从伏邪论治儿童过敏性紫癜探析∗

穆 静 王耀献 胡 艳 郝 静

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

过敏性紫癜（HSP）是一种全身性小血管炎，常于儿童时期发病，可累及皮肤、关节、消化道、肾脏、神经系统等多个器官。本病以冬春季节发病居多［1］，但一年四季均可发病。HSP的发病原因及发病机制复杂，目前研究认为［2-4］，感染、药物、疫苗、食物、环境、遗传等都是HSP发病的诱因，临床观察以前期感染为主。发病机制涉及免疫紊乱、凝血和纤溶机制紊乱以及遗传易感性等方面。HSP属中医学“血证”“紫癜”“葡萄疫”等范畴。诸多医家认为，该病多因外邪侵袭营分及血分所致，亦与内伤、胎毒有关。本病起病隐匿，复发率高，发病6个月内易出现肾脏受累，与伏邪致病有诸多相似之处。本文将探讨伏邪与HSP的关系，为HSP的防治提供思路。

1 伏邪学说源流

伏邪的概念是指“藏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪学说最早源于《素问·阴阳应象大论》曰“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，这一理论影响了后世伏气温病学说的形成。清代王燕昌《王氏医存》曰“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。伏邪又有外感伏邪与内伤伏邪之分，两者相互作用，继发病理邪气，导致病情迁延反复。

2 从伏邪学说探讨HSP的病因病机

2.1 外感伏邪

《外科正宗·葡萄疫》曰“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体……邪毒传肾，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”。诸多医家认为，HSP是由于感受六淫邪气或疫疠之气而发病。小儿为稚阴稚阳之体，感受外邪后，若没有积极治疗和调护，邪气不能完全清除，从而潜伏体内。邪气郁久则化热，热久则耗气伤精。当再次感邪或正虚邪盛时，可能会引起疾病发生或反复发作，迁延难愈。研究［5］显示，约50%的HSP患儿发病前有呼吸道感染或消化道感染的病史，多与A群乙型溶血性链球菌感染及幽门螺旋杆菌感染有关，其他相关的病原体为肺炎支原体、柯萨奇B组病毒、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。

2.2 内伤伏邪

正气存内，邪不可干，邪气内存，多由于正气不足、脏腑功能失调，驱邪不尽，邪气留恋，转酿为伏邪，遇感而发。

2.2.1 湿热内生 《张氏医通·湿热》曰“湿病本不自生，因热而怫郁，不能宣行水道，故停滞而生湿也。况形盛气弱之人，易为感受”。小儿肝常有余，脾常不足，若贪食凉饮，致脾阳受损，运化无力，水湿内停，易从阳化火，致湿邪化热，湿热内蕴，时逢外邪，内外招感，导致疾病发生。湿邪性浊黏腻，与热邪相搏，如油入面，湿热之邪，攻之不可，散之不去，日久正虚邪恋，导致本病反复发作，缠绵难愈。

2.2.2 饮食积滞 隋代巢元方《诸病源候论·患斑毒病候》所云“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。小儿脾胃运化不足，饮食不节易导致食积于内，积久化热，邪伏中焦。或过食肥甘厚味，滋生湿热；或进食不适之物，如海鲜腥味、不良药物，聚生内热及毒邪内聚；或食生不化，虫积内生，湿滞热壅等，皆可致内热聚生，外发肌肤，内蕴肠胃，而成紫癜，出现腹痛。如据报道，食物过敏是导致HSP的常见诱因，占HSP发病因素的22.26%，袁菲［6］认为，常见的致敏食物主要包括奶制品、牛羊肉及海产品，以高蛋白类为主。饮食控制能够有效地减轻消化道症状的发生，减少皮疹复发，从而改善HSP患儿近期疗效及远期预后。

2.2.3 瘀血阻络 清代唐容川《血证论》云“凡事物有根者逢时必发，失血何根，瘀血即成根也，故反复发着，其中多伏瘀血”，可见血瘀体质是导致紫癜反复发作的隐患。外感内伤等各种原因导致血不循经，产生紫癜，瘀血日久不去，或瘀而化热，热迫则血溢脉外，紫癜反复；或瘀久耗伤气血，血虚则脉络失养，气虚则血失统摄，血瘀不去新血不生，由实致虚，故紫癜迁延不愈。现代医家［7-8］认为，血瘀是儿童HSP病理病机的关键，且贯穿疾病始终，治疗过程中活血化瘀至关重要。

2.3 先天禀赋

《灵枢·决气》“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，指出来源父母的先天之精是人生长发育的先天之本，是小儿五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨等后天形体生长的原动力。胎孕期间因母亲饮食起居及情志等影响，形成小儿先天伏邪。研究发现气虚质、阴虚质、湿热质、瘀血质等体质的儿童可能是HSP发病的主要人群［9］。有HSP家族史患儿发病率较高。目前研究［10-11］发现HSP的发病与多种基因的异常有关，如人类白细胞抗原 HLA-DQAI、HLA-B35、HLA-DRB1、家族性地中海基因、血管紧张素转化酶基因、甘露聚糖结合凝集素基因、血管内皮生长因子基因、PAX2基因等均可能与HSP的发病有关。

邪气能够伏留体内有着复杂的病因病理学机制，是一个动态的多因素共同参与的结果，与邪气性质、邪气盛衰、正气足虚、先天禀赋等密切相关。当内外相感，正邪相争，正邪平衡被打破的情况下，伏邪才引发致病。

3 从伏邪学说探讨HSP的治疗方法

基于伏邪学说治疗HSP，侧重从外感伏邪和湿热、饮食积滞、瘀血等内伤伏邪辨证论治，祛除外因，攻逐宿根，调理体质，预防复发。治疗方法上应因势利导，邪在外者宜祛之，邪在内者或透之或消之或下之。

3.1 祛除外因，使邪无所藏

六淫邪气和疫气是导致HSP的主要因素，改善生活环境，避免感染是预防HSP发病及复发的主要措施。若外邪内伏，应及早治疗，使邪无所藏。通过长期临床发现，患儿风邪内伏，可出现反复荨麻疹或紫癜瘙痒，遇风加重；热邪内伏，可出现反复发热、咽痛、口腔溃疡或疹色鲜红或手掌大小鱼际发红，口唇色红，尿色黄；湿邪内伏，可出现困倦、食欲减退、大便黏腻不爽。治疗时，在清热凉血消斑的基础上，针对不同邪气给予疏风、清热、祛湿、宣透、凉血活血等治法。常选用金银花、连翘、僵蚕、蝉蜕等辛凉甘寒之品祛风清热；防风、羌活、独活、白芷等辛温之品祛风胜湿；白花蛇舌草、蒲公英、贯众等苦寒之品清热解毒；石膏、知母等甘寒之品清气分热；水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮等咸寒之品清血分热。

小儿为纯阳之体，感邪易于化热，或多种病邪郁久化热，热伤血络为本病的初始病机，且热邪潜伏，遇感而发，导致本病迁延反复、缠绵难愈。笔者临床选用升降散加减治疗HSP热邪内伏者取得良好的临床疗效。升降散方药仅4味，其中僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，二药相配旨在升阳中之清阳；姜黄、大黄皆苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合旨在降阴中之浊阴。4药相伍，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火热之邪可得宣泄疏发。

3.2 祛除伏邪，使邪无所依

在辨证施治的基础上，治疗HSP重在清除伏邪，调理体质，使邪气无所依附，达到治未病的效果。内伤伏邪包括湿热、积食、瘀血、气郁等病理因素。

HSP患儿多有饮食不节、过食肥甘厚味、贪凉等不良饮食习惯，面红、口臭、大便干者多有胃肠积热或食积；大便黏腻不爽、舌苔黄厚腻者多为湿热内蕴。湿热困阻，影响三焦气机，水液代谢，日久则耗气伤阴，导致本病反复缠绵。具体治疗可采用三焦分治之法，在上焦者芳香化湿，在中焦者健脾祛湿，在下焦者淡渗利湿，笔者临床常选用三仁汤或温胆汤配伍保和丸，清热利湿、宣畅气机、消食化积。紫癜暗红或瘀斑伴舌质色暗者多伴瘀血。“瘀血内阻”为本病的核心病机，活血止血应贯穿始终。急性期多热入血分，可选用犀角地黄汤加减，后期阴虚血热可选用清营汤加减，紫癜缓解期多为气血两虚血瘀证，宜养血活血，可选用桃红四物汤加减［12］。

青紫合剂是首都医科大学附属北京儿童医院临床治疗小儿HSP热毒血瘀证的协定处方，由青黛、紫草、丹参、贯众、茵陈、白芷、寒水石、威灵仙组成。其中青黛、紫草、丹参为君药，紫草气味苦寒，而色紫入血，故清理血分之热；青黛清热解毒，凉血消斑，两药相配针对主症清热解毒、凉血止血；丹参活血化瘀，凉血消痈，茵陈清热利湿，贯众清热解毒，3药为臣药，分别针对内伏瘀血、湿热及毒邪。白芷、寒水石、威灵仙为佐使，祛风除湿、清热泻火。全方选药精当，既入血分、又走气分，清内伏之热、解内伏之毒、化内伏之瘀，兼祛风除湿。

4 病案举隅

患儿，男性，10岁，2019年8月主因“双下肢皮疹8 d伴腹痛3 d”入院，入院后查体：双下肢可见较密集鲜红色紫癜，大小不等，对称分布，稍高出皮肤，压之不褪色，腹软，剑突下及脐压痛，四肢关节无肿痛，舌质红，苔白腻稍黄，脉浮滑数。辅助检查：血常规正常；尿常规：未见异常；凝血功能：D-二聚体升高，余阴性；抗核抗体、抗DNA抗体均阴性；消化道B超提示十二指肠、左上腹空肠壁肿胀增厚，较厚处分别约：0.6 cm、0.4 cm。追问病史，发病前2周有上呼吸道感染，目前仍有咽部不适，食欲不振，大便干，既往嗜食生冷及肥甘厚味，体胖，平素口臭、大便稍干。根据患儿临床表现、体征、实验室检查符合HSP（皮肤腹型）诊断，辨证为风热外侵兼痰湿内蕴证。西医予禁食补液、静点维生素C、奥美拉唑等治疗。中药治以疏散风热、凉血解毒、化湿和胃，方以银翘散、清营汤合平胃散加减：金银花9 g，连翘9 g，牛蒡子9 g，荆芥穗9 g，僵蚕9 g，青黛3 g，紫草9 g，赤芍9 g，白芍9 g，牡丹皮9 g，玄参9 g，厚朴9 g，苍术9 g，陈皮9 g，藿香9 g。5剂，水煎服，每日1剂。2 d后患儿腹痛缓解，紫癜较前消退，予无糖米汤饮食，余治疗同前。5 d后，患儿无腹痛，紫癜明显消退，监测尿常规未见异常，予小米粥饮食。住院7 d出院，嘱出院后免动物蛋白饮食，避免剧烈运动，每周监测尿常规。2周后门诊复诊，患儿双下肢紫癜仍有反复，紫癜颜色偏暗，活动后明显，发力倦怠，无腹痛，但食欲欠佳，舌暗红，苔仍白腻，脉弦滑。考虑湿邪未除，血瘀阻络，予三仁汤合血府逐瘀汤加减，方药如下：杏仁9 g，生薏苡仁30 g，白蔻仁6 g，淡竹叶6 g，通草6 g，滑石9 g，法半夏6 g，厚朴9 g，青黛3 g，紫草9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，枳壳6 g，丹参9 g，14剂，水煎服，日1剂。仍忌动物蛋白饮食。1个月后门诊复诊，患儿紫癜未再反复，监测尿常规阴性，食欲改善，舌苔薄白，嘱免鱼虾清淡饮食，继续监测尿常规。6个月后电话随访感冒后紫癜偶有少量反复，无腹痛，尿常规阴性。

5 结语

HSP符合伏邪发病特点，以伏邪学说辨证论治，可以提高临床疗效。过敏性紫癜性肾炎是其常见并发症，直接影响HSP的远期预后，但目前尚无有效的预防方法。过敏性紫癜性肾炎的特点是“发则有证可辨，伏则无机可循”，针对无机可循的特点，积极寻找体内“遗邪”“先证而治”，伏邪理论提供了认识这类疾病的思路，并在治疗上突破“依证而治”的限制，及早治疗，改善预后。

（本文作者穆静为北京中医药大学以研究生同等学力申请博士在职人员）