基于郑钦安“阳主阴从”观论治前列腺癌伴骨转移

叶孟婷 刘梦然 曹午阳 姜 毅

云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院肿瘤(光华院区)， 云南 昆明 650021

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)作为全球男性发病率第二高，致死率第五位的恶性肿瘤[1]，已成为危害我国老年男性健康的首要难题。有学者调查[2]指出，约65%～75%的前列腺癌患者伴有骨转移的发生。由前列腺癌伴骨转移所致的剧烈疼痛及骨相关事件(如病理性骨折、下肢瘫痪等)的发生，严重影响患者5年生存率及相应生活质量。据前列腺癌2020 CSCO诊疗指南预后临床分期，前列腺癌患者出现骨转移即为ⅣB期，即疾病晚期。前列腺癌伴骨转移的患者常出现骨痛，痛感遇寒加重、腰膝酸软、面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、小腹坠胀、排尿困难、血尿间作等症状，故而临床上大多医家将晚期前列腺癌伴骨转移患者辨为以肾虚证、阳虚证为主[3]。 “火神派”鼻祖郑钦安认为“阴阳互根,但阳统乎阴”，后世将其思想总结为“阳主阴从观”。本文基于“阳主阴从观”论述前列腺癌伴骨转移的发病机制以及治疗思路。

1 阳主阴从观之渊源与主要内容

清代道光年间,乃温病学说最盛行之时。诸医家崇尚“寒凉”，滥用寒凉药物的现象不足为奇。但著名伤寒学家郑钦安力贬时弊、提倡回归辨证，创立了与当时盛行于世的“寒凉派”相悖的“火神派”。“火神派”鼻祖郑寿全,字钦安，拜儒医兼通的刘止唐为师，参究《周易》太极八卦、领悟《内经》阴阳五行,钻研《伤寒》六经辨证，精通宋明理学，博纳诸医家之长，融会贯通,形成了扶阳学术思想。被尊称为“卢火神”的卢铸之是郑氏真传弟子，在其开办“扶阳论坛”期间，又有吴佩衡、范中林、祝味菊和田八味等诸多医者聆听学习，之后，皆成为“扶阳派”医家而盛誉全国。“扶阳学说”以“真阳论”为基础，进而提出阴阳之间“阳主阴从”的关系，使其思想精髓既独特新颖又不背离传统中医理论，自成一派，另辟蹊径，为当今学术界带来了中医研究的新思维方式。

1.1 阴阳为纲，统分万病 《素问·宝命全形论》言“人生有形,不离阴阳”。郑氏“阳主阴从观”源于《内经》，认为万物起源于阴阳，故而皆可划分阴阳，阴阳和合，万物乃生。又有《周易》以太极动静分之阴阳，阴气流行则为阳，阳气凝聚则为阴，取象比类则人身亦如此。传统医学八纲辨证首辨阴阳便是基于阴阳为人安身立命之本。郑氏在《医理真传》中指出：“发病损伤各有不同，总以阴阳二字为主”，其序篇中即道:“医学一途不难于用药,而难于识证；亦不难于识证,而难于识阴阳。”在辨证论治的过程中，需以阴阳为纲要，才能万变不离其宗，即“万病总在阴阳中。”

1.2 阳统乎阴，立命之本 《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要,阳密乃固”。《内经》认为阴阳双方互根互用，对立制约，但郑钦安着重强调阳气统帅之功，认为在阴阳关系中，只有阳气致密于外，阴精才能固守于内，阳气为主导地位。郑寿全在《医法圆通·卷四》中指出“真气在一日,人即活一日”“人活一口气”此中“气”即“阳气”；《阳气盛衰论》中载有 “阳气者，乃化生精血、津液之本源，为人生立命的根本”；介宾又语：“是以阴性虽狡，未尝不听命乎阳，而因其强弱以为进退，”即言虽阴气者刁蛮狡诈易袭击阴位，但阳气若能固守周身，则万病莫入，邪不可干。 综上诸言，皆为阳统乎阴。

1.3 真阳为根，统帅诸阳 明代医家赵献可便有“命门无形之火，在两肾有形之中”之“命门学说”。在宋明理学肾命学说理论的影响下，郑氏在《医理真传》中指出“在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也”。其“真阳”即为肾阳，是维持生命运行的首要动力，得真阳者生，失真阳者殁。而五脏各有其阳，郑钦安认为五脏阳气之中，肾阳为母，心脾之阳为子,肾阳居下统帅诸阳，下不足则上无以生，欲补其子，先实其母，故在治疗上尤为注重温肾助阳。

2 阳主阴从观阐述前列腺癌伴骨转移的发病机制

在我国古代文献中并未明确记载“前列腺”这一生理结构，而是据其临床表现将前列腺相关疾病归为“癃闭”“淋证”，并将其病位纳于“精室”“精道”“精窍”之中。近代有学者提出“男子胞”这一概念[4]，认为前列腺属下焦胞络，归奇恒之腑。精液的重要组成成分是前列腺液，杨临玲教授[5]认为肾精是前列腺精气化生的物质基础，肾精充沛，前列腺之精气亦强盛，在生殖时期，二者共同构成了男性的生殖能力。由此可见前列腺与肾的生理功能紧密相关。

《素问·上古天真论》言：“五八肾气衰,发堕齿槁……八八天癸竭，精少,肾脏衰,形体皆极则齿发去”。因前列腺癌患者的主要人群集中老年男性群体，生理上他们大多肾精亏虚、元气衰败、卫外不能。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃成” “阳化气，阴成形”，老年男性 “阳化气”功能不及，温煦推动无力，各脏腑功能失其职，病理产物堆积，久则生癌。故前列腺癌的基本病机关键在于天癸枯竭，肾精虚耗，伤及元阳，外界毒邪趁虚侵袭下焦，致使肾与膀胱气化不利，肾阳升举乏源，水湿内停，上下不通，气血运行不畅，聚集于体内，日久发为前列腺癌。

《素问·痿论》篇有言：“肾主身之骨髓…肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”故在前列腺癌晚期，患者肾精不足以涵养肾阳，相火虚浮于上。王冰曾言：“因气动而内成者，谓积聚癥瘕。” “气动”遂可将气、瘀、痰、湿等病理产物推向最易受邪的骨髓空虚之处，故发生骨转移[6]。所以前列腺癌伴骨转移是一个动态的过程，随着肾精亏损程度，逐步深入于筋骨之中。阳虚则寒凝，寒主收引，凝滞气机，气机不畅则痰瘀湿毒等阴邪胶固难化，血停成瘀，流窜至骨，不通则痛，发为骨转移。

3 基于阳主阴从观治疗前列腺癌伴骨转的思路

早期前列腺癌多呈隐匿性发病，患者可无明显不适，但随着瘤体体积增大，疾病进展后轻者可出现排尿困难，量少，尿液变细，点滴而下，重者则见尿潴留、充溢性尿失禁、膀胱刺激症、血尿等症状；若伴有骨转移时，则会引发骨痛及骨相关事件的产生。从郑钦安“阳主阴从观”出发，结合患者临床上的主要表现，治疗前列腺癌伴骨转移的思路有以下四点。

3.1 扶助元阳,育阴潜阳 对于晚期前列腺癌患者，首选内分泌治疗。内分泌治疗主要以剥夺雄性激素为主，经过长期的内分泌治疗的患者大多进入去势抵抗阶段，体内血清睾含量极低，患者高龄，肾气亏虚，元阳受损，故在治疗时应注重温补元阳。郑钦安言“桂、附、干姜纯是一团烈火,火旺则阴自消”，他善用四逆汤来扶助肾阳，认为四逆汤“凡是之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也。” 患者肾精不足以涵养肾阳，相火虚浮于上，在温肾阳的同时，还需注重引火归元。郑钦安善用纳气归肾之法，其代表方潜阳丹、 封髓丹。两方皆用砂仁“辛温，宣中宫一切阴邪，纳五脏之气归于肾”之功效，潜阳封髓。前列腺癌患者使用去势治疗时最常出现潮热、性欲减退、勃起功能障碍等肾阴虚表现，郑氏在《医理真传》中创立了滋肾丸，其组成为桂枝、黄柏和知母。桂枝为辛温之物，属阳，配黄柏、知母苦寒属阴二药, 象肾水，三药合为坎卦,一阳陷于二阴之中，水中有阳可化其寒凉之性,而水自归其宅。故养阴填精，引火归元同样重要。

3.2 益肾健骨，化瘀止痛 骨病必责于肾，从肾着手，补肾健骨是治疗前列腺癌伴骨转移的重要手段之一；前列腺为气血运行之要道，前列腺发病必导致气滞血瘀，蕴毒日久，发为癌病，血停成瘀，流窜至骨，蚀骨伤髓，发为骨转移，气血停滞，不通则痛，所以治疗上重视活血行气，化瘀止痛；骨碎补、土鳖虫、醋龟甲为补骨、壮骨、入骨之专药，骨碎补补肾强骨，续伤止痛；土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨；醋龟甲散瘀止痛，三药合用，可行强骨化瘀止痛之效。

3.3 补土覆火,龙行治水 晚期前列腺癌患者常出现小便不利、尿频、尿急等症状，甚则出现尿潴留及下肢水肿。郑钦安治病注重后天之本，谓“用药机关，即在这后天脾土上”，认为补脾阳可以固肾阳,他主张以附子、干姜、甘草为主的建中、理中法温补中阳,培育中宫之气,即大补其土以伏火,火得覆而气潜藏, 气潜藏而水亦归其宅。又因真阳不能镇纳诸阴, 而肾水泛溢者, 可用通阳化气之法,予桂苓术甘汤。桂枝通阳化气，能通坎中阳，一点阳气温化周身阴水，水蒸化气，膀胱气化功能恢复，龙行治水，小便不利诸证可愈。

4 验案举隅

蔺某，男，80岁，2020年11月17日初诊。主诉：确诊前列腺癌7年9月，内分泌治疗中，左下肢水肿半月余。患者自诉2013年2月穿刺确诊为前列腺癌(中分化)，3月开始使用“氟他胺 250 mg 口服，1日3次，曲普瑞林 3.75 mg皮下注射，28 d/次”，6月27日行碘125粒子置入58颗，之后使用“氟他胺 250 mg 口服，每日3次，亮丙瑞林，28 d/次”，2020年5月行SPECT示“L4异常代谢活跃，考虑骨继发恶性肿瘤”。2020年10月开始口服“比卡鲁胺片 50 mg，每日1次”，肌肉注射“戈舍瑞林，28 d/次”。刻下见：左下肢水肿呈凹陷性，头晕神疲，畏寒肢凉，口干口苦，伴有腰背疼痛，活动后加重，纳眠较差，大便干结,2～3日一行，小便不畅，尿少，无血尿，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：前列腺癌伴骨转移；中医诊断：前列腺积病(脾肾两虚证)；治法：温肾健脾，利水消肿。处方：附子配方颗粒30 g，干姜、炒白术、太子参、醋龟板、盐炒骨碎补、麸炒泽泻各15 g，土鳖虫、桂枝、炒黄柏、炒知母、砂仁、甘草各 10 g，茯苓、猪苓、火麻仁、炒谷芽、炒稻芽各 20 g。6剂，水煎服，附子配方颗粒开水冲调后兑入其中，分早晚两次温服，配合口服呋塞米片(规格：20 mg×100片/瓶；生产厂家：天津力生制药股份有限公司；批准文号：国药准字H120201163)20 mg,每日1次。

2020年11月25日二诊：左下肢水肿较前减轻，稍怕冷，神疲乏力、四肢不温较前明显改善，仍感腰背疼痛，食欲恢复，大便仍干结，2日/次，小便不畅，尿量较前增多，舌质暗，苔薄白，脉沉弦。处方：守原方加生苡仁20 g，熟地黄20 g，灯芯草10 g；改火麻仁至30 g。共7剂，服法同前。

2020年11月29日三诊：患者诸症较前好转，左下肢水肿消退，纳眠可，大便正常，小便仍有不畅，尿量较前明显增多，舌暗，苔薄白，脉沉弦，继守原方，3月后随访，患者未诉特殊不适。

按语:本案患者老年男性，前列腺癌伴骨转移，内分泌治疗中，初诊时症见下肢水肿、头晕神疲，畏寒肢凉，口干口苦，伴有腰背疼痛，活动后加重，纳眠较差，大便干结，2～3日一行，小便不畅，尿少，无血尿，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。年老体衰，加之积病日久，正气亏虚，真阳虚耗，在治疗上予以扶阳益肾之法。真阳无力，不能镇纳诸阴, 而肾水泛溢，表现为下肢水肿，治以通阳化气，故全方予四逆汤合苓桂术甘汤加减。方中附子、干姜大辛大热为君, 桂枝温阳化气合用以补坎中真阳,淡渗诸药，利水消肿，合方暗含理中汤以温补脾土，补土伏火,火覆气藏, 气藏而肾水可收。再配合骨碎补、醋龟板、土鳖虫健骨化瘀止痛之药，诸药合用，共奏温阳利水，祛瘀止痛之功。二诊时，患者阳虚症状得到明显改善，但小便量虽较前增多，但仍排出不畅，遂加生苡仁、灯芯草以增强利水之功，并配以熟地黄滋阴补血，阴生阳长；患者大便秘结，加重火麻仁润肠通便之效。三诊时，患者诸症均有明显缓解，且未出现其他不适，结合舌脉象，继续治以温肾健脾，利水消肿，故守前方。

5 小结与展望

笔者通过介绍郑氏之“阳主阴从”观阐述前列腺癌伴骨转移的发病机制及治疗大法。前列腺癌伴骨转移的发病机制以肾精亏虚、元气衰败、伤及元阳、邪犯下焦、流窜至骨为主，其治疗上以扶助元阳、育阴潜阳、益肾健骨，化瘀止痛、补土覆火,龙行治水为大法，据此法治疗该病，在临床上取得较好的疗效。

与前列腺癌相似，同样广泛运用内分泌治疗的乳腺癌，也常出现骨转移，且内分泌治疗会带来骨量的流失，因内分泌治疗而出现骨痛、畏寒肢冷、面色晄白、小便不利等“阳虚”症候的乳腺癌患者也屡见不鲜，故基于郑钦安“阳主阴从”观，采用“扶阳益肾健骨”法治疗乳腺癌伴骨转移，将成为笔者下一阶段论证的新领域。