减养血充络、宁心安神，现代研究[11]证实四物汤对衰老心脏模型具有增强心肌收缩、改善心脏血管功能的作用。气虚血少，营阴耗损，临床常见心悸怔忡，口干咽燥，舌红少苔，脉细结代，则加麦冬、五味子、酸枣仁养血清心。若见五心烦热，失眠盗汗，脉细数，为阴液不足，阳有余化火，常以黄连阿胶汤或天王补心丹加减清心热。气虚日久，太阴、少阴阳衰阴盛，心阳耗损，失于温煦，阳不足则畏寒，心中不舒，腹中作胀，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减温养络脉，鼓舞阳气，振奋阳神。

同时，在临证过程中应注重脏腑的整体效应，正所谓“治心而不唯心”。络虚初期，常以气虚胆怯多见，胆者中正之官，胆气不足，决断失职，每生惊悸之患。临床上常见心中怵惕，闻声易动，寐差惊醒，脉弦细，应以安神定志丸利胆通络，安神宁心。心脾五行相生、经络相通，《医学探骊卷五》云：“脾气少为虚衰则悸……其气复元，其悸自无。”络虚不荣引起心悸当首责之于脾，临证可见心悸不宁，乏力汗出，腹胀纳减，四末不温，舌边有齿痕，脉细弱或沉细，脾虚较著者应以芪术补脾土，补子实母以养心络，心神得宁。肾虚不充，心气不护，肾水不济心火，可见五心烦热，眩晕失眠，耳鸣腰痠，舌红，脉细数等症，以交泰丸加生牡蛎、生鳖甲等引火归元、宁心定悸。若见心悬吊不落，身困思睡，动则喘促，畏寒恶风，面浮肢肿，小便不利，舌淡苔白，脉沉细等脾肾阳虚、饮停凌心之征象，以苓桂术甘汤或真武汤加减温肾通络、化饮止悸。

3.2 祛邪通络，宁心安神，兼以理气 祛瘀化痰通络是治疗心悸的关键，痰去瘀除则心神自宁[12]。瘀血内阻，气血不畅，心悸常与胸中堵塞感并发，并见夜间刺痛，唇青甲紫，身困肢肿，舌紫暗有瘀痕，脉弦涩结代。常以丹参、赤芍祛瘀生新。丹参，入血分，滋养心血而通心脉，活血行血，《本草纲目》言其：“活血，通心包络。”痰浊致悸，患者常有沉重窒闷之感，食少泛恶，苔浊腻或黄腻，脉弦滑，以二陈涤痰通络。痰积生火，可并见口苦溲赤，大便硬结难行，脉滑数。治以疏泄少阳，清火化痰。瘀血浊痰既是导致络脉不通的病因，又是络脉蔽塞内生的病理产物，病变互为循环，故而缠绵难去。从“络以通为用”的原则出发，常以苦咸药物通达血络，如丹参、五灵脂等，或以虫类药物搜风剔络，如全蝎、地鳖虫等，或以藤类药物通经活络，如鸡血藤等，上述药物具有增强通经活络之功，结合审因论治运用，大幅增加临床疗效。

气升降有序，胸之气机赖之以展、心之节律赖之以常。从络论治应兼以理气通络，调畅气机。从“络以辛为泄”的原则出发，运用行气、降气等治法，将其与补虚、化痰、活血化瘀等治法相结合，使补而不滞，养络舒络，痰消瘀散，气机条达，气血通畅。常用当归、川芎、郁金、降香、佛手、甘松、延胡索等辛味宣散药物为主，临证随机化裁，药简效宏。佛手，疏肝理气，《本经逢原》赞其：“专破滞气”[13]，《得配本草》言之：“除心头痰水，治心下气痛”[14]，现代研究[15]发现，佛手具有减少心肌氧耗、改善心动过速的作用，能显著抗心律失常。甘松味辛、甘、温，消络滞，通心气，《本草备要》言其：“理诸气”[16]，现代药理研究[17]表明甘松能影响心肌细胞钠离子通道，抑制心律失常。气机逆乱常由情志失调引起，医者应积极指导患者消除负面情绪，身心同治，疗效昭彰。

4 典型病例

念某，男，58岁，福建闽侯人士，退休，2018年12月11日大雪初次就诊于福建中医药大学附属第二人民医院心血管内科门诊。主诉：反复心慌半年，加重1月余。患者半年前无明显诱因出现反复发作性心慌，熬夜、心情不遂时易作，头目昏蒙，未重视，未诊治。近1月余心慌加重，持续时间较前延长，渐至影响生活，伴烦躁不安，头晕头昏，手足抽痛、麻木感，无明显胸闷、胸痛，无汗出、乏力、昏厥、头痛等症，口服西药效果不佳，纳可，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌淡紫质胖，边有瘀痕，苔薄黄，舌底络脉迂曲，脉涩。既往高血压病8年。查体：HR 60bpm，律齐，无杂音，BP 122/78 mmHg。辅助检查：2018年6月14日于福建医科大学附属协和医院查冠状动脉CTA示左前降支中段粥样硬化；常规十二导联心电图示：窦性心律，多个导联T波改变。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化；2.高血压2级。中医诊断：心悸心络气虚—络瘀痰扰证；本患者为虚、瘀、痰综合之患，亦是虚实夹杂之疾，治疗应通补兼施，益络养心调补心络之本，祛瘀化痰除络中之痹，方选补阳还五汤合远志丸化裁。处方：炙黄芪30 g，龙骨、磁石各30 g(先煎)，党参、茯苓、茯神各15 g，当归、川芎、桃仁、赤芍、石菖蒲、远志各10 g，红花5 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

2018年12月18日二诊：患者心悸、肢体抽痛、麻木感改善，情绪较前稳定，头晕、心悸复发时自测血压略有升高，夜寐不宁，二便调，原方加地龙10 g，煎服法同前，续服2周。

2019年1月1日三诊：患者诸症减轻，守法调治巩固半年，心悸告愈。

按：《医学正传·惊悸怔忡健忘证》曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”本案患者以熬夜劳累后或情志难遂时心慌发作为主症，故中医辨病为“心悸”。患者人至中年，正气不足，久病入络。心络气虚则时生惊悸之患；头为诸阳之会，精明之府，脑为元神之府，心脑相通，皆赖气血充养，络中气血亏虚，上为头晕目眩；心主无威，神魂失守，如漂浮于半空中，下为元神动摇、心神不宁。七情内伤，气虚血滞，气郁则积聚为有形之痰邪，痰瘀胶着，故出现烦躁不安，手足抽痛、麻木之患，多责之失养不荣、气虚血瘀、络脉不通，观其舌脉，四诊合参，中医辨证为心络气虚、络瘀痰扰证。

冠心病患者心悸、脉律不匀的主要原因是虚实夹杂，血脉瘀阻[18]，治疗此类患者常用补虚荣络、祛瘀通络之法，心悸症状可得到明显改善。《临证指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”，治当以通补兼施，益络养脏，引邪出络。本证以络虚为本，络瘀痰浊为标，补阳还五汤为补气活血通络之神剂，配合祛痰定悸之品远志丸，共行化瘀祛痰、养心通络之效。此法取之于福建省中医药大学附属第二人民医院心血管内科郭进建主任医师，郭进建主任从事中医临床工作二三十载，是第四批全国中医优秀人才，博采众长，中西贯通，在胸痹的诊疗方面达到了较高水平。方中以黄芪、党参补益络气，取其补气生血、鼓舞血行之意，血气充足，当可荣养心络，预防复发；当归辛而发散，引药达心络，补血活血，有“祛瘀而不伤正”之功；气血以调和为本，以通畅为贵，谨守络和而症自平，运用川芎、赤芍、桃仁、红花共同达到补气活血、逐瘀通络之功。《杂证便蒙》云：“心包之恐，远志丸”，方中远志、菖蒲、茯苓、茯神涤痰通络、安神定悸，并配合龙骨、磁石重镇安神，增强治疗效果，龙骨上能养心，下能固肾，最适用于惊恐所伤之心悸。甘草甘补心脉、调和诸药。二诊疗效初现，仍宗上法，加地龙倍增通经活络之力，“邪留经络，须以搜剔动药”，地龙力大善行周身，现代药理研究[19]，基于辨证基础应用地龙，能调节心脏血管功能，有效减少心律失常发作频次，且稳定血管内皮，从而控制异常血压。方证合拍，故药到病除。

5 小结

络脉循环运行气血，营养灌注全身脏腑组织器官。络脉病变参与、促进心悸病理转化过程。心悸的病变以络虚不荣为基，络脉不通为要。通补兼施的治法可以很好地解决络病的病理改变，在临诊时，运用补虚定悸、养脏荣络，祛邪通络、宁心安神的治疗法则。反复发作性心悸顽固难疗，与“久病入络”，络虚络瘀密切相关，谨审虚实，切不可一味攻伐，或一味腻补，应灵活运用补中寓通、通中寓补、通补兼施等法，伍以补虚荣络、辛味泄络、苦咸达络、虫药剔络、藤药通络等药物，使补而不滞，疏而不损，痰浊得消，瘀血得散，治络为要，疗效昭彰。