从中医“因加而发”角度探析慢性阻塞性肺疾病的急性发作∗

李 杨 李小娟 栾哲宇

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征。研究表明，COPD急性加重期（AECOPD）的发生次数与死亡风险正相关［1］，故对AECOPD的处理对于COPD的疾病进程和预后都具有重要意义。COPD根据其症状可归于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“支饮”范畴，其病性本虚标实，病位主要在肺，与脾肾相关，后期可累及心。AECOPD以外邪引动内邪，肺虚气郁，宣降不利为主要病机，这与中医发病理论“因加而发”理论有相通之处，可根据其对AECOPD进行探讨。

1 “因加而发”的理论认识

1.1 “因加而发”理论的渊源 “因加而发”首见于《灵枢·贼风第五十八》“黄帝曰：夫子言贼风邪气伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”。条文以“寒痹”为例，指出其发生的机理是曾经感受湿气，湿气留滞于血脉肌肉之中，或者是因为堕坠跌打等，产生瘀血阻滞在内，腠理闭则邪气藏里，腠理开泄受风寒则血气凝结，与内藏的湿气、瘀血等邪气相袭发病。明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》注“盖尝有所伤于湿气，或因堕坠，或有恶血在其中，又猝然有喜怒、饮食、寒温各失其常，所以腠理闭而不通也。及其腠理开……斯时也……虽不遇贼风邪气，必因有所加，而病由此发也”，强调疾病发生并非因为“贼风”，而是多种因素共同作用的结果。明代张景岳《类经》言“必有因加而发者，谓因于故而加以新也，新故合邪，故病发矣”，进一步指出疾病“因加而发”的两个先决条件就是同时存在“故邪”的伏藏和“新邪”的引动，二者“合而发”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》道“此必尝有所伤。或伤湿……或坠跌打扑……或卒然喜怒不节……或饮食失宜……或寒温不时……其开而冒露于风寒，则邪在前，风寒继之。二者相值，则血气凝结而为寒痹。其或因热而汗出受风，虽非外感之邪风，邪气因加而发，所谓合邪也”。认为“故邪”在前，需待邪气相加而发病。除此之外，“因加而发”还奠基了后世温病学“伏气温病”的理论，作为《黄帝内经》病因与发病的理论之一，“因加而发”历代文献直接提及较少，但已经具备中医发病学原理的雏形，对后世多有启发。

1.2 “因加而发”的中医学内涵 1）“因加而发”反映了致病因素多样性和复杂性。《灵枢·百病始生》亦云“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”，指出疾病的发生都有其原因，但原因却又可以进一步分为外因与内因。《素问·调经论》则说“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风与寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，不但将疾病进行了阴阳分类，而且将风、寒暑与饮食、居处、阴阳（代指房劳）、喜怒等常见病因进行了不同性质的简略归类。“因加而发”的“加”，强调的是致病因素的叠加作用，这又可以分为两种情况。（1）同一性质致病因素相加。所谓“同气相求”，合而致病，具有更强的放大效果，其致病的深度往往更甚。例如，头痛，证属中医学“头痛”“头风”范畴，虽有内伤与外感头痛的区别，但均以“风”为主要致病邪气，具有“上先受邪”“善行数变（临床表现多样）”“百病之长（易夹他邪）”等典型风邪致病的特点，其病程较长，时作时止，时轻时重，缠绵难去，甚至具有终身患病可能性。（2）不同性质的致病因素相加。因为其性质的不同，往往具有更强的侵袭范围，致病的广度得到进一步提高。例如，明代戴思恭《推求师意》言“譬如恶寒发热，得之感冒，明是外邪，脉得浮数而气口又紧盛，明是食伤。病者又倦怠，重按其脉俱有豁意，而胸隔痞满牵引两胁。轻者其脉又似乎弦，此又平时多怒肝邪所为也；细取左尺又似沉弱，此又平时房劳之过也”。外邪、食伤、情志、房劳多邪合而致病，致病范围也随着广泛，临床表现兼具外感内伤之特点。无论致病因素的性质同或不同，均非单一作用而致病的，其具有时间或空间上的复杂性，因此所致疾病的临床表现也具有其特异性，临床上不可一概而论，需要仔细辨证。2）“因加而发”反映了伏邪致病的特点。“邪”在中医学中常指代各种致病因素、病理物质以及疾病实质，“因加而发”所提及的“故邪”，具有“藏”“久留不去”的特点，衍生出后世“伏邪”的概念。伏者，匿藏也，伏藏在内、遇感而发的邪气，其具有广义与狭义之分。王叔和《伤寒论·平脉法第二》“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之”，首次提出了“伏气”的概念，为狭义之“伏邪”雏形，是后世温病理论的重要来源，多用来阐发温病的病因病机；广义的伏邪概念则更为全面，如《王氏医存》言“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，指出无论是外感还是内伤之邪，一切具有“伏匿”特性的邪气都可以称之为“伏邪”。3）“因加而发”反映正邪斗争变化：《灵枢·百病始生》说“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚”，认为疾病的产生，虽然有邪气的作用，但更深层次的原因却是正气已虚。《素问·刺法论》说“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，认为内在正气强盛是人体阴平阳秘的根本，若正气不虚，虽然有邪犯，却不能轻易伤害人体，所以并不染病，故正气强弱才是发病与否的决定性条件。“因加而发”反映了人体感受邪气以后，正邪力量变化的过程，邪气并未亢盛到可以立刻发病，但是正气也未强盛到可以驱邪外出的程度，所以正邪相持，邪气暂时内伏，形成了一种平衡状态，但这种平衡并不是一成不变的，相反，其具有隐匿的变化性，当其他病邪来犯，与“故邪”相合，无论增加邪气的势力还是损伤正气，抑或是二者兼有之，但程度不同，都将打破正邪相持的平衡局面，不但导致疾病的发生，而且这种力量的对比变化对于疾病的发展和预后也有着重要的影响。

2 AECOPD与“因加而发”的具体相关性

2.1 病因“故邪”与“新邪”合而致病 1）故邪：多因作用，痰瘀内伏。《医宗必读》言“痰挟瘀血碍气，肺气不得降而咳”，认为“肺胀”与痰瘀壅塞气道密切相关。《丹溪心法》曰“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀，血碍气而病”，则指出痰瘀阻碍气血运行，肺气壅塞不利，是肺胀的主要病机。研究者对AECOPD进行证素分析后也发现痰瘀为该阶段的主要标实，二者具有致病因素和病理产物双重身份［2-3］。痰瘀产生可由外邪稽留、脏腑失调、禀赋不耐等多种因素作用导致，《医学从众录》言“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之行，气也，贮于肺”，其认为痰饮的产生主要责之肺脾肾三脏，肺虚宣发肃降不利，气机不畅，气不行津，津液运化不利则停而为痰为饮。王清任《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《诸病源候论》指出“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也”。清代唐容川《血证论》言“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”。从上述观点中，不难看出，痰、瘀、气虚之间可互为因果，气虚血行不畅，滞留而成瘀，痰瘀反过来又壅塞气道，气郁津停，痰浊内生，损伤正气，卫外不固，易于感邪，形成恶性循环。痰（痰浊、痰热）瘀作为多种余邪的复杂产物，具有一个逐渐产生和积累的过程，形成后并未立刻导致COPD的急性发作，而是伏藏在内，待时而发，暗耗气血，这种“伏藏而发”“留而后发”的特性正是“因加而发”理论中的“故邪”“伏邪”的致病的体现。现代研究认为，吸烟、职业因素、空气污染、遗传等因素与COPD的发生息息相关，在长期的病因刺激下，患者可有气道黏液高分泌、肺组织微循环高凝状态等生理变化［4-5］造成黏液纤毛的清除功能损伤，肺血管内皮细胞失调，血小板凝聚等变化，引起气道管腔狭窄、肺功能下降等不良后果，降低对吸入细菌和颗粒的清除能力，增加气道病原菌的定植［6］，从而增加了COPD急性发作的可能性。2）新邪：外邪引内，相加而发。《诸病源候论·病气候》提出“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀”，明确指出外邪的引动是肺胀发作的重要诱因。《金匮要略编著》言“风伤于卫，内夹痰涎，雍逆肺气，上逆奔腾，故喘而燥，是为肺胀”，认为内有痰饮，外感邪气，两者共同作用导致肺气壅塞，上逆胸中，发为咳喘，是肺胀的主要病机。《症因脉治·喘证论》有记载“肺胀之因，郁结于先，耗伤肺气，复感外邪，肺气雍滞，则肺胀作矣”，指出肺胀内有伏邪的前提下，感染外邪是病情加剧的主要诱导因素。在AECOPD的前期，虽然痰瘀在内伏藏积累，但是由于此时正邪力量相当，所以并未立即发病，若再感外邪，患者正虚卫弱，非但不足以祛邪外出，邪气反而由肌肤腠理、皮毛孔窍而深入，与内伏之痰瘀相加，增强了邪势，壅塞气道，导致AECOPD，临床常见恶寒发热、鼻塞流涕、头身困重等表证，主要表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气喘加重，病情危急时甚至呼吸难续。

2.2 病机 疾病的本质是邪正力量的动态变化，《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”。正气指人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力，包括自我调节、适应环境、抗邪防病及康复自愈能力。相对而讲的邪气泛指如外感六淫、七情内伤、疫疠之气等人体内外各种具有致病或损伤正气作用的因素。正气充足则邪气不能入里，反之亦然，而任何疾病的发生与发展都离不开正邪的互相作用，AECOPD正是正邪斗争的动态变化的结果。1）邪盛正衰导致急性加重：COPD可由等多种呼吸道疾病迁延不愈而来，病之初起，正气未虚或虚之不甚，虽不能驱邪外出，邪之势力亦不足以立刻导致疾病发作，此时，正气和邪气相持，保持着一种暂时的平衡。此后，邪气稽留，通过多种作用影响脏腑功能，导致气血津液代谢失常，痰瘀在正邪相持之下缓慢形成，但由于并未立刻达到可以致病的质变点，患者症状相对稳定，处于AECOPD的发病前期。若再次感受外邪，邪气入里与痰瘀等“故邪”相互作用，邪气的势力得到明显加强，正气被进一步削弱，不足以自我恢复，正邪平衡的局面就会被打破，量变产生的痰瘀开始出现致病的质变，郁闭肺气，肺宣发肃降不利，气逆胸中，导致COPD的急性加重，临床常见呼吸困难、痰量增多、脓性痰、咳嗽、喘息等症状。2）正邪变化预后不同：急性加重期出现邪盛正衰，导致临床症状的加重，伴随着疾病的发展，存在着两种可能的疾病转归。（1）邪燔正微者，转为重症、危症，甚至死亡。AECOPD患者失治、误治或合并症较多，随着病程的进化，邪气若进一步加强，正气日渐衰微，可出现痰蒙神窍证、正虚喘脱证等危重证候，甚至出现正气不复，阴阳离决，危害患者生命的情况。研究发现，COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等慢性病，对AECOPD次数、疾病进程，死亡率均有重要影响［7-10］。（2）正邪再次平衡者，症状缓解，进入稳定期。在急性期采取及时合理的治疗手段以后正气得固，尽管仍然存在正虚的情况，但邪气势力也被进一步削弱，二者再次因为势力相当暂时保持着一种微妙的平衡，转为COPD的稳定期，需要注意的是，由急性加重转化为稳定期往往伴随着正气的进一步削弱，仍然存在再次加重的可能性。

3 基于“因加而发”理论讨论COPD的防治

3.1 发病前 COPD多由“咳嗽”“支饮”“喘证”“肺胀”等其他肺系疾患反复发作，迁延不愈而成。肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，肺为娇脏，不耐寒热，易于感邪。COPD发病之前，当以“未病先防”为原则，着眼于可发展为COPD的肺系疾病的防治，甄别高危和易感人群，在“邪伏”时期进行早期干预，通过指导其调整生活方式，做到起居有常、饮食有节、精神内守、劳逸结合、外邪避之有时等诸多方面，强健体魄，增强人体正气，以期达到阴平阳秘、邪气难犯的目标。

3.2 急性加重期 外邪内邪共同作用，以驱邪为主，兼顾扶正。急性加重期“新邪”“故邪”相互引动，这一时期，邪气势力胜于人体之正气，以实邪为主兼有正虚，因不同邪气的性质不同而临床症状各有其特异性，常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍等证［11］，故治疗上可遵循“急则治其标”的原则，针对邪实的不同，辨证采用清热、涤痰、活血、宣肺、开窍等方法削弱邪势，同时顾护气阴，调节本虚。李锐等研究发现由二陈汤合三子养亲汤加减化裁而成的自拟化痰清肺汤有止咳平喘、燥湿化痰、理气宽胸之效，可改善AECOPD患者肺功能，明显减轻炎症反应［12］。华文山等研究结果提示苏黄止咳汤能够抑制COPD患者血清炎性细胞因子水平，有效改善患者肺功能和生活质量［13］。李仕雄观察发现自拟培土生金汤联合寒热并用法治疗COPD具有显著的临床效果，可明显缓解患者临床症状和随访1年内急性加重发作次数［14］。李艳青等研究发现以降气平喘、活血祛瘀为主要功效的加味三拗汤可促进痰液引流、改善AECOPD患者肺通气作用，缓解AECOPD患者临床症状体征［15］。

3.3 稳定期 固扶正气，防于外感。稳定期邪实已弱，而本虚显露，正气和邪气再次恢复了动态平衡，但这种平衡之下，仍然存在痰瘀胶着难去，缠绵稽留，本虚明显的情况，临床以尤以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚的虚证为主。故治疗上应该以补虚扶正为主，调补脏腑功能，兼顾驱邪，化痰祛瘀，同时防范外感，减少再次出现急性加重的可能性。李凤对88例随机分组的COPD稳定期患者进行临床试验观察后发现，以温补肺脾肾、活血化瘀为主要功效的固本祛痰化瘀汤能有效改善COPD稳定期患者临床症状，加强肺功能，促进机体恢复，提高生活质量［16］。梁桂林研究发现，固本宣肺汤结合沙美特罗替卡松粉吸入剂可有效地缓解COPD稳定期患者的临床症状，抑制气道炎症反应，提高免疫球蛋白水平，增加运动耐力，提高治疗疗效［17］。

综上所述，COPD以“外邪引动内邪”作为重要疾病特点，从中医发病学理论“因加而发”的角度出发对COPD进行探讨，辨析在疾病发生和发展过程中的多样化病因和正邪动态变化，可为临床上中西医结合防治COPD提供思路，以期减少急性加重次数，延缓COPD疾病进程，提高患者生存质量。