《金匮要略》胸满探析∗

杨真卿 王令敏 庄建国 田雪娇 郭 洁 武 蕾△

（1.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；2.河北省雄县中医医院，河北 雄县 071800）

胸满是指患者感觉胸部胀满不适，或者有堵塞、压迫感、憋闷感的一种临床表现［1］。《素问》首次提出“胸满”一词。《伤寒六书》提出胸满在膈间。胸部是除足太阳膀胱经之外的十二经脉及任脉经络分布的地方，与脏腑联系密切。从脏腑分析，胸满的病因是肺热壅盛，肺气郁滞，水饮停肺；阳明热盛，胃络血瘀；脾虚湿盛水停；心肺气不足之风寒乘袭；肝胃虚寒。在治疗原则上，胸满实证为清热解毒、荡涤肠胃、清热化湿、活血化瘀；胸满虚证为温肺化饮、健脾行水、补益心脾、温通阳气、温肝散寒。慢性阻塞性肺疾病（COPD）可归属于中医学“胸满”的范畴，与支气管哮喘均为呼吸系统常见病，多出现胸闷、憋气等症状，常反复发作，严重威胁着患者的肺功能，甚至会危及生命，多见于老年人，给患者带来沉重的经济压力。

《金匮要略》中提到胸满的方剂共17首，条文共16条，共出现34味药物。出现频率为6次的药物：桂枝、大黄。出现频率为4次的药物：枳实、人参、甘草。出现频率为3次的药物：厚朴、茯苓、大枣、栀子。出现频率在前4位的中药分别是：发散风寒药、泻下药、理气药、补虚药。本文根据脏腑理论整理了关于胸满之证治，同时结合临床COPD与支气管哮喘的特点进行总结，使思路更加清晰，以供参考。

1 病因病机

1.1 肺经之胸满

在肺痈病、胸痹病、痰饮病中均会发生胸满的症状，这在《金匮要略》中均有描述：在肺痈篇第11条中，导致喘满而不得卧的病因是肺热；在肺痈病的第12条中论述了肺痈的症状有胸满，咳吐脓血痰；在胸痹病篇的第5条中，有关于胸痹气逆痞结之证的描述，有肺气郁滞的胸满症状。《圣济总录》曰“今肿气痞满塞于胸中，故有胸中满急之证”，论述了肺气不利，产生胸满的过程。COPD与支气管哮喘的病因也是肺气不能正常升降，出现憋气胸闷的气滞症状。在痰饮病第12条病因中提到患者饮水过多，水湿内停，不能正常运化，就会发生喘满［2］。张仲景将痰饮病分为4种，其中支饮的病因是水停胸膈，阻滞气机，症状为咳嗽气逆，不能平卧，水肿。第24、26、27条论述了水饮停于上焦胸膈，胸膈气机不畅，久之饮郁化热，症见胸满，不得息。第37条记载，服用桂苓五味甘草汤后，胸阳被寒邪所遏，气机不利。临床中，COPD因为水湿痰饮内停，常出现咯痰量多、质黏色白、苔浊腻、脉濡的水饮停肺症状。

1.2 脾经之胸满

在水气病、黄疸病中，胸满由脾不化湿引起。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾脏在经络上与胸膈有密切关系，脾气不足不能胜湿，黄汗之寒湿或黄疸之湿热之邪气胜于内，侵袭阳位，引起胸满。在水气病第1条中，黄汗病具有胸满的症状，寒湿停于营卫，胸阳不舒，则见胸满。第4条说到黄汗还会有胸中阻塞胀闷，不能食入水谷，伴有胸腹疼痛的症状［3］。黄疸病第8条中论述到黄疸病是由湿热引起，黄疸也可以出现胸满的症状，若用火劫其汗，则为误治。《四圣心源》曰“黄疸者，土湿而感风邪也”。由于运化水湿无力，湿从火化，湿热之邪向上侵犯上焦则出现胸满。王维亮等［4］认为COPD患者以湿热型为主。湿病第16条原文提到湿家感受了湿邪，若下法用之过早，则会出现胸满等湿邪为患的症状。湿病误下之后则会误攻其里，在体表的湿气内陷于里，在上郁遏胸阳，导致上焦之气不降，出现胸满憋闷。COPD及支气管哮喘多因为脾脏功能失调引起，脾为生痰之源，脾不化湿，痰饮蕴肺，导致咳嗽痰多，憋气胸满。

1.3 胃经之胸满

在痉湿暍病第13条中，详细论述了阳明瘀热之痉病会出现里热壅实引起的胸满。在瘀血病的第10条，提到但欲漱水，不欲咽的瘀血胸满的症状［5］。历代医家对此病病位的理解无不是肺、心、肝、脾，却没有具体说明。《高注金匮要略》［6］认为，胃之大络贯行于胸中，胃络胀满，所以出现胸满，指出在胃的血络瘀阻可以导致胸满，临床症状有唇甲紫绀，舌暗，苔腻。瘀血是导致COPD或支气管哮喘的一个重要原因，血液黏稠，运行不利，转化为水，导致水停胸满。

1.4 心经之胸满

在中风病的第3条中，提到了心气不足引起胸满、短气。表邪传里，必先入胸，然后内传，邪实于体内互相交结。心经起于胸中，下膈。风寒之邪乘心肺气血不足而入内，伤及心肺，此时寒邪阻碍胸阳，遂成胸满短气。正如赵以德［7］认为“心气不足者，非心火不足，乃真阳不足也”。肺失于治节，COPD及支气管哮喘后期病变，多影响到心，心气虚弱，出现心悸。

1.5 肝经之胸满

在呕吐病第8条中，阐述了胃虚肝寒证，肝经上贯膈［8］，“呕而胸满”，描述了既有呕也有胸满的症状。本条具体说明如果肝脏虚寒也会影响胸满，若胸中阳气充足可以御邪，则不呕，即便呕也不会出现胸满之证，呕是因为寒邪之气乘虚而入，陷入心下，此时胃气上逆，就会同时出现干呕和胸满。

2 治则治法

2.1 以实为主，必先祛其邪

2.1.1 清热解毒 肺痈病宜用桔梗汤排脓解毒，因为脓痈已成，热盛壅肺并且正气亏损，所以不应使用峻猛之品，宜用平和之桔梗，消肺热肺痈，现代药理学发现，桔梗使炎性细胞浸润减轻。大剂量生甘草清热解毒，祛邪不伤正，同时顾护正气。若服药后脓血痰排出为效佳。王毅认为［9］加味桔梗汤可以改善COPD模型大鼠气道炎症。

2.1.2 荡涤肠胃 阳明胸满，宜用大承气汤。大黄泻阳明之热以通便。阳明胃经无碍，则后天之本无忧，五脏受其滋养亦安然。大承气汤既可以泻阳明的燥邪之气，又可以清少阴的热邪之气。雷习群等［10］认为治疗COPD及支气管哮喘合并呼吸衰竭患者，用大承气汤灌肠的效果明显。对于胸满而腹胀便秘者，可运用厚朴大黄汤，为大承气汤减去芒硝，加大黄二两，全方起到理气逐饮，荡涤肠胃的作用［11］。顺应水饮湿邪重浊趋下之势，“因势利导”，使上焦之水饮顺流而下，下焦之积滞从下而出。这里的“胸满”改为“腹满”，与厚朴大黄汤相应，但是有医家提出不同观点，若支饮为主症，腹满为兼症，以厚朴大黄汤治腹满兼症而不治支饮主证恐怕不是仲景之意，所以原文仍应为胸满。在临床实践中，对于腹满便秘的COPD患者，常用厚朴、大黄以通便，大肠为传导之官，肺与大肠互为表里关系，大肠之气正常则肺气的运行正常。现代药理表明，大黄降低腹压，提高肺通气。顾思臻等［12］认为厚朴大黄汤可以泻下通腑以降肺气。

2.1.3 清热化湿 若黄疸病中出现胸满，其治疗方法当泻热通腑，凉血化湿。治疗黄疸，根据其湿邪与热邪的程度，可以用大黄硝石汤，其方用大黄四两，茵陈蒿汤，用大黄二两。栀子大黄汤，用大黄一两。这些药方都用大黄退黄清热，利湿活血。大黄在治疗胸满的药方中出现的次数很多，湿热入于血分，应该遵循“治黄必活血，血行黄易却”的治疗原则，充分体现了清热攻邪的重要性。对于湿热引起的COPD或支气管哮喘，临床中必须清热化湿。

2.1.4 活血化瘀 胃络血瘀之胸满可以抵当汤治疗，对于这种蓄血重证，要中病即止［13］。方中有虻虫，水蛭活血破血，桃仁性味苦平，祛瘀活血。使用下血法，则热随血下而解［14］，此为“随其所得而攻之”。对于COPD或支气管哮喘出现瘀血症状的患者，临床中可以酌加赤芍、丹参凉血化瘀，桃仁、当归等活血化瘀。梅广源教授［15］在临床善用桃仁治疗COPD，可改善唇甲紫绀，舌质紫黯症状。

2.2 以虚为主必，先扶其正

2.2.1 温肺化饮 苓甘五味姜辛汤可以温肺化饮，临床中常用于治疗肺脏寒盛导致的胸满，“脏寒生满病”，本方重用温性药品来温化体内寒邪，使邪去正安。姜辛五味子在辨治COPD及支气管哮喘时经常使用。白夏芬等［16］认为苓甘五味姜辛汤可以保护气道，促进肺组织恢复，治疗咳嗽、喘息、咯痰无力、咯白稀痰、乏力纳差的患者。

2.2.2 健脾行水 葶苈大枣泻肺汤逐痰饮，去壅实，治疗支饮之胸满。对于胸满而喘息、不能平卧，要急则治标。葶苈子行水逐饮作用峻猛，使肺气通调，药理研究发现，葶苈子对COPD患者有免疫调节功能，佐大枣之味甘以保脾不伤正，王伟［17］治疗COPD患者采用葶苈大枣泻肺汤，每获良效。木防己汤治疗支饮导致的胸满［18］。水饮不可用吐法，恐损及正气，宜用平稳之木防己汤行水、清热、补虚。木防己苦寒，清热利水消肿。名老中医孔伯华谓石膏对于病性属热的疾病可以应用［19］。石膏质沉，清泄实热以平喘降逆。临床常用温性药物治疗痰饮病，无不效验。桂枝助脾肾之阳气以运化。用补虚药人参大补五脏之气，使喘满等症状减轻。左玲［20］认为木防己汤治疗COPD，改善呼吸困难，抑制气道黏液高分泌状态，治疗痰鸣喘息。黄芪芍药桂枝苦酒汤方是以黄芪健脾为君药，在《金匮要略》中可以治疗黄汗病之胸满，发挥祛湿泻热，调和营卫的作用。桂枝、白芍均为三两，调和营卫。在现代临床应用中，常用补虚药黄芪治疗COPD稳定期及支气管哮喘缓解期，多项研究表明，黄芪多糖可调控多种炎症因子抗炎。在一项聚类分析中，黄芪的用药频次远高于其他药物，发挥健脾以利水，补气以固表的作用［21］。

2.2.3 补益心脾 胸痹虚者出现胸满，应当安正气，补养阳气之虚，用人参汤治疗心脾阳虚。仲景治疗胸满用药最多便是一味人参来甘温补虚，足以体现其补虚扶正在胸满中之重要性，正气充足，外邪才不会致病。干姜、白术温寒健脾益气。对于COPD稳定期及支气管哮喘缓解期的脾胃虚寒患者，需要用人参汤健脾温阳，治疗胸满病证。余飞等［22］发现，人参补肺汤加减治疗COPD稳定期，增强患者各项评分，提高生活质量。

2.2.4 温通阳气 枳实薤白桂枝汤药简效宏，治疗胸痹属于实者。薤白散阴寒，通胸阳。枳实破气消痞，苦温之厚朴下气平喘，两药行气之力很强，辛甘温之桂枝温通心阳，瓜蒌实宽胸散结。若湿病误下，内陷阻碍胸阳，清代医家主张可以用桂枝附子汤或甘草附子汤治疗心肾阳不足之胸满，散湿温阳，保护在表之卫阳。临床中，对于COPD的阳虚水泛证及支气管哮喘肺脾气虚证的患者，临床中经常加桂枝、附子以温肾通阳，治疗呼多吸少、心悸、浮肿、恶寒。

2.2.5 温肝散寒 在呕吐病中提到吴茱萸汤可以治疗肝胃虚寒之胸满，肝性喜条达，但不宜太过。吴茱萸温胃止呕降逆，方中还有健脾气，补元气之人参，全方共奏温里散寒、补虚降逆之效［23］。宗耀华等［24］认为厥阴肝气不舒，但在午后因为阳气逐渐变盛，胸满症状会减轻。对于呕吐病与COPD及支气管哮喘的联系，需要现代中医学进一步研究。

3 病案举例

患某，女性，62岁，2019年9月28日初诊。患者患有COPD病史5年余，近期感冒后诱发咳嗽、喘息。现症见：咳嗽，喘息气短，憋气胸闷，痰多色黄，口干，大便干，精神不佳，乏力，爪甲紫绀，舌质淡，苔白，脉滑细。西医诊断：COPD急性加重。中医诊断：胸满病，辨证为痰热郁肺证，治法：清肺化痰、降气平喘，兼以补虚活血。处方：野菊花10 g，金银花15 g，蒲公英30 g，败酱草 30 g，金荞麦 30 g，浙贝母 10 g，知母 10 g，枇杷叶10 g，桑白皮15 g，鱼腥草30 g，陈皮15 g，清半夏10 g，茯苓15 g，紫苏子15 g，葶苈子10 g，芦根30 g，桃仁10 g，冬瓜仁 15 g，天花粉 15 g，白术 30 g，黄芪 30 g，黄精30 g。7剂，水煎服，每日1剂。2019年10月4日复诊：服上方咳嗽减轻，痰量减少，加麦冬15 g，丹参10 g。继服10剂。

按语：患者COPD病史较长，根据患者的症状、体征，从脏腑辨证运用四妙勇安汤、二母丸、二陈汤、千金苇茎汤加减治疗。方证相合是合方的使用原则，患者病情较重，宜用大剂清热化痰药物，配伍养阴活血药物治疗瘀血症状，补虚药物治疗乏力症状，合方治疗，达到较好效果。

4 讨 论

《金匮要略》中提到胸满的根本病机为气机失宣，病性为虚实夹杂，与现代临床中的COPD及支气管哮喘类似。胸满的病因是肺热壅盛，肺气郁滞，水饮停肺；阳明热盛，胃络血瘀；脾虚湿盛水停；心肺气不足之风寒乘袭；肝胃虚寒。胸满实证的治疗原则为清热解毒，荡涤肠胃，清热化湿，活血化瘀，胸满虚证的治疗原则为温肺化饮，健脾行水，补益心脾，温通阳气，温肝散寒。临床治疗上应当借鉴经典，重视脏腑辨证，使理法相合，方证相应，进一步加深对COPD及支气管哮喘的理解与应用。