痴呆

刘兴安

(辽宁中医药大学附属医院脑k1科，沈阳 110032)

痴呆是以呆傻愚笨，智能低下、善忘等为主要临床表现的一类病症。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重者表现为终日不语，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，或不欲食，数日不知饥饿等。

中国古籍中有关痴呆的专论较少，西晋皇甫谧《针灸甲乙经》以“呆痴”命名，唐代孙思邈在《华佗神医秘传》中首载“痴呆病名。明代张介宾《景岳全书·杂病谟》中有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由“郁结、不遂、思虑、惊恐“等多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。

清代陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”，认为“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰”，对呆病症状描述也甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘牌，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓消脑减而致病。陈氏还提出本病治疗以开瘀逐痰，健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常见。

本病以讨论成年人痴呆为主，西医学中的阿尔茨海默病、脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等可参考本病。

1 痴呆病因

本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。

1.1 年高肾虚 脑为髓海，元神之府，神机之用。人至老年，脏腑功能减退，年高阴气自半，肝肾阴虚，或肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用，而发生痴呆。《医林改错》说“年高无记性者，脑髓渐空”。1.2 情志所伤 所欲不遂，或郁怒伤肝，肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，气滞日久可致血。从而气滞、痰阻、血瘀滞于脑，蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆。或肝郁化火，上扰神明，则性情烦乱，哭笑无常；或久思积虑，耗伤心脾，暗耗心血，脾虚后天生化乏源，气血不足，致脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙；或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神明失用，神情失常，发为痴呆。

1.3 久病耗损 患中风、眩晕等疾病日久，或失治误治，积损正伤，一则耗伤正气，肝肾亏损，气血亏虚，致脑髓失养；二则久病入络，脑脉痹阻，脑气与脏气不得相接，清窍失养，神机失用，而发为痴呆；或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，变化无常。

2 痴呆病机

本病病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关，本病为一种全身性疾病，其基本病机为髓海不足，神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀等诸邪内阻，上扰清窍所致。病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。本病以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证虚指肝肾精血亏虚，髓海空虚；心脾两虚气血不足，脑失所养。实为痰浊、瘀血、气滞蒙蔽清窍或阻痹脑脉。本病多由脏腑病变累及于脑，脑病之后，又加剧其他脏腑的病变。在病机上常发生转化，一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。二是气滞、痰浊血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。

3 辩证论治

3.1 中药治疗

3.1.1 髓海不足 症状：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，精神呆滞，词不达意。头晕耳鸣，发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵。舌瘦色淡或色红，舌少苔或无苔，脉沉细弱。

治法：补肾益髓，填精养神。

方药：七福饮加减。

3.1.2 脾肾两虚 症状：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意。舌质淡白，苔薄白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

治法：补肾健脾，益气生精。

方药：还少丹加减。

3.1.3 痰浊蒙窍 症状：沉默寡言，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫，头重如裹，纳呆呕恶，腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，哺哺自语，呆若木鸡。舌质淡，或有齿痕，苔白腻；脉滑。

治法：健脾化浊，豁痰开窍。

方药：洗心汤加减。

3.1.4 瘀血内阻 症状：言语不利，善忘，表情迟钝，或思维异常，行为古怪。肌肤甲错，面色黧黑，甚者唇甲紫暗，双目晦暗，口干不欲饮。舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，通络开窍。

方药：通窍活血汤加减。

3.1.5 心肝火旺 症状：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒，眩晕头痛，面红目赤，多疑善虑，心烦不寐，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿赤。舌质红，苔黄，脉弦数。

症状：清热泻火，安神定志。

方药：黄连解毒汤加减。

3.2 针灸治疗

3.2.1 治则 补肾填精、健脑益智，肝肾亏虚、气血不足者针灸并用，补法：痰浊中阻瘀血阻络者以针为主，平补平泻。

3.2.2 处方 百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里。

3.2.3 方义 本病病位在脑，“脑为髓之海”。百会、四神聪均位于顶，通过督脉内入络脑，乃局部取穴，以醒神开窍、健脑益智；肾主骨生髓，补肾即能生髓，太溪、大钟可补肾养髓；悬钟为髓之会穴，补之亦可补养脑髓，髓海得充，可健脑益智；足三里补益后天、化生气血以助生髓之源。诸穴合用，共奏益肾补髓、健脑醒神之效。加减：肝肾阴虚加肝俞、三阴交补益肝肾；气血虚弱加气海、膈俞益气养血；痰浊中阻加丰隆、中脘化痰通络；瘀血阻络加膈俞、委中以活血化瘀。

3.2.4 操作 各腧穴均常规针刺；四神聪刺向百会穴；百会针刺后可加灸20 min以上，每日或隔日治疗1次。

3.3 其他治疗

3.3.1 头针 取顶中线、额中线、颞前线、颞后。每次选2～3穴，毫针强刺激；还可合使用电针，疏密波中强度刺激。

3.3.2 耳针 取心、肝、肾、枕、脑点、神门、肾上腺。每次选用3～5穴，毫针浅刺、轻刺，留针30 min；也可用王不留行籽贴压。

4 预防调控

病因预防是预防老年性痴呆的关键，因而要积极治高血压、心脏病、糖尿病，控制血压和血糖，降低血脂和血液黏稠度等也必不可少。

精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡而富有营养，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗之品，可常服大枣、枸杞子、黄精、山药、刺五加、茯苓、天花粉或中成药六味地黄丸、菊地黄丸、刺五加片等，以补肾益精，延缓脑细胞衰老。同时注意调畅情志，保养肾气防止头部外伤及药物中毒等。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能，多参加社会活动，或练习气功、太极拳等，避免过逸恶劳。对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。不要使患者外出乱走。