刘红权治疗焦虑抑郁共病型失眠经验浅析

葛玉静 刘红权 江淑婷

1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028

失眠，是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，目前临床对失眠的治疗十分棘手，常用药物包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物等，通过循证医学的研究，西药治疗往往会出现撤药后病情反复，产生药物依赖等不良反应，本文讨论的焦虑抑郁共病型失眠症往往治疗难度更大。失眠，中医病名为“不寐”，中医对于“不寐”的治疗从病机出发，针对情志不遂、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等多种不同因素导致的不寐[1]辨证论治，具有较好的临床疗效。刘红权老师在长期临床诊疗中发现，情志因素与不寐的发病密切相关，临床上失眠常与抑郁、焦虑共病存在，临床通常辨为中医少阳怫郁型不寐，本文总结了刘红权老师治疗此型不寐病的治疗经验，现介绍如下。

1 少阳怫郁证机

1.1 少阳为枢的生理、病理 《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”枢，“户枢也”，即门轴，指少阳居半表半里之间，界内阴内阳之际，是一身气机升降之冲要，也是卫气在阴阳之间自由出入的枢纽。若是“门轴”异常，则“门”失开阖，气机调畅失司，卫气不能在“阴阳通道”间正常出入，则出现“阳不入阴”而致失眠。

少阳经，包括手少阳三焦经和足少阳胆经，居半表半里，三焦主贯通纵向诸气，游行相火，敷布营卫水火气机至周身，引达腠理。通常认为胆为气机表里出入之枢，横向通达表里、内外。手足少阳经虽有区分又密切相关，气机表里出入条达则上下升降通畅，升降通畅则表里条达，二者相辅相成[2]。若三焦阻塞升降不通，则营卫水火气机运行不畅；若胆疏泄失职则表里不得畅达，都会引起气机不畅，太阳之气不升、阳明之气不降，阳不入阴，导致失眠。

肝与胆互为表里，皆为少阳之脏腑，肝主疏泄，畅达全身气机，进而调畅情志，忧思郁虑，愤懑恼怒等情绪日久，使肝失条达，气郁不畅，即形成肝气郁结、疏泄失职，加重情志郁虑。刘红权老师认为，长期情志郁虑，少阳受病，则枢机不利，阴阳失阖，而致不寐[3]，从少阳论治不寐有着明确的理论基础。

1.2 少阳怫郁病机 《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”怫郁在临床上多表现为情绪抑郁或精神焦虑、烦躁，广义上可理解为情志不舒状态。怫，指忿怒的样子；怫郁，意为忧郁，心情不舒畅。怫和郁对应临床虑和郁的状态，郁，滞而不通，情绪忧思抑郁;虑，焦虑忿怒，气血不宁，皆致少阳阳气宣通、布达不畅，进一步发展可成郁、虑共病存在。《诸病源候论》指出“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”认为情绪不舒，气机失调，气血失和是导致疾病发生的重要原因。

邪入少阳，邪正相争，枢机不利，经气郁滞，疏泄失司，必致三焦不利[4]，气机壅塞，导致失眠，情志默默或心烦郁怒等症状，故少阳病常见怫郁等情志不舒状态。而忧思郁虑，愤懑恼怒等情绪日久，肝主疏泄功能失调，使肝失条达，致肝气郁结，胆失疏泄，胆气内郁，心胆不宁[5]，则出现失眠，口苦、咽干、目眩亦或是寒热往来、胸胁苦满等少阳病症，病久枢机不利，加重情志不舒，失眠更是难愈。少阳怫郁，病位在少阳，病机归根在“郁”，邪入少阳致郁之失眠，或郁久出现少阳病症，临床多表现为郁、虑共病存在的状态，此即少阳怫郁状态。

2 临证经验

根据上述病机，刘红权老师分析提出本病应从少阳枢机开合论治，治以和解少阳，舒郁安神。拟方柴梅安神汤，方药组成如下：酸枣仁、乌梅、合欢皮、柴胡、法半夏、酒黄芩、党参、龙骨、生牡蛎、炙甘草。酸枣仁为君药，味酸，性甘平，补肝宁心，敛汗生津，助阴气，治心烦不得眠;乌梅为佐药，味酸，性温，无毒，入肝、肺、肾二经，主生津液，解烦热，与酸枣仁配伍收敛助阴气力量更强；合欢皮味甘，性平，无毒，入心经，安五脏，利心志，安神解郁，令人欢乐无怒[6]；酸枣仁、乌梅、合欢皮三药合用在方中起安神敛阴，解郁除烦的功效。而小柴胡汤是治疗少阳枢机不利的基础方，是和解少阳之代表方。从药物组成来看，柴胡味苦，微寒，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，使少阳之邪外解于表；黄芩苦寒，清泄少阳之热。柴胡、黄芩合用，使柴胡散不透表，黄芩清不入里，两者共为君药，和解少阳恰得其分;半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣益气补脾。另外，龙骨味甘，性平，平肝潜阳，镇静安神，收敛固涩；牡蛎味咸，平，入心、肾经，敛心神而止惊。龙骨与牡蛎二药伍用，增强益阴潜阳，镇静安神之力。正如张锡纯“龙骨能安魂，牡蛎能强魄，魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也”[7]。整方虽以小柴胡汤为基础方，但重用酸枣仁、乌梅、合欢皮，以此三药为主，注重安神解郁，敛阴除烦，小柴胡汤及龙骨、牡蛎为辅，和解少阳，方中有散有升有收，寓散于敛，以复气机畅达。刘红权老师在临床应用中常根据实际情况灵活辨证加减，如兼有痰湿证加入茯苓、白术等健脾化痰祛湿药；兼有瘀血证者加入丹参、三棱、莪术等；久病肝肾不足致目暗不明者加入青葙子、木贼草、沙苑子等养肝明目；年老久病之脑鸣、耳鸣患者加入培补肾精之菟丝子、巴戟天等。老年难治性失眠患者，刘红权老师还根据男女先天之别个体化治疗，女性患者常加入菟丝子、巴戟天、枸杞等温阳药，培补女性先天阳之不足；男性则在补阳基础上适量加入滋阴药，意在阴中求阳，临床每每应用，疗效稳定，效果长久。

3 验案举隅

患者邓某某，女，53岁，2020年11月30日初诊，主诉：失眠2年余，伴脑鸣如蝉叫。患者2年来入睡困难，自觉不能深入睡眠，多梦易醒，伴听力下降、脑鸣，时有头晕，自父亲去世后常年情绪低落，悲伤欲哭，善太息。口苦，纳差，大便不成形，舌质红，苔少薄白，脉沉细数。既往有萎缩性胃炎病史。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐，证属少阳郁滞，脾肾两虚。治以和解少阳，解郁安神，健脾益肾。方用柴梅安神汤加减，具体方药如下：酸枣仁15 g，乌梅6 g，合欢皮10 g，生牡蛎15 g，龙骨15 g，党参15 g，柴胡6 g，酒黄芩10 g，法半夏6 g，炙甘草6 g，麦冬10 g，丹参10 g，郁金10 g，炙黄芪20 g，菟丝子15 g，生麦芽15 g，煅磁石20 g，生姜5 g，大枣5枚。7剂，水煎服，早晚分服。嘱其调畅情志，适当户外运动。12月14复诊，自诉失眠改善明显，情绪较前舒畅，余症状皆有所改善。舌质稍红，苔少薄白，脉细滑，沉象改善。上方去炙黄芪，再服7剂。后患者每周复诊1次，恢复尚可。

按：患者失眠病程已久，入睡困难，多梦易醒，详细询问病史发现患者自父亲去世常年情绪低落，悲伤欲哭，结合舌苔脉象，分析患者因情志不畅导致气机郁滞而出现失眠、多梦易醒等症状，加之患者口苦、纳差、头晕，符合少阳怫郁病机，以柴梅安神汤为主方。患者既往有萎缩性胃炎病史，失眠伴脑鸣、听力下降，考虑系脾胃虚弱，后天运化失司，精血乏源，病久累及先天之肾，出现脑鸣、听力下降等症状，加用黄芪健脾益气，麦冬益胃生津，清心除烦；生麦芽疏肝开胃健脾；菟丝子补阳益精，培补先天；煅磁石潜阳安神，聪耳明目，诸药合用，既和解少阳，舒郁安神，又培补先后天之本，诸症好转。二诊患者正气稍复，效不更方，在前方基础上去黄芪，以防气盛化火加重病情。后在此方基础上随症加减，情志得以舒畅，失眠症状明显好转，头晕、脑鸣等症状皆得以缓解。

4 结语

近年来，随着社会的发展，人们生活压力增大，情志病发病率大幅提高，刘红权老师认为，情志变化首先影响气机变化，少阳枢机首当其冲，进而影响三焦决渎，胆腑、肝脏疏泄，临床上患者常有头晕、胸闷、口苦、咽干等症状，就诊时患者往往将失眠作为主诉。在辨证方面，少阳怫郁即焦虑、抑郁共病患者就诊时或郁或虑、兼郁兼虑，有神情淡漠，时时欲哭者，有神情涣散，焦急忿怒者，刘红权老师认为，辨证时应注重望、闻患者神态、声音，仔细询问病史，加之出现头晕头痛、口苦、咽干、睡眠障碍者，可辨为少阳怫郁证型。少阳受邪、情志不舒，或郁或结，故阴阳失阖，气机失调，针对少阳枢机不利，情志怫郁型失眠，治以和解少阳，舒郁安神，郁、虑兼夹之不寐病机治法明确，临床根据实际情况辨证加减应用，将柴梅安神汤应用于广泛性焦虑、抑郁等相关情志病，疗效显著。