胸痹

王莹

(辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032)

胸痹是以胸部闷痛不适，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主要症状的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，或呈压榨样绞痛。

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合作用的优势，因而受到广泛的关注。

心痛病名最早见于《内经》。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”《内经》中根据心痛的轻重缓急，又分别提出“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名称。《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。”《素问·脉要精微论》亦云：“涩则心痛。”说明阴寒内盛，胸阳痹阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将本病列为“胸痹”范畴。

本证主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切，其他如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者。

1 胸痹病因

本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病机产物阻于心脉，在寒冷刺激、饱餐之后、情绪激动、劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻气机不畅，心脉挛急或滞塞而发，总属本虚标实之证。在本病形成和发展过程中，或先实后虚，或先虚后实。在临床证候方面多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。

1.1 寒邪内侵 素体阳虚，胸阳已属不足，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴寒之邪易乘虚而入，阴占阳位；或气候突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或滞塞，而为痹结。

1.2 饮食不节 过饮酒浆、饮料之类，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；或过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，痰浊内生，脉络壅滞，气机不畅，痰阻血瘀，发为本病。

1.3 情志内伤 怒为肝志，过怒伤肝，肝气内郁，失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血瘀，甚则气郁化火，灼津成痰；或肝郁横逆犯脾，忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰浊阻滞，气血不畅，心脉阻发为胸痹。脾土受抑，升降受阻，运化呆滞，聚湿生痰。无论气滞、血瘀或痰阻，均使血行失畅，脉络壅滞，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或滞塞而发本病。

1.4 年老体衰 先天不足，房劳过度，久而及肾，肾气渐衰。肾为先天之本，肾阳对人体五脏六腑起温煦生化作用，肾阴起滋养柔润作用。肾阳一虚，脾阳、心阳随之而虚；肾阴亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，则气血运行不畅。凡此，均可在本虚的基础上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或滞塞而发为心痛。

2 胸痹病机

本病基本病机为心脉痹阻不畅。病位在心，与肝、肺、脾、肾密切相关。本病属本虚标实、虚实夹杂之证。其本虚可有气虚、阳虚、气阴虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相兼为病，如寒凝气滞、气滞血瘀，痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼杂，如阴虚痰热互见，阳虚兼有痰饮等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出；缓解期主要有心脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚为常见，本病病之早期，多以邪实为主，病之后期多为本虚标实，虚实夹杂。痰浊阻痹胸阳，久郁不解可而化热，形成痰热壅阻胸膈，或病延日久，耗气伤阳损阴，病向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非惟暴寒折阳，日久寒邪致阳气受损，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，气血运行不畅，水停脉外，聚湿成痰，痰瘀互结，瘀血不去，新血不生，日久可转化为心气血不足：心气不足，鼓动无力，易致气滞血瘀，瘀血阻络；心气血不足，日久伤及阴阳，可致阴阳并损之证；心肾阳虚，易为风冷阴寒邪气所伤，致阴寒凝结等等。总之各证候之间在一定条件下，常可相互转化或兼杂。病情进一步发展可见心胸卒然大痛，出现真心痛症候。

3 辩证论治

3.1 中药治疗

3.1.1 心血瘀阻 症状：心胸疼痛如刺，固定不移，或呈绞痛，痛引肩背，多呈发作性，时作时止，日久不愈，胸闷、气短，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑、舌下瘀筋，苔薄。脉象脉弦涩或结代。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

3.1.2 气滞心胸 症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃院胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散加减。

3.1.3 痰浊内阻 症状：胸闷重而心痛轻微，形体肥胖，痰多，气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，口黏，恶心。舌体胖大且边有齿痕，舌质淡，舌苔浊腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

3.1.4 阴寒凝滞 症状：卒然心痛如绞，心悸或心痛彻背，背痛彻心，形寒肢冷，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，甚则手足不温，冷汗出，短气。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉紧或促。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：栝蒌薤白白酒汤加减。

3.1.5 气阴两虚 症状：心胸阵阵隐痛，时作时止，动则气促，心中动悸，倦息乏力，神疲懒言，面色㿠白，声息低微，易出汗。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：益气养阴，活血通脉。

方药：生脉散合人参养营汤加减。

3.1.6 心肾阴虚 症状：胸闷憋痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，口干渴。舌红少津，脉细数或促代。

治法：滋阴益肾，养心和络。

方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。

3.1.7 心肾阳虚 症状：胸闷气短，甚则心痛彻背，心悸自汗，形寒肢豚，面色苍白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，舌边有齿痕，脉沉细或沉微欲。

治法：温补阳气，振奋心阳。

方药：参附汤合右归饮加减。

3.2 针灸治疗

3.2.1 治法 温阳散寒，活血止痛。以手厥阴、手少阴经穴为主。

3.2.2 主穴 膻中、内关、阴郄。

3.2.3 配穴 气滞血瘀加血海、太冲；痰湿闭阻加中脘、丰隆；心肾阳虚加心俞、肾俞。操作：毫针泻法。

3.2.4 方义 内关为心包经络穴及八脉交会穴之一，可调理心气，活血通络，为治疗心较痛的特效穴。阴郄为心经郄穴，可缓急止痛。膻中为心包之募穴，又为气之会穴，可疏调气机，治心胸疾患。3.3 其他治疗 耳针法：选心、小肠、交感、神门、内分泌。每次选3～5穴，毫针刺，中等刺激强度，留针1 h，或用王不留行籽贴压，每5～7 d更换1次。

4 预防调控

注意调摄精神，避免情绪波动。《灵枢·口问》篇云：“心者，五脏六腑之大主也，故悲哀愁忧则心动”。情志异常可导致脏腑功能紊乱而发病，尤其与心病关系较为密切，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。

平时应注意生活起居，做到寒暖适宜，尽量避免风寒暑湿等诱发因素。《诸病源候论·心痛病诸候》记载：“痛者，风凉邪气乘于心也”。指出本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静通风，还要注意寒温适宜。

注意饮食调节。调节饮食，纠正过食肥甘和喜食咸食的习惯，忌烟酒。中医认为，过食膏粱厚味易于产生痰浊，阻塞经络，影响气的正常运行，而发本病。调节饮食，纠正过食肥甘和喜食咸食的习惯，忌烟酒。

注意劳逸结合，做到劳逸结合，防止过劳和过逸，适当锻炼。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休临床胸息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。

加强护理及监护。发病时，应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。