从辛开苦降法论治胸闷变异性哮喘*

栗 卿 陈宪海

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

胸闷变异性哮喘（CTVA）是支气管哮喘新的亚型，以胸闷作为其唯一或主要症状，而无喘息、气急等症状和体征，若同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，并除外其他疾病所引起的胸闷，则可诊断本病［1］。在西医临床诊疗中，其胸闷的原因多归于气道平滑肌轻度的痉挛，但支气管黏膜的水肿并不明显［2］，加之有研究表明CTVA患者多伴有抑郁、焦虑等心理障碍［3］，故这类患者常被漏诊，或者被误诊为心血管疾病、消化系统疾病、神经系统疾病等。而中医可根据其胸闷、咳嗽、情志等症状，同时基于气滞痰壅、痹阻不通的病机进行论治，故其在临床诊治方面具有优势。笔者欲从CTVA的中医病名、病机及临床运用，总结阐述辛开苦降法在CTVA中的应用，以期为本病治疗提供参考。

1 疾病认识

关于“肺痹”，《素问·痹论篇》云“肺痹者，烦满喘而呕”提示烦闷不适、喘息、呕吐等是肺痹的主要症状。在《临证指南医案·肺痹》中“痹者，闭而不通谓之也”，即肺痹也可指肺气壅滞、痹阻不通之意，同时也切中了CTVA气滞不通的病机特点。《千金要方》言“胸痹之候，胸中愊愊如满”，即描述了胸痹轻者之胸部满闷不适的症状。气滞、痰浊常可导致心脉痹阻不通，出现胸闷之症。史锁芳教授将CTVA归属于中医学“肺痹”“胸痹”范畴，痰浊内踞，胸阳失展，肺气郁痹为其病机［4］。然而CTVA不仅要着眼于“痰”与“气”，还要重视“风”［5］。风气通于肝，肝可畅达情志，并且关于“郁证”，《医醇剩义·劳伤》指出“悲则气逆，膹郁不舒，积久伤肺”。悲为肺志，肺又主气，肝与肺共同调畅气机；平素积郁，久则肺气不利，影响主气、司呼吸功能，从而出现胸闷、气急等症状，故可认为气机不畅与CTVA密切相关。考虑患者特有的胸闷憋气及情志症状，也可将CTVA归属中医学“郁证胸痹”范畴，并认为气郁、痰阻是其病机关键［6］。综合考虑，可将CTVA归属于“肺痹”“胸痹”“郁证”等范畴。

2 病因病机

2.1 气滞不通 从人体气机的运动角度来说，一般在上者宜降之，在下者宜升之，而CTVA的病位总属肺脏，肺位胸中，主一身之气，清肃下降为顺也。若悲忧情绪久积，能使肺气郁滞、闭而不宣，清肃失常，出现胸闷、咳嗽症状。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。中医学认为风性主动，不仅善行而且数变，气道平滑肌轻度的痉挛状况与风性的特征相类似，而肝主痉，风气通于肝，因此可以认为CTVA与中医肝功能的改变有一定相关性。肝主疏泄，能够调畅气机，可使全身脏腑经脉之气的运转通畅有序，若忧思、抑郁等不良刺激使肝气郁结，气机阻滞，从而影响肺脏肃降的性能，致使肺气郁闭而胸闷。故不良情绪与CTVA患者胸闷发作机制相关，其焦虑、抑郁、悲观为CTVA的肺外效应，同时也可作为致病因素而加重病情［7］。通降为胃气的生理特性，能使胃气维持畅达向下的运动趋向。肺气的肃降需要胃气下降来实现，若胃失和降，不但六腑失其通降，而且全身气机升降也会失调；胃食管反流相关性哮喘发病的关键是肺胃密切相关［8］，这同时也说明了胃气上逆伴随着胃食管反流物刺激气道导致支气管痉挛，而出现咳喘、胸闷、痞满等症。总之，肺、肝、胃相互协调人体气机升降，可认为肺、肝、胃气失和皆属气滞不通范畴。故人体气机阻滞不通，便可出现胸闷症状。

2.2 痰壅胸部 CTVA与典型哮喘一样，其本质为气道炎症，可表现为气道分泌物增多，从中医角度可理解为痰饮停留或渗注之处。《丹溪心法》言“痰之为物，随气升降，无处不到”。痰饮既是肺系疾病的病理产物，也是多种疾病的致病因素之一。气主动并可行水，若肺失宣降，则肺气行水不利，导致津液聚而为痰，而痰饮性湿浊黏滞，易阻滞气机，气结胸中，而出现胸闷、气短等症状。李中梓论痰饮言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若脾气虚弱则运化水湿无力，则流注生痰；肺气不足则宣降无力，气机停滞而留痰于胸膈，症见胸痞满闷、呼吸不畅等症状。心肺两脏皆舍于胸中，居于清阳之位，共司宣畅气机，布散精微之职。若阳位为痰饮所乘，痰浊壅滞胸部，使胸阳被遏，肺失宣降，或使心阳不振，痹阻不通，皆可出现胸闷不适。

总之，气滞痰壅导致机体痹阻不通，其中气滞需要调畅气机，同时，化痰也需要调畅气机，气行则痰化；而肺为气脏，应首利其气，欲实现通利肺气则要利肺气、利表气及利胃气［9］，脾胃又是人体气机的升降枢纽，故调节气机关键是调理肺脾胃气机，又因“辛走气”，辛苦调枢能复其升降之职［10］，并且辛开苦降法也适用于上焦肺系气机失调所致疾病［11］，所以辛开苦降法适用于治疗CTVA。

3 辛开苦降法概念略论

辛开苦降法源于《黄帝内经》。其中《素问·阴阳应象大论》描述“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，辛苦二味相合具有开与泄、升与降之特性。汉代张仲景遵《黄帝内经》理论之旨，成为运用辛开苦降法的临床典范。其中半夏泻心汤及其类方治疗痞证，陷胸汤治疗结胸证，瓜蒌薤白白酒汤为首的系列方治疗胸痹心痛。其后，清代叶天士在《临证指南医案》中描述“微苦以清降，微辛以宣通”“苦降其逆，辛通其痹”等，详细阐发了辛开苦降法的配伍机理，并以“微苦微辛”为治法，论治咳嗽、肺痹、风温等病。继之，吴鞠通于《温病条辨》中提出了“苦与辛合能降能通”的论点，至此，辛开苦降法的理论及临床运用日渐完善。

辛开苦降法是在中草药的药性理论指导下，将辛温与苦寒两种药物配伍运用，起到平调寒热、调畅气机的用药方法。辛温性味之药属阳，能升散阳气、开发腠理，有消痰理气、散结开痞的作用；苦寒性味之药属阴，能清解通降、沉敛下行，有降泄上逆之气的作用。辛温苦寒同用的辛开苦降法，恰能与CTVA病机相吻合。根据辛开苦降法的特点可将其广泛运用于治疗各种疾病，如烦闷、喘急可选用半夏泻心汤治疗，同时临床运用辛开苦降法论治支气管哮喘卓有成效［12］。在治疗心血管疾病时运用辛开苦降法，可达到寒热平调、气机调畅的作用［13］。此外，运用轻苦微辛药论治“郁证”，疗效也较为显著［14］。

4 辛开苦降法运用解析

肺位居上焦，主气，为气机出入升降之道，主宣降，以清肃下降为顺。肺主行水，为五脏之华盖，调节全身水液代谢。肺为娇脏，通窍于鼻，体表合于皮毛，与天气直接相通，若外来邪气侵犯人体，或其他脏器功能失职，均常波及肺脏，导致肺气宣降异常而郁闭，水液内停而聚湿成痰，致使气滞不通，痰壅胸部，而出现胸闷、痰饮咳嗽、气短等常见症状。可用辛药以通利郁闭肺气，宣化痰湿，开通毛窍以助其驱散外邪。肺朝百脉、有治理调节之功；心为血之主，五行属火，统领一身之火。而邪气郁遏最易化火，火性炎上，又可伤及肺脏。此时应用味苦可肃降，寒性可沉敛，而使肺气得降，泄邪于内。叶天士在《临证指南医案》中提出了“轻苦微辛法”，并常以栀子豉汤为底，药用豆豉、杏仁以辛开，山栀、橘红以苦降等药物。在辛苦性味相配中，辛味先入肺，宣通肺气，化痰逐饮，能宣能通，正如“辛能疏通，宣导而行之”之意；苦味先入心，清泄其热，降邪下行，能清能降，正如“苦降其逆”之意。辛苦兼施，相互制约彼此的偏性，则辛开无伤阴劫液之弊端，苦泄无损伤阳气之要害，邪气驱除而不伤害正气。

基于CTVA气滞不通、痰壅胸部的病机特点，辨证时应抓住胸闷、咳、痰、情志，再根据望闻问切的四诊合参以决定辛温药与苦寒药的多少，并随证遣方用药。根据其症状可分为如下3种情况。1）若患者出现胸闷、咳嗽等治以辛开苦降，宣降肺气。只有肺脏宣开肃降运转正常，才能气痹开，治节行。在辛开苦降理论指导下，可用辛味药如辛夷花、藿香、紫苏叶等，苦味药如杏仁、陈皮、半夏等，同时以辛苦合用调节肺气的宣降功能［15］。以微辛开、微苦降之法治疗咳嗽、胸膈胀满之症，也可常用麻黄、枳壳、桔梗、杏仁等药以开通瘀滞［16］。常用宣降肺气的方剂如三拗汤之类，方中麻黄、杏仁同用以宣降相因；再如桂枝加厚朴杏子汤，方中桂枝辛温以散通，杏仁、厚朴以苦泄降气。2）若患者出现胸闷、有形或无形之痰等可治以辛开苦降，通阳降气。患者素体心阳不振，则阴浊之邪最易乘虚而入侵心胸中，致使痰湿内生，造成胸阳失展，气机郁滞，心脉痹阻不通而发“胸痹”之胸闷轻症。辛味药物有通阳散寒、散结通痹之功，苦味药物有降气化痰、荡涤湿浊之效。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中枳实薤白桂枝汤，方中瓜蒌苦寒以清热化痰、宽中散结，辛温桂枝与辛苦薤白以通阳散结、理气宣痹，辛苦厚朴与枳实化痰、下气除满，辛苦合用可宣痹除痰，故胸痹得以缓解，胸闷症状得以减轻。此外，桔梗配枳实可宣畅气机，其中桔梗辛温主升，枳实苦寒主降，此配伍对气机不畅所致的胸闷患者疗效显著［17］。3）若患者出现胸闷、痰、情志不畅等可治以辛开苦降，开郁散滞。肝气与肺气升降有序，可使周身气机通畅无阻运行。肝气郁滞日久，可致肺气宣发肃降功能失调，津液不能布散于体内而凝聚成痰饮湿浊，进而机体内部痰湿聚积加重了胸闷症状。此时，应用辛开苦降法之功，辛味疏利，调达气机，可使肝气左升，苦味肃降，顺应肺金沉降之性，而使肺气得降。正如半夏厚朴汤治疗“郁证”，方中辛温之半夏，可化痰散结，苦味之厚朴，可下气除痞，两药相配，是辛开苦降法的主要体现。加减用药时，也可加郁金、柴胡等疏肝解郁的药物以使升降协调，缓解胸闷、情志不畅等症状。对于CTVA患者，病情复杂多变，还需配合多法协同治疗。

5 病案举隅

患某，女性，35岁，2019年8月5日首诊。主诉：胸闷、气短2年，患者2年前着凉后出现咽部不适，咳嗽，胸闷、气短等症状，经治疗（具体不详）后咳嗽渐愈，仍胸闷、气短，情绪不佳或气候闷热时症状明显，曾行胸部X片正侧位检查示：支气管炎表现；肺功能示FEV1/FVC 70.2%，FEV1 87.9%，支气管舒张试验示阳性；NO呼气试验60 ppb；心电图、心脏彩超无异常。刻下症见：胸闷、气短，情绪不佳时症状明显，偶尔咳嗽，咽喉部有异物感，纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄黄，脉弦细，辨证当属肝肺气滞、痰浊壅胸；治以辛开苦降、开郁散滞，拟方半夏厚朴汤合逍遥散加减：清半夏9 g，厚朴6 g，紫苏叶9 g，茯苓15 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，枳壳10 g，陈皮9 g，瓜蒌15 g，黄芩9 g，柴胡12 g，郁金12g，射干9 g，牛蒡子12 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，每日1剂。2019年8月12日二诊，胸闷、气短较前减轻，无咳嗽，但咽喉部痰滞感。舌暗红，苔白，脉弦滑数。治法从前，首诊方加上香附9 g，藿香9 g，薏苡仁18 g。继服14剂。2019年8月26日三诊，患者已无明显症状，固守方义，继续服用二诊时中药方，7剂。

按：抓住患者胸闷、气短、咽喉部有异物感等症状，并且情绪不佳时症状加重，舌脉俱为佐证，治以辛开苦降，开郁散滞；选用辛温之半夏以化痰散结，苦味之厚朴以下气除闷，两药相配，正是辛开苦降法的主要体现；又选用苦杏仁、桔梗以辛开肺闭、调肺气；枳壳、陈皮以辛苦通降、化痰泄浊；瓜蒌、黄芩苦寒以清降化痰；紫苏叶味辛调气理中，茯苓以健脾化湿，柴胡、郁金以行气开郁，射干、牛蒡子以利咽，再用炙甘草来协调诸药，全方尽显辛开苦降之法。二诊时患者气滞痰壅有所散通，胸闷、气短症状便有所减轻，但痰滞感明显，故加香附9 g加大行气解郁力度，藿香9 g，薏苡仁18 g以化湿除痰。三诊时患者胸闷等症已去，续以辛开苦降之品，巩固疗效。

6 结 语

CTVA患者主要表现为胸闷，症状虽少，且易反复发作。而中医药在临床治疗中有其优势，CTVA病机多为气滞痰壅、痹阻不通，可从辛开苦降法入手，辛开以宣肺消痰，苦降以通降气滞，使气痹开，治节行，则病缓矣。临床用之，收效颇佳。